骨科常见疼痛处理专家建议征求意见稿第3版Word下载.docx
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程度分级标准：
0：
无痛
1~3：
轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）
4~6：
中度疼痛
7~10：
重度疼痛（不能入睡或睡眠中惊醒）
数字分级法用0~10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
应该询问患者：
你的疼痛有多严重？
或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。
此方法目前在临床上较为通用。
（2）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）
0级：
无疼痛。
Ⅰ级（轻度）：
有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
Ⅱ级（中度）：
疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰。
Ⅲ级（重度）：
疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
（3）视觉模拟法（VAS划线法）
划一条长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一条交叉线。
评估者根据患者划X的位置估计患者的疼痛程度。
3．体检、实验室检查和影像学检查
在体检时要进行颅神经、植物神经和躯体神经检查。
应酌情进行实验室检查，如血常规、血象、电解质、血沉等。
影像学检查，如X线、CT、MRI和超声检查等常常也具有重要诊断价值。
4．伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的鉴别诊断
诊断神经病理性疼痛主要依靠病史和体格检查，患者常有一个伴随神经痛的神经损伤病史，常描述疼痛的感受为阵发性、烧灼样、刀割样、搏动性、电击性、伴有感觉迟钝等。
在损伤部位或疼痛周围，往往非疼痛性刺激（如轻触）即可引起疼痛。
神经病理性疼痛的另一特点是对阿片药物的治疗反应差。
疼痛出现以下特性时，一般应考虑神经病理性疼痛：
（1）
在没有组织损伤的区域出现疼痛；
（2）
疼痛伴随感觉缺失；
（3）
阵发性或自发性疼痛；
（4）
痛觉过敏和痛觉异常，表现为轻微疼痛刺激引起更强烈的疼痛；
（5）
异常感觉，如皮肤出现“蚁走感”；
（6）
疼痛累加现象，反复的刺激可使疼痛程度增加；
（7）
神经损伤后延迟出现的疼痛；
（8）
异于伤害性感受器刺激的感觉，如烧灼样、搏动性、刀割样；
（9）
对阿片类药物治疗效果较差；
（10）
有明确神经损伤的病史。
神经病理性疼痛的早期诊断和治疗非常重要，神经病理性疼痛一旦转化为慢性，治疗就非常困难。
临床试验表明抗惊厥药（如加巴喷丁、卡马西平和普瑞巴林）、某些抗抑郁药（如三环类抗抑郁药阿米替林、丙咪嗪以及度洛西汀）对此类疼痛有一定疗效，可与阿片类药物联合应用。
四、骨科常见疼痛的处理
1．疼痛处理目的及原则
（1）目的：
解除或缓解疼痛、改善功能、避免药物副作用、提高生活质量。
其中包括身体状态、精神状态的改善。
（2）原则：
①对患者进行教育和心理指导：
疼痛患者往往伴有焦虑、紧张情绪，以及对镇痛不良反应的担心，对患者进行教育和沟通，可以争取患者的配合，达到更为理想的疼痛治疗效果。
②加强随访和评估：
对急性疼痛而言，疼痛评估的方法宜简单，一些简单的问题如“疼痛影响睡眠吗？
”就能够初步达到了解镇痛效果的目的。
如需要量化疼痛的程度并记录在病历中，可以选择前述的量化方法。
③疼痛治疗宜尽早进行：
疼痛一旦变成慢性，其治疗将更加困难。
因此，早期介入疼痛的治疗十分必要。
对术后疼痛的治疗，国际上提出了超前镇痛（preemptiveanalgesia）的观点，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，防止中枢致敏，提高镇痛效果。
目前，循证医学已经证实应用部分药物进行超前镇痛的临床疗效
④提倡多模式联合镇痛：
将作用机制不同、副作用不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和副作用，还可能提高对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间。
目前常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或NSAIDs等药物的联合使用，以及阿片类药物和局麻药联合用于神经阻滞。
应注意避免同类药物重复使用。
⑤个体化镇痛：
不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用特定的配方。
个体化镇痛的最终目标是追求最佳的镇痛效果且尽可能减少不良反应和并发症。
⑥注意区分神经病理性疼痛（如前所述）。
2．常用镇痛药物简述
（1）对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用，如日剂量不超过4000mg副作用很低，过量可引起肝损害。
（2）非甾体抗炎药（NSAIDs）
非甾体抗炎药有明显的抗炎作用，可分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，口服NSAIDs的抗炎镇痛疗效在个体患者中不完全相同。
如果患者发生胃肠道不良反应的危险性比较高（见表1），应使用非选择性NSAIDs加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇（misoprostol）等胃肠道保护剂，或使用选择性COX-2抑制剂。
对于心血管疾病高危患者（表1），应分析和权衡疗效安全性因素诸因素后，慎用NSAIDs。
应注意避免两种或两种以上NSAIDs同时使用。
老年人宜选用肝肾安全性记录好的NSAIDs药物。
表1
NSAIDs危险因素
上消化道不良反应危险因素：
1．高龄（≥65岁）
2．长期应用
3．全身糖皮质激素
4．胃十二指肠溃疡病史
5．上消化道出血病史
6．使用抗凝药
7．酗酒史
心肾不良反应危险因素：
2．脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人）
3．心血管病史
4．同时使用ACEI及利尿剂
5.冠脉搭桥术前及术后禁用NSAIDs
（3）复方镇痛药
复方镇痛药为两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用，目前常用的复方配方多为对乙酰氨基酚的合剂，如氨酚曲马多。
对乙酰氨基酚与其它NSAIDs合并用药可能增加肝脏副作用，故使用合剂时对乙酰氨基酚日剂量不超过2000mg。
（4）阿片类镇痛药
阿片类镇痛药主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用。
主要包括吗啡、芬太尼、可待因、双氢可待因等。
曲马多对阿片受体有较弱的激动作用，但同时也抑制去甲肾上腺素和5-HT再摄取，属于一类特殊的中枢性镇痛药物。
研究表明，曲马多对急、慢性疼痛均有较好的治疗作用，而且无脏器副作用，滥用和成瘾发生率极低。
阿片类镇痛药最常见不良反应是：
恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。
（5）局部麻醉药
局麻药是一类以适当的浓度应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，常用药物为利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。
骨科常见局麻方法为局部浸润麻醉。
局麻药从给药部位吸收或直接进入血液循环量过大会引起中枢神经系统及心血管系统的不良反应。
（6）其他辅助用药
用于疼痛治疗的辅助药物种类很多，包括抗惊厥药、抗抑郁药等，辅助用药的种类选择、用药剂量、用药时间等尚缺乏统一的标准治疗方案。
3．骨关节和软组织疼痛处理方案
骨关节和软组织疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，两种疼痛治疗策略和治疗选择有相似之处，在急性中到重度疼痛常选用阿片类镇痛药，但慢性疼痛处理需注意阿片类药物成瘾性及药物滥用问题。
（1）非药物治疗：
包括冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法、分散注意力及放松疗法以及运动等。
（2）药物治疗：
以口服给药为主，尽量避免有创给药方式。
①局部外用药，如外用NSAIDs或其它膏剂、贴剂等。
②对乙酰氨基酚：
可口服或直肠给药，用于轻、中度疼痛。
③非甾体抗炎药（NSAIDs）：
可以应用NSAIDs。
目前临床上常用给药方式包括口服、静脉、外用、置肛等。
④阿片类镇痛药：
对以上药物治疗无效、禁忌或不耐受的疼痛患者，可以加用弱阿片类药物或联合应用对乙酰氨基酚。
如疼痛仍未缓解或重度疼痛，可以使用强阿片类镇痛药。
对于慢性疼痛，应及时监测患者疼痛程度以调整用药剂量，避免药物依赖。
…局部麻醉药：
常用于神经丛阻滞、周围神经阻滞和神经浸润。
治疗区域性疼痛有效。
可减少阿片类药物用量。
4．手术和创伤后疼痛处理方案
手术疼痛包括术前原发疾病引起的疼痛、手术操作引起的疼痛，或两者兼而有之；
创伤疼痛治疗策略与术后疼痛的相似，具体治疗方案参见以下围术期疼痛处理。
（1）积极治疗围手术期疼痛的益处
①减轻术后疼痛，提高患者的生活质量。
②提高患者对手术的整体评价。
③使患者更早地开展康复训练。
④降低术后并发症。
（2）骨科围手术期疼痛的特点
①术前准备：
部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，应考虑到药物如阿司匹林对出血的影响或换用其他药物或停止使用；
②术中麻醉：
包括神经阻滞、椎管内麻醉、全身麻醉等多种麻醉方式；
③术后治疗选择：
术后很快就可进食者，口服药物治疗（颈椎手术等除外）；
④术后疼痛：
术后疼痛强度高，炎症反应重；
不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关（见表2）；
镇痛要求高，止痛和功能恢复双重要求。
表2.常见骨科手术的术后疼痛分类
重度疼痛的手术
中重度疼痛的手术
骨肿瘤手术
关节置换术
长骨骨折固定术
截肢术等
轻中度疼痛的手术
关节韧带重建
脊柱融合术
椎板切除术等
关节清洗术
局部软组织手术
植入物（金属）取出等
（3）术前准备的步骤及原则：
有效的围手术期疼痛管理应贯穿术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担，在本建议中不再体现。
合理的术前评估及准备是实现充分的术后镇痛的前提。
（图1）
图1.围手术期疼痛管理
（4）围手术期疼痛的非药物治疗
骨科围术期疼痛的非药物治疗主要分为物理治疗和认知行为疗法两类，前者包括冷敷、制动、经皮电刺激（TENS，transcutaneouselectricalnervestimulation）等，后者主要包括分散注意力、放松疗法等。
表3总结了常用非药物治疗的主要特点。
表3.常用非药物治疗的主要特点
治疗
特
点
参考文献
冷敷
·
对膝痛及切口疼痛疗效肯定
Barberetal.,1998
Brandssonetal.,1996
Webbetal.,1998
Lessardetal.,1997
Hargreaves&
Lander,1989
冷敷可降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛
建议与其它治疗同时使用，如加压
Wall&
Melzack,1989
Bonica,2001
Moore&
Cardea,1977
Basuretal.,1976
制动
预防手术切口或创伤的进一步损伤
QuebecTaskForce,1981
时间应限制在两天以内，易导致深静脉血栓，肌肉废用性萎缩等并发症
Deyo,1983
运动
适当运动可促进血液循环，有效防止肌肉痉挛
运动应在一定强度内进行，过度运动可加重术后疼痛
术后运动可减少深静脉血栓的发生
McNallyetal.,1997
Sochart&
Hardinge,1999
适当运动对缓解膝痛及椎间盘摘除术后疼痛疗效确定
McCarthyetal.,1993
Danielsonetal.,2000
经皮电刺激
经皮电刺激可有效治疗术后疼痛，疗效在足部手术，膝关节置换手术中得到确认
Sabile&
Mallory,1978
Cornelletal.,1984
分散注意力及放松疗法
建议与镇痛药治疗合并使用
Bruehletal.,1993
Goodetal.,1999
（5）骨科围术期疼痛的药物治疗
①对乙酰氨基酚：
可口服或直肠给药，用于轻中度疼痛。
②非甾体抗炎药（NSAIDs）：
口服或直肠给药对轻中度疼痛有效，或与阿片类药物通过不同镇痛机制协同作用，增强镇痛效果，减少阿片用量，提早患者康复时间。
非选择性NSAIDs如阿司匹林有影响凝血功能的危险，建议术前12～15天停药，或换用不影响术中出血的选择性COX2抑制剂。
静脉用药治疗中、重度疼痛有效，可用于有阿片禁忌证的患者或作为联合镇痛方案达到减少阿片类用量和阿片类副作用的目的。
③阿片类药物：
对于重度疼痛可以使用阿片类药物或联合应用对乙酰氨基酚。
推荐的PCA（患者自控镇痛）给药途径是静脉或皮下，可以获得良好稳定镇痛效果，但需要特殊镇痛泵和人员培训。
静脉给药也是大型手术后的胃肠外给药选择，可分次滴定或持续滴注。
肌肉注射曾被视为标准的胃肠外给药途径，但注射会引起疼痛，而且药物的吸收并不可靠。
因此应尽可能避免此种给药方式。
硬膜外和蛛网膜下腔也是常用给药方式，需要严密监测。
④局麻药：
也可用于硬膜外镇痛、关节腔内浸润注射及外周神经阻滞。
是联合镇痛的重要构成方式。
附录：
常用镇痛药物
分
类
英
文
每日总剂量（mg）
每次剂量（mg）
次/日
对乙酰氨基酚
acetaminophen
<
4000
250～500
2～3
非甾体抗炎药
丙酸衍生物
布洛芬
ibuprofen
1200～2400
400～600
3～4
萘普生
naproxen
500～1000
2
洛索洛芬
loxoprofen
180
60
3
苯酰酸衍生物
双氯芬酸
diclofenac
75～150
25～50
吲哚酰酸类
舒林酸
sulindac
400
200
阿西美辛
acemetacin
90～180
30～60
吡喃羧酸类
依托度酸
etodolac
400～1000
1
非酸性类
萘丁美酮
nabumetone
1000～2000
1000
1～2
昔康类
美洛昔康
meloxicam
7.5～15
磺酰苯胺类
尼美舒利
nimesulide
100～200
昔布类
塞来昔布
celecoxib
弱阿片类镇痛药
可待因
codeinephosphate
250
曲马多
tramadol
150～400
50～100
复方镇痛药
氨酚曲马多
paracetamol
&
tramadolhydrochloride
3～6片
1～2片
氨酚可待因
氨酚羟考酮
Oxycodone
&
acetaminophen
4片
1片
4
强阿片类镇痛药
吗
啡
morphine
无封顶剂量
芬太尼透皮贴剂
fentanyltransdermalsystem
2.5mg
3日更换一次
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