急诊科常见疾病护理常规Word格式.docx

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（1）呼叫紧急无时间界限，护士必须随时处于应急待命状态，接到指令后，迅速准备相应急救物品，白天出车时间限定3min、夜间为3min，救护车在接到指令后10～15min内必须到达20km内现场。

（2）护士要有能力护理急救各种病人，病人病种可包括内、外、妇、儿、五官等多个专科，因而要有较为全面的护理知识与病情观察能力。

（3）进行急救工作要求果断迅速，分秒必争，必须有熟练的各种护理操作技能、救护现场工作环境大多复杂，对创伤治疗护理可能导致感染，因此，必须加强无菌操作概念，严格执行无菌操作技术。

（4）抢救中，所有用药及治疗均依据医生口头医嘱，护士须保存用药后空瓶，以备查询。

如情况许可，应做好抢救记录。

另外，护士有责任维持良好的救治环境，随时解决病人需要。

三、护理单位设置

1.出诊箱

（1）物品：

备齐各种常用物品，如输液器、各种注射器、消毒物品等，各种导管、穿刺针、血压计、听诊器、电筒等物品。

（2）药品：

各种抢救药品。

2.救护车

（1）医疗设备：

氧气瓶、外伤急救包、防毒面具、夹板、颈托、伤情识别卡、无菌纱布、注射器、绷带、胶布。

（2）防护用品：

安全帽、粗布手套、雨衣、雨鞋。

（3）各种常用急救药品。

（4）辅助工具：

尼龙绳、手电筒、灭火器、大剪刀。

四、院前急救范围与急救原则

1.院前急症范围

院前急症，病种范围广泛而复杂，涉及专科包括内、外、妇、儿、五官科，疾病各类囊括人体多个脏器系统，如中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、内分泌和代谢系统、生殖系统、泌尿系统及骨与关节系统急症等。

院前急症病种及数量随季节改变而呈现出一定规律。

2.院前呼叫与急救原则

（1）在短时间内有生命危险的危重或抢救病人，如急性心肌硬塞、急性呼吸道梗阻、中毒、严重创伤、出血等。

（2）在短时间无生命危险的一般急症病人。

如骨折、急腹症、高热等占60％左右。

五、院前急救护理程序

主要护理工作包括：

护理体检、急救护理措施实施、转运和进行途中监护。

（一）护理体捡

护理体检包括望、触、扣、听等基本物理检查，主要包括“三清”，即听清、问清、看清。

1.生命体征：

包括检查瞳孔、血压、脉搏、呼吸、皮肤温度。

2.头部体征检查包括口、鼻、眼、耳、面部、头颅骨。

（二）急救护理措施

1.病人放置体位根据病情放置适当体位。

2.建立有效的静脉通路。

3.松解或去除病人衣服。

六、转运与途中监护

对病人进行了现场初步急救护理后，即应快速将病人转至医院。

让病人能尽早地接受专科医生的治疗，对减少伤残率至关重要。

决定病人转运的基本条件，是在搬动及运送途中，确保病人不会因此而危及生命和使病情急剧恶化。

（一）转运技术

L.搬动病人脱离危险区

（1）拖运法；

使病人平躺、两臂弯曲、搭放在胸前。

搬运者蹲在病人头前方，双手插至病人肩下至腋窝，抓紧腋下衣服，使病人的头依附在救护人员的前臂上，向后用力，在地面上平移，直至拖行出危险区。

（2）挽护法；

适合于神志清楚，行动困难，不能自行走出危险区的病人。

救护人员站在病人受伤的一侧，拉起其手臂，使手搭在救护者的颈部，另支手环绕住病人的腰部，并抓牢病人的衣服，使病人依靠住救护者的身体，协助行走。

2.用担架将病人送到医院或送上救护车。

（二）途中监护

1.心电监护

2.给氧或机械通气

3.建立有效静脉通路

4.院前无菌操作技术

六、急诊护理工作程序

1.接诊：

当急诊病人到达急诊室，护士应立即查看病情，安排病人坐在候诊椅上或躺在平车上。

如在分诊室听到救护车报警声、意识到有突发的情况时，护士应主动推平车至急诊室门口迎候，迅速检查病人的生命体征，并判断疾病的严重程度和病种，迅速决定应由哪种医生参加抢救，并通知有关专科医生和抢救室护士。

对前来就诊的病人要根据病情缓急和来诊先后决定进一步处理次序。

对不是严重危及生命的一般急诊，护士应向病人及家属解释清楚．请耐心候诊，在候诊的过程中，护士要心中有数，密切观察。

2.护理体检：

急诊分诊护士接诊后，为了准确的分科，应做必要的体检。

首先观察病人的意识，做到一看、二问、三查、四分诊。

一看精神状态、瞳孔变化、对光反应、敏感度。

二问病史、症状。

三查体，检查生命体征，三大常规。

四分诊，认真分清病种，分清轻重缓急。

为了鉴别分诊，特别对以下几种症状要更为注意：

（1）发热：

判断是否发热，通过测量体温，询问发热的性质与持续时间，了解局部疼痛和传染病接触史。

（2）昏迷：

昏迷病人要详细询问现病史、既往史。

询问是否有中毒的可能性；

询问有无糖尿病史，注意病人呼吸气味、颜色。

根据护理体检来辨别昏迷的原因。

（3）急腹症：

询问腹部疼痛的性质，持续的时间和部位，有无伴随状态。

女病人要询问月经史，年纪大的病人应排除心肺问题。

（4）严重外伤：

要询问外伤史，了解致伤的原因，注意受伤的姿式、位置或受暴力的方向。

检查外伤部位出血的情况，如出血不止，要紧急做压迫止血，包扎止血等治疗。

3.分诊：

经过必要的护理体检，初步判断病人的疾病病种，然后转至相应的专科。

如发现传染病病人，分诊到隔离室就诊，并做好消毒隔离处理。

4.护理观察的方法；

护理观察是护士工作中重要的组成部分。

现代护理观察学认为观察、思考、处理是不可分割的一个整体。

急诊护理观察的方法主要是看、问、闻三方面进行的对病人病情的性质，危重程度的了解、分析、判断和确认。

（1）看：

用眼睛直接观察，直接观察需要细致和全面。

（2）问：

了解既往病史和现病史，通过询问病人、家属、朋友或其他知情人，了解发病经过及当前的病情。

（3）、闻：

通过鼻子的嗅觉，闻病人呼出的气味，从异常的气味中得到重要的线索。

5.急诊医疗护理处理原则

（1）对危重病人需抢救者，应立即通知有关专科医生进行紧急处理。

然后再去办理就诊手续。

在医生来到之前，护士可酌情予以急救处理，给吸氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰、止血等。

（2）对病情复杂，难以确定科别的，由最初就诊之科按首诊负责制处理。

（3）对一般急诊，可在通知专科医生的同时办理就诊手续。

（4）危重病人须有护士陪伴，随时观察病情变化，如测量血压、脉搏、呼吸、体温等。

（5）需做x线、B超等检查者，应有专人陪送。

（6）按病情需要送血、尿、便常规检查和生化检查。

（7）经抢救病情平稳允许移动时，要迅速转入病房。

（8）凡是抢救的病人，都应有详细的病历和抢救记录，抢救记录填写，要认真细致、填写清楚。

（9）病情需要时，可邀请专科会诊。

（10）复合伤病人涉及两个专科以上的，应由病人病情最严重的处理科室先负责治疗，其它科室密切配合。

（11）急诊因交通事故、吸毒、自杀涉及法律问题者，应立即通知有关单位。

（12）严格执行交接班及查对制度，避免将未处理的工作交由他人处理，特殊情况需离开时，必须交接清楚。

（13）转入病房时，要有医护人员陪送，并将病人病情及处理经过向病房人员进行交班。

第二章急诊病人护理常规

一、急诊病人一般护理常规

1.负责预诊、分诊的护士必须耐心，细致、认真负责，并掌握鉴别各种疾病的能力，做到主动迎接病人。

2.护理体检。

一看面色，精神状态，瞳孔的变化；

二问病史、症状；

三查体，生命体征、三大常规；

四分诊，认真分清病种，分清轻重急缓。

3.轻病人由分诊护士送到诊断室；

需要抢救的危重病人。

护士应主动推平车将病员护送到抢救室，立即通知有关专科医师和抢救室护士，进行紧急处理。

4.预诊发现的传染病人，分诊到隔离室就诊，并做好消毒隔离处理。

5.分诊台的各种物品、各专科医师到达的情况及正在预诊病员的情况认真交接班。

二、抢救病人护理常规

1.按急诊病人一般护理常规。

2.抢救室护士必须坚守岗位，严肃、认真、敏捷地抢救病人。

3.抢救室的急救药品，急救器材必须认真交接班，保证齐备、适用，不误抢救。

4.病人入室后视病情，观察意识、瞳孔、血压、脉搏、体温等详细记录。

5.危重病员均不得搬动，就地抢救。

在专科医师尚未到之前，其他科医师及护士可酌情先行给予紧急处理，如止血、给氧、吸痰、人工呼吸、输液、配血、心电监护及注射必要的抢救药品等各种抢救措施。

6.凡危重抢救病人必须填写抢救记录。

7.危重病人经抢救，生命体征平稳后，应用平车由医护人员护送人病室，并做好口头及书面交班。

三、留观察病人护理常规

1.按急诊病人一般护理常规

2.病情需要观察，但尚未明确诊断或住院部无病床者；

门诊各种手术、特殊检查或治疗后有较剧烈疼痛、出血或药物过敏反应病人，经医师决定可留观察。

3.留观察病人一般不超过三日。

凡精神病人，有传染性病人及有自杀行为的病人均不宜留观察。

4.对留观察的病人须密切观察病情，并将病情变化立即报告医生，处理情况作好详细记录。

5.留观察病人作好床旁、口头、书面的详细交班。

观察室的各种物品必须认真交接。

6.协助留观察病人办理出入观察室手续，需住院者协助办理人院手续，必要时护送病人入院，并详细记录观察记录，做好各种登记。

一、心肺脑复苏（CPCR）病人护理常规

病人在心跳、呼吸停止4分钟内，大脑皮质的细胞还没发生不可逆改变的情况下，病人还有抢救活的希望应立即行心肺复苏以维持循环和呼吸。

包括经前胸壁作体外心脏挤压、口对口、口对鼻或口对呼吸道作人工呼吸。

心肺复苏预后的关键在于脑复苏，因此在心肺复苏的同时充分重视脑复苏、防止脑缺血、缺氧性损害的发展，使病人不但恢复生命，并且恢复劳动力。

按国际急救标准方案，，分为三期九步法：

1.三期九步法：

以英文字母A—I代表复苏的9个步骤。

（1）I期：

基础生命支持（BLS），现场抢救

A：

呼吸道通畅，是人工呼吸成败的关键

B：

人工呼吸，现场人工呼吸器。

C：

人工循环。

即进行心脏按压。

（2）Ⅱ期：

高级心脏急救进一步生命支持（ACLS），目的是心脏支持。

D：

药物静脉滴入，提高心肌应激性，加强心肌收缩力，增加冠脉灌注。

E：

心电监护

F：

立即心脏除颤。

（3）Ⅲ期：

长时期生命支持，主要是脑复苏（PLS）。

G：

分析综合有无继续抢救的必要，根据病情制定医疗护理计划。

H：

脑复苏恢复病人精神活动，尽早采用低温治疗。

I：

重症监护，在复苏的全过程中必须严密观察病人呼吸道的通畅情况，以保证有效的呼吸。

2.呼吸心跳停止的原因。

（1）意外事故，如交通事故等；

（2）中枢神经病变，如脑血管意外；

（3）心脏疾患如心肌梗塞；

（4）各种原因导致的休克；

（5）酸碱中毒；

（6）药物毒物

（7）手术与麻醉的原因和中毒。

3.心跳骤停的诊断要点：

（1）看脸色、呼吸；

（2）摸大A搏动是否消失，摸颈A、桡A，有无心律失常，脚背温度及末稍循环的反应，血压情况。

（3）听心音是否消失。

4.急救措施

（1）呼吸及心跳停止的急救

①打开气道，保持呼吸道通畅；

②人工呼吸,气管插管或人工呼吸器；

③心脏复苏、胸外心脏按摩。

④药物复苏：

肾上腺素、阿托品、利多卡因，碳酸氢钠，异丙肾上腺素等。

⑤电击除颤。

⑥脑复苏，置冰袋保持低温，预防和防止脑水肿发生，可用甘露醇，七叶皂甙钠交替使用，脱水。

5.给药途径：

最好选择肘静脉，因手背静脉和下肢静脉给药，效果差，不能尽快达到目的。

二、昏迷病人急救护理常规

由于维持正常意识状态的脑子网状结构、丘脑和大脑皮质的功能活动受到高度抑制引起的意识完全丧失称为昏迷。

常因中枢神经系统、感染性疾病、全身感染性疾病并发中毒性脑病，解感染性中枢神经系统和内分泌及代谢障碍性疾病引起。

昏迷可分为浅昏迷和深昏迷。

临床主要表现为意识丧失、对光声等刺激无反应、角膜反射、吞咽反射、瞳孔对光反射均消失，肢体自主运动消失，甚至出现呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。

1.观察生命体征，瞳孔，神志变化，作心电监护。

2.建立静脉通道。

3.吸氧。

4.抽血作生化检查。

协助医生查找昏迷原因。

5.作好皮肤护理，行保留导尿。

6.保持呼吸道通畅。

7.做好特护记录。

8.按急诊病人一般护理常规。

9.按抢救病人护理常规。

三、休克病人急救护理常规

休克是机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢的机能障碍，有效血容量锐减，组织器官的血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢循环障碍为特点的病理综合征，可分为创伤性休克、低血容量性休克、感染性休克和神经源性休克、心原性休克和过敏性休克等。

早期可表现为烦燥不安、面色苍白、四肢湿冷、出汗多、心率快、脉细速、血压下降不明显；

中晚期病人出现血压下降或测不到，脉细弱摸不清，脉压明显缩小，精神萎糜，面色青灰，表情淡漠逐渐神志模糊甚至昏迷、尿量明显减少∠20ml//小时或无尿，晚期可伴DIC，表现全身出血倾向。

1.立即安置病人到抢救室。

2.取休克卧位。

3.给氧。

4.保暖。

5.急诊心电图检查及床旁心电监护。

6.化验检查、配血、备血。

7.开放静脉，按医嘱给药。

8.严密观察病情，详细记录生命体征。

9.病情稳定后，安全护送监护室内。

10.按急诊病人一般护理常规。

11.按抢救病人护理常规。

四、呼吸衰竭病人急救护理常规

呼吸衰竭是指各种原因使呼吸功能严重受损，造成缺氧或伴二氧化碳潴留，出现一系列生理和代谢紊乱的临床综合征。

动脉氧分压PaO2小于60mmHg，二氧化碳分压（PaO2）大于50mmHg是诊断呼吸衰竭的客观指标其临床表现为呼吸困难、紫绀、精神神经症状和心血管系统症状。

1.保持呼吸道通畅。

2.合理给氧。

3.必要时气管插管或气管切开，按呼吸机。

4.建立静脉通道，遵医嘱给予呼吸中枢兴奋药，抗生素等。

5.密切观察病情变化如：

神志、瞳孔、生命体征。

6.协助医生作好支持治疗，预防负氮平衡。

7.按急诊病人一般护理常规。

8.按抢救病人护理常规。

五、急性中毒病人急救护理常规

化学物质进入人体，在效应部位积累到一定量，产生损害的全身性疾病叫中毒，根据接触毒物的量和时间不同，将中毒分为急性和慢性中毒两类，急性中毒是在短时间内接触大量毒物，发病急骤、症状严重、变化迅速，如不积极救治，可危及生命。

其临床表现为皮肤及口腔粘膜灼伤、瞳孔扩大或缩小、昏迷、抽搐等，呼出气味，呼吸加快或减慢，肺水肿，心律失常，心脏骤停及急性肾功能衰竭等。

1.迅速安置病人到抢救室。

2.畅通呼吸道。

3.立即洗胃，强酸强碱中毒禁止洗胃。

4.开放静脉，准确使用各种解毒剂。

5.保暖、吸氧，对症处理。

6.导泻。

7.局部清洗。

8.密切观察生命体征、意识及瞳孔变化。

9.对企图自杀的病人给予安全防范，同时做好心理护理，有专人守护。

六、发热病人护理常规

发热是人类和恒温动物受致热原作用后所发生的以体温调节机能改变和体温升高为主要。

表现的全身性病理过程。

在致热原作用下，体温调节中枢的体温调定点上移，把体温调节到超出正常的水平，如超过43℃，则可致生命危险。

根据致热原的来源不同，可分为传染性和非传染性发热两类。

1.凡是发热病员，首先测体温，查血并将结果登记在病历单上，送到诊断室。

发热病人观察做到每天测体温四次（特别情况可每天4小时测体温一次）直至体温降至正常三日后，方可改为每天测体温二次。

2.病员体温升至39℃时，若作头部冷敷，或体温不降或继续上升者，可用冰袋，温水浴或酒精擦浴，冷盐水灌肠等，经上述措施仍不降者，可通知医生采用药物降温，凡用药物或物理降温处理半小时后，均应复测体温一次，并在体温纸上用红虚线表示。

3.发热病员应绝对卧床休息，鼓励多喝水每天饮水量应在3000毫升左右，给高热量流质或半流质饮食，热量保证在3000卡左右。

酌情记好出入量，有脱水及电解质紊乱，应补液纠正。

4.体温骤降时注意保暖并及时观察血压、脉搏、若有异常及时报告医生。

5.高热出汗多，应加强皮肤护理，若勤换衣服、避免受凉。

.6.保持口腔清洁卫生，可用温水或1/5000洗必泰漱口，一日3—4次。

7.配合医生留好大小便，血液标本。

8.疑有某种传染病时，先按疑诊进行一般隔离，确诊后按医嘱执行。

9.有昏迷者按昏迷常规护理。

七、脑溢血病人急救护理常规

脑溢血是由于高血压和动脉硬化所致，多见于50—60岁的病人，死亡率高。

临床表现为突然意识丧失，血压升高，呼吸急促，脉搏缓慢，偏瘫，大小便失禁，偶有癫痫发作。

如出血破入脑脑则立即出现深度昏迷、中枢性高热、去脑强直，双瞳极度缩小。

治疗急救以止血、脱水、冬眠低温治疗和手术消除血肿，术后控制血压，以免再次出血。

1.绝对卧床休息，避免搬动，保持情绪稳定。

2.建立静脉通道，快速给予脱水剂，遵医嘱给予止血药，镇静药等。

4.保持呼吸道通畅。

5.监测血压，密切观察瞳孔，神志及肢体活动情况。

6.保持二便通畅，必要时保留尿管。

7.作好特护记录。

八、颅脑损伤病人急救护理常规

颅脑损伤是一种常见的损伤，包括头皮损伤，颅骨损伤、脑损伤，根据损伤部位的不同出现相应的症状。

重症脑挫裂伤常有意识障碍，高热、癫痫以及严重的脑水肿，处理原则包括保持呼吸道通畅，对抗高热和脑水肿，减低颅内压，防治癫痫，全身支持疗法，预防合并症。

1.保持呼吸通畅。

2.建立静脉通道，遵医嘱给予脱水剂，激素等药物。

4.密切观察生命体征、神志、瞳孔变化及肢体活动情况。

5.保持头部、面部清洁无血迹，有脑脊液外漏者，禁填塞、冲洗，并偏向患侧。

6.躁动不安者，注意安全，避免坠床，作好基础护理，行保留导尿。

九、急腹症病人护理常规

急腹症的常见症状是腹痛，可因内科疾病或外科疾病引起，二者处理截然不同，所以鉴别诊断很重要。

可因器质性疾病和功能性疾病引起。

器质性疾病常见于阑尾炎、溃疡病、肠梗阻、寄生虫等；

功能性疾病可见于肠管蠕动异常或肠管壁痉挛引起腹痛。

1.绝对卧床、禁食，不轻易用止痛剂。

2.建立静脉通道，补充血容量，遵医嘱运用抗生素抗感染。

3.严密观察腹痛部位、性质、协助医生询问病史，作诊断性腹穿。

4.急诊合血，查血常规、血红蛋白、出凝血时间检查。

5.监测血压、脉搏、呼吸作好护理记录。

6.到他科作诊断检查或急诊入院时，应陪送。

8.按留观察病人护理常规。

十、大出血病人急救护理常规

当人体快速失血量超过全身总血量20％（800ml）出现组织灌注不良、血流动力学紊乱，即可发生休克，常因外伤出血，胃溃疡出血，门脉高压症合并食道胃底曲张静脉破裂出血，妇产科疾病所致的大出血等。

治疗以补充血容量、止血和必要的药物。

2.建立静脉双通道，立即快速输液，补充血容量。

3.保暖、吸氧、取休克卧位。

4.根据出血原因，采取各种止血措施。

5.密切观察脉搏、血压、尿量变化。

6.病情平稳后，护送病人到病房，需要手术止血者，护送病人到手术室。

十一、多器官创伤病人急救护理常规

两种以上主要部位、体腔或脏器的损伤称为复合性损伤，又称多器官创伤，机体反应强烈时多合并休克或代谢紊乱，伤情变化，各部位损伤的程度不一，症状有时互相掩盖，应进行较系统的全面检查，以免漏诊。

1.迅速了解病人的呼吸情况。

2.呼吸功能不全者，采取保持呼吸道通畅措施。

3.外出血时，压迫止血或止血带止血。

4.立即快速输液。

5.内出血休克应手术治疗。

6.保留尿管，测尿量并观察有无肉眼血尿。

7.必要时胃肠减压。

8.若有骨折，先行局部固定。

9.全身检查，确定损伤部位和程度，必要时x光检查。

10.请专科医生会诊，尽量减少搬运病人、次数。

11.备好急救药品，物品。

12.密切观察病情。

13.按急诊病人一般护理常规。

14.按抢救病人护理常规。

十二、溺水病人急救护理常规

溺水时大量水份或泥沙、杂物经口、鼻进入肺，可造成呼吸道阻塞而窒息死亡。

水份司在肺内迅速被吸入血循环，使血液稀释、血容量增多，出现低血钠、低血氯、低血钙及溶血，溶血的结果使细胞内钾大量进入血浆，引起高血钾导致心室纤颤，心跳骤停而死亡。

不少溺水者由于心跳骤停，肾脏缺血溶血，电解质紊乱等使肾小管坏死、急性肾功能衰竭等。

溺水分为窒息型；

即水进入肺内，将空气排挤出去，又称溺毙；

昏迷型：

即落水后即昏迷、心跳、呼吸突然停止，声门及气管呈痉挛性闭锁，只少量水进入肺内。

1.保持呼吸道通畅，排出呼吸道分泌物。

2.呼吸心跳停止者，应立即配合复苏抢救。

3.病人如有呼吸心跳．应迅速使病人俯卧，头低位，腹部或腰部垫高以排出肺、胃积水。

4.建立静脉通道，纠正水，电解质紊乱。

5.预防脑水肿。

6.给予抗生素。

7.自主呼吸恢复者，可活动四肢并进行向心性四肢按摩，以促进血液循环。

十三、电击伤病人急救护理常规

一定强度的电流通过人体时可以造成机体损伤及功能障碍。

可以发生在人体直接接触带电导体时，也可发生在人体处于高压电场中，电流击穿空气或其它介质而通过人体造浅对人体的伤害，出现呼吸麻痹或心跳停止博动、局部烧伤程度以电压高低不同而程度不同，急救时首

先关闭电源，使病人脱离电源后立即进行急救。

1.呼吸停止者，立即进行气管插管。

2.心跳停搏者，立即进行心脏复苏术。

3.建立静脉通道纠正酸中毒及脱水等征象。

4.局部创面处理。

5.预防感染，给予抗生素。

6.常规注射TAT。