SSC拯救脓毒症指南-.pptx

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ICM、CCM2017年1月联合在线发表美国重症医学会（SCCM）&欧洲重症监护医学会（ESICM）&拯救脓毒症运动指南委员会监督组背景全球每年数百万人罹患脓毒症，造成1/4甚至更多的脓毒症病人死亡早期识别与恰当处理可改善脓毒症预后为住院的脓毒症及脓毒性休克患者提供诊治指南由于患者临床特点的独特性，该指南的推荐内容不能取代临床医生的决策新概念Sepsis3.0指因感染引起宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍脓毒性休克，是脓毒症的一种，伴有循环及细胞/代谢功能异常，其死亡风险较高A.早期复苏1.脓毒症及脓毒性休克是临床急症，我们推荐治疗与复苏应立即开始2.我们推荐，对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需在前3h内输注至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克类型5.我们建议尽可能使用动态的指标（而不是静态的）预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）6.对于脓毒性休克需要使用血管加压药治疗的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）7.乳酸水平升高是组织低灌注的标志，我们建议通过其指导复苏，以使乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）新版SSC指南去除了EGDT的推荐，因为近期的几项RCT研究未发现其存活率优势。

但SSC强调，由于EGDT并不造成危害，因而继续使用可能是安全的，并且可以考虑使用早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克来说至关重要。

关于初始复苏液体量的问题，SSC指出PROCESS和ARISE试验采用的是30ml/L，而PROMISE试验用的是约2L。

大多数患者远远不止这个量，所以提出需要根据患者血流动力学测量结果确定是否需要继续补液。

B.脓毒症筛查及质量提高我们推荐医院及医院系统应制定脓毒症质量改进计划，包括对急危重症及高危患者进行脓毒症筛查C.诊断1.对于可疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐只要不明显延迟抗菌药治疗，应常规先进行合理的微生物培养（包括血培养）对于留置有超过48h的静脉导管的可疑脓毒症患者，如果感染部位不明确，或者怀疑有导管感染，那么至少需要从导管里面抽一组血（同时抽外周血）D.抗生素治疗1.在识别脓毒症或者脓毒性休克后，我们推荐应在1h内尽快启动静脉抗生素治疗（强推荐，中等证据质量）2.表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌及潜在的真菌或者病毒）（强推荐，中等证据质量）3.一旦确认致病微生物，同时药敏结果已经明确，和/或临床病情已充分改善，需要缩小经验性抗生素的抗菌谱4.对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎，烧伤），我们不推荐持续进行预防性全身抗生素的治疗5.我们推荐，对于脓毒症或者脓毒性休克患者，抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药代动力学原则及药物特性6.对于脓毒性休克的早期处理，我们建议经验性联合使用至少两种不同类型的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）7.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症及脓毒症而没有休克的患者，不建议常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）8.对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）9.对于脓毒性休克，如果初始启动了联合治疗而在之后的几天临床症状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗。

这一条适合于目标性（培养阳性的感染）及经验性（培养阴性的感染）联合治疗10.大多数严重感染相关的脓毒症及脓毒性休克患者，使用7-10天的抗生素治疗是足够的（弱推荐，低证据质量）11.对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：

临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）12.对于一些患者使用短时程治疗是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染相关的脓毒症及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后，临床症状得到快速缓解的患者（弱推荐，低证据质量）13.对于脓毒症及脓毒性休克患者，我们建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS）14.我们建议检测降钙素原（PCT）的水平，可用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量）15.对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，我们建议PCT水平可以作为支持暂停经验性抗生素使用的证据（弱推荐，低证据质量）原理延迟上抗生素=增加死亡率髓内通路可快速给予首剂抗生素，成人也可以用-内酰胺类如泰能、头孢吡肟、头孢曲松、厄他培南可以肌内注射一些其他的-内酰胺类在紧急情况下如血管通路和髓内通路都来不及，可以尝试使用肌内注射这些药物在危重症时肌内吸收和分布尚未被研究，只有当血管通路没有及时建立的情况下才可以考虑使用由于经验性抗感染治疗需要考虑的因素特别多，SSC不能提出一个特别的药物推荐，但也给出了一般建议：

由于大多数脓毒症或脓毒性休克患者或多或少存在免疫抑制，初始的抗生素必须足够广谱。

通常情况下使用广谱碳青霉烯（美罗培南、泰能、多利培南）或青霉素/-内酰胺酶抑制剂的联合药物（哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸）。

同时还要考虑念珠菌属感染的可能性，包括免疫抑制状态（中性粒细胞减少、化疗、抑制、糖尿病、慢性肝/肾衰）、长时间留置血管内导管（血滤管、CVC），全肠外营养、坏死性胰腺炎、近期大手术（尤其是腹部）、长时间广谱抗生素的使用、长时间住院/ICU住院、近期真菌感染、多部位定植等。

大多数危重患者推荐经验性使用棘白菌素类，尤其是脓毒性休克、或近期使用其他抗真菌药物治疗过、或早期培养结果可以为光滑念珠菌/克柔假丝酵母感染的患者三唑类可用于血流动力学稳定、疾病严重性更低、既往没有使用过三唑类或对唑类药物耐药菌属定植不知情的患者。

E.感染源的控制1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。

同时任何用于感染源控制的干预措施，需要与药物及其他合理措施一起尽早实施（BPS）。

2.我们推荐，当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（BPS）。

任何需要对脓毒症和脓毒性休克的源头控制的干预措施理想的是诊断后尽快实施。

对大多数病例目标是诊断明确后不超过6-12h是足够的。

应当追求最小侵入性措施来有效的控制感染源。

其他介入方法不充分或不能及时提供时，应考虑开放手术干预F.液体治疗1.我们推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续进行液体输注2.对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血管内容量扩张中，我们推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）4.我们建议，在早期复苏阶段及随后的血管内容量扩张阶段，当需要大量的晶体液时，可以额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量扩张（强推荐，高证据质量）。

6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，我们建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）原理患者稳定时输液应谨慎。

有证据表明ICU中持续的液体正平衡是有害的。

我们不推荐超过最初复苏的、对液体反应性不加评估的液体给予使用哪一种晶体溶液因为在脓毒症中等渗盐水和平衡盐溶液之间没有进行直接比较。

但是应该避免高氯血症，建议使用液体时密切观察血清氯化物水平。

使用HES的不良后果（增加死亡风险和RRT的需要）具有中等到高质量的可用证据，强烈建议对脓毒症或脓毒性休克患者的复苏不使用HESG.血管活性药物使用1.我们推荐去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）。

2.我们建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标平均动脉压，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的使用剂量。

3.只有在高选择性患者群体中，我们建议可以使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常低风险/绝对和相对心动过缓的患者）（弱推荐，低证据质量）。

4.我们不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。

5.在经过充分的液体负荷及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，我们建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。

6.如果资源容许，我们建议所有需要血管活性药物治疗的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压监测（弱推荐，极低证据质量）与多巴胺相比，去甲肾上腺素有更低的死亡率和心律失常的风险不建议使用血管加压素作为升高平均动脉压的一线血管加压药，并提倡使用剂量高于0.03U/min应谨慎H.糖皮质激素1.如果充分的液体复苏及血管活性药物治疗之后，无法达到血流动力学稳定，我们建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）l没有固定的持续时间、逐渐减量和突然停药的临床指导方案之间的比较研究。

我们建议在升压药不在需要时逐渐减量。

I.血制品1.只有当血红蛋白降至7g/dL时，进行红细胞（RBC）的输注。

但要除外以下情况，例如心肌缺血，严重低氧血症，或者急性出血等（强推荐，高证据质量）。

2.对于脓毒症相关的贫血，我们不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。

3.对于没有出血或者侵入性操作时，我们不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）。

4.对于血小板计数10000/mm3（10109/L）同时无明显出血征象，或者20000/mm3（20109/L）同时患者存在出血高风险，我们建议预防性进行血小板输注。

对于活动性出血，外科手术，或者侵入性操作，血小板计数需要达到50000/mm350109/L（弱推荐，极低证据质量）。

理由TRISS试验和ProCESS试验研究结果表明7-7.5g/dL与9-10g/dL相比二者对于脓毒性休克患者的90天死亡率相当EPO没有发现对死亡率构成影响，但可能会增加血栓事件的风险新鲜冰冻血浆和血小板输注目前没有RCT研究。

J.免疫球蛋白在脓毒症或者脓毒性休克患者中，我们不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）上述推荐自上一指南发布以来没有新的RCT研究。

目前的证据（包括RCT及Meta分析）不支持免疫球蛋白在脓毒症患者中的使用。

SSC鼓励在脓毒症病人开展多中心的多克隆免疫球蛋白临床试验。

K.血液净化对于血液净化技术，我们无相关推荐。

当前的临床试验总体来说规模小、非盲法、偏倚风险较高、患者选择不明确、所使用更多血液净化技术千差万别，因而需要进一步研究。

L.抗凝治疗1.对于脓毒症及脓毒性休克患者，我们不建议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证据质量）。

2.关于脓毒症或者脓毒性休克患者，使用血栓调节蛋白或者肝素，我们无相关推荐。

M.机械通气1.对于脓毒症诱导的成人ARDS，我们推荐使用的潮气量为6ml/kg（理想体重），而不是12ml/kg（强推荐，高证据质量）。

2.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们推荐平台压的上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。

3.在成人脓毒症诱导的中重度ARDS患者中，我们建议使用高PEEP（弱推荐，中等证据质量）。

4.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。

5.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，如果PaO2/FiO2150，我们推荐使用俯卧位（强推荐，中等证据质量）。

6.在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，我们不推荐使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。

7.对于脓毒症相关ARDS，关于无创通气我们无相关推荐。

8.在成人脓毒症诱导的ARDS患者种，如果PaO2/FiO2150，我们建议使用神经肌肉阻滞剂的时间要小于等于48h（弱推荐，中等证据