PICC置管操作步骤问题对策.ppt

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余一院余一院PICC穿刺与问题处理穿刺与问题处理概概念念PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheters）经外周插管的中心静脉导管。

经外周插管的中心静脉导管。

是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术。

的深静脉置管技术。

PICC导管的发展导管的发展史上第一个使用史上第一个使用PICC导管的人：

导管的人：

德国的Forssman医生，1929年Forssman医生对其前臂臂窝处进行麻醉后，通过穿刺针将一条4F的导管放置其靠近心脏附近的上腔静脉，导管最终通过X光片准确定位。

PICC导管的发展导管的发展1962年历史上第一支硅胶导管被Steward和Sanislow研制成功。

1978年DrLeroyGroshong一个肿瘤外科医生发明了三向瓣膜式导管，并命名为Groshong导管。

1982年GescoInternational（现在的美国巴德公司）上市了第一支2F的硅胶材质的PICC。

80年代末期PICC被广泛用于不同疾病的成年患者身上。

PICC导管的发展导管的发展1997年中国引进经外周插入的中心静脉导管（PerpherallyInsertionCentralCatheter,简称PICC）2005年我院开始PICC穿刺技术并迅速发展现在PICC穿刺技术在我院5个科室得到开展。

优点l保护病人的外周静脉l可减少反复经外周静脉穿刺的痛苦l是抢救危重病人的重要输注途径l可长期保留在血管内l没有威胁生命安全的并发症l病人活动发便，护理简便，利于提高生活质量PICC适应症适应症l外周静脉不好，难以维持输液的患者外周静脉不好，难以维持输液的患者l危重病人抢救时危重病人抢救时l输液需要超过一周以上者输液需要超过一周以上者l输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗药、大剂量补钾、物（如化疗药、大剂量补钾、TPNTPN）输液泵或压力输液输液泵或压力输液同样适用于儿童同样适用于儿童PICC禁忌症禁忌症插管途径有感染源插管途径有感染源缺乏外周静脉通道缺乏外周静脉通道-不能确认静脉不能确认静脉既往史既往史-在预定插管部位有放射治疗史，静在预定插管部位有放射治疗史，静脉血栓形成史，外伤史，或血管外科手术史脉血栓形成史，外伤史，或血管外科手术史,乳乳腺癌根治术后患侧，脱水，水肿腺癌根治术后患侧，脱水，水肿,上腔静脉压迫上腔静脉压迫综合症综合症严重出血性疾病严重出血性疾病PICC的品种：

两种的品种：

两种第一代：

前端开口，需每天肝素液封管第一代：

前端开口，需每天肝素液封管第二代：

三向瓣膜，免肝素液封管，免正压接第二代：

三向瓣膜，免肝素液封管，免正压接头头重要的血管重要的血管长度长度管径管径-上腔静脉上腔静脉2.52.5cmcm20mm20mm无名静脉无名静脉2.52.5cmcm19mm19mm锁骨下静脉锁骨下静脉66cmcm19mm19mm腋静脉腋静脉1313cmcm16mm16mm贵要静脉贵要静脉2424cmcm8mm8mm头静脉头静脉3838cmcm6mm6mm肘正中静脉肘正中静脉66cmcm6mm6mm静脉血管直径及血流量静脉血管直径及血流量头静脉6mm40ml/min贵要静脉8mm95ml/min腋静脉16mm333ml/min锁骨下静脉19mm800ml/min无名静脉19mm800ml/min上腔静脉20-30mm2000-2500ml/min第三肋间示意图第三肋间示意图三三向向瓣瓣膜膜式式PICC插插管管操操作作步步骤骤插管前医护准备插管前医护准备医生下医嘱告知风险、签俱知情同意书洗手、准备用物插管前病人准备插管前病人准备学会：

穿刺置管的配合方法（转头方法）局部：

用热水毛巾清洗两侧肘部，静脉暴露差的可稍作热敷心理准备：

长期置管对日常生活的某些影响插管步骤插管步骤11，确定静脉和插管穿刺点，确定静脉和插管穿刺点于穿刺点上方扎止血带于穿刺点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管根据静脉显露情况选择血管-推荐选用推荐选用肘前肘前的血管的血管贵要静脉贵要静脉/肘正中静脉肘正中静脉/头静脉头静脉松开止血带松开止血带插管步骤插管步骤22，病人体位病人体位/导管长度导管长度病人臂与身体成病人臂与身体成9090度角度角病人的手臂与躯干保持同一病人的手臂与躯干保持同一平面平面测量自测量自穿刺点穿刺点至至右右胸胸锁关节锁关节，然后向下至然后向下至第三肋间第三肋间注意：

体外测量永远不可能与体内的静脉解剖注意：

体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致完全一致插管步骤插管步骤33，皮肤消毒皮肤消毒戴无菌手套，病人臂下铺垫无菌治疗巾，戴无菌手套，病人臂下铺垫无菌治疗巾，用镊子用镊子/止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球球以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤消毒范围：

穿刺点上下各消毒范围：

穿刺点上下各1010厘米，左右到厘米，左右到臂缘，消毒直径为臂缘，消毒直径为2020厘米厘米先三次先三次75%75%酒精，酒精，然后三次碘伏然后三次碘伏消毒时顺时针和逆时针方向消毒时顺时针和逆时针方向交互使用交互使用插管步骤插管步骤44，准备插管准备插管更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾,扩大无菌扩大无菌区区将导管、注射器等无菌物品置入无菌区将导管、注射器等无菌物品置入无菌区在注射器中抽足量生理盐水在注射器中抽足量生理盐水插管步骤插管步骤55，预冲导管预冲导管将注射器连接到导管支撑导将注射器连接到导管支撑导丝的路厄锁，用生理盐水预丝的路厄锁，用生理盐水预冲导管冲导管预冲连接器、肝素帽和穿刺预冲连接器、肝素帽和穿刺针针沿导管打一些生理盐水，令沿导管打一些生理盐水，令导管浸泡于生理盐水中导管浸泡于生理盐水中插管步骤插管步骤66，扎止血带扎止血带铺孔巾，暴露预定穿刺部位铺孔巾，暴露预定穿刺部位由助手在距离预定穿刺点由助手在距离预定穿刺点1212cmcm左右处扎左右处扎止血带，以充盈血管止血带，以充盈血管插管步骤插管步骤77，静脉穿刺，静脉穿刺去掉针套去掉针套穿刺过程中只可捏住针座尾部，不可施加穿刺过程中只可捏住针座尾部，不可施加暴力暴力穿刺静脉，观察回血穿刺静脉，观察回血（可选择是否要接注射可选择是否要接注射器。

接注射器的情况下可以有意识的回抽器。

接注射器的情况下可以有意识的回抽注射器的活塞观察回血注射器的活塞观察回血）在结扎止血带的情况下，保持钢针的位置在结扎止血带的情况下，保持钢针的位置，向前向前推进插管鞘推进插管鞘，使之进入血管，使之进入血管插管步骤插管步骤88，撤出插管器的针撤出插管器的针保持插管鞘的位置，防止保持插管鞘的位置，防止脱位脱位松开止血带松开止血带轻压轻压穿刺血管的上方穿刺血管的上方止血止血从插管鞘内撤出穿刺针从插管鞘内撤出穿刺针插管步骤插管步骤99，插入并推进导管，插入并推进导管将导管插入插管鞘将导管插入插管鞘缓慢推进导管缓慢推进导管继续推进导管。

继续推进导管。

为将导管推进至中心静脉，当为将导管推进至中心静脉，当导管头部到达病人肩部时，嘱导管头部到达病人肩部时，嘱病人将下颌贴近肩部，并转头病人将下颌贴近肩部，并转头向插管穿刺点处，以防止可能向插管穿刺点处，以防止可能发生的误插至颈静脉发生的误插至颈静脉插管步骤插管步骤1010，回撤插管鞘，回撤插管鞘在鞘的远端静脉上方加在鞘的远端静脉上方加压，以固定导管的位置压，以固定导管的位置从静脉内撤出插管鞘，从静脉内撤出插管鞘，并离开入点并离开入点插管步骤插管步骤1111，撤出支撑导丝，撤出支撑导丝/套套件件在入点的远端轻压静脉在入点的远端轻压静脉以保持导管的定位以保持导管的定位缓慢地将支撑导丝撤出缓慢地将支撑导丝撤出查对导管的长度查对导管的长度插管步骤插管步骤1212，撤出插管鞘，撤出插管鞘从导管近端撤出插管鞘，妥善弃置从导管近端撤出插管鞘，妥善弃置插管步骤插管步骤1313，修正导管长度，修正导管长度用锋利的无菌剪刀，小用锋利的无菌剪刀，小心地剪断导管。

心地剪断导管。

保留体外导管保留体外导管5-65-6厘米厘米以安装连接器以安装连接器检视切面，确认没有松检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面散结构、没有剪出斜面插管步骤插管步骤1414，安装连接器安装连接器将减压套筒安装到导管上将减压套筒安装到导管上将导管套到连接器的柄上，将导管套到连接器的柄上，推进到底。

注意不要使导管推进到底。

注意不要使导管起褶。

起褶。

沿直线将连接器的倒勾和减沿直线将连接器的倒勾和减压套筒的沟槽连接在一起。

压套筒的沟槽连接在一起。

不可扭动不可扭动将二者锁定将二者锁定在最后将连接器两部分推死锁定前一定再次检查导管是否在金属柄上推进到底了细节提示细节提示插管步骤插管步骤15.15.抽吸和冲洗抽吸和冲洗连接充好盐水的注射器连接充好盐水的注射器抽吸至回血，并将回血推注抽吸至回血，并将回血推注回病人体内回病人体内。

（缓慢轻柔地将注射器活塞拉回（缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-21-2mlml，等待片刻即可见回血，等待片刻即可见回血，切忌过分用力）切忌过分用力）插管步骤插管步骤1616，固定导管，固定导管在靠近穿刺点约在靠近穿刺点约11cmcm处扣好白色固定护翼处扣好白色固定护翼导管出皮肤处盘绕一小小的导管出皮肤处盘绕一小小的“SS”弯弯使用无菌胶布横向固定白色固定护翼使用无菌胶布横向固定白色固定护翼另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分固定以帖膜，令贴膜的下缘贴覆到连接器翼形部分的固定以帖膜，令贴膜的下缘贴覆到连接器翼形部分的一半一半蝶型交叉固定连接器蝶型交叉固定连接器插管步骤插管步骤17.17.确认定位确认定位在在X-X-线下确认导管头线下确认导管头部的位置部的位置理想位置：

理想位置：

导管头在导管头在上腔静脉中下段上腔静脉中下段插管步骤插管步骤18.记录记录内容：

内容：

病人姓名、年龄、疾病诊断、病人姓名、年龄、疾病诊断、导导管型号、插入长度、体外留管长度、臂管型号、插入长度、体外留管长度、臂围、穿刺部位、时间、围、穿刺部位、时间、导管顶端到达位导管顶端到达位置。

置。

穿刺过程中常见问题及处理穿刺过程中常见问题及处理三向瓣膜式三向瓣膜式PICCPICC穿刺常见问题穿刺常见问题反复穿刺、穿刺失败反复穿刺、穿刺失败穿刺点出血穿刺点出血送管困难以致失败送管困难以致失败导管异位导管异位误穿动脉误穿动脉神经损伤神经损伤心律失常心律失常反复穿刺、穿刺失败反复穿刺、穿刺失败常见常见原因原因病人全身情况差，有效循环血量不足，周围静脉塌陷，病人全身情况差，有效循环血量不足，周围静脉塌陷，穿刺点选择不当，如：

选择有静脉炎史、局部外伤史、穿刺点选择不当，如：

选择有静脉炎史、局部外伤史、术侧放疗史的血管，或接受过化疗而出现血管硬化弹术侧放疗史的血管，或接受过化疗而出现血管硬化弹性消失性消失晚期肿瘤或凝血机制不好，穿刺点出现血肿无法再反晚期肿瘤或凝血机制不好，穿刺点出现血肿无法再反复穿刺复穿刺操作者静脉穿刺技术不熟练操作者静脉穿刺技术不熟练穿刺失败穿刺失败对策对策穿刺前认真评估患者的血管条件，掌握穿刺前认真评估患者的血管条件，掌握置管禁忌置管禁忌对肘部静脉显露不良者置管前局部热敷对肘部静脉显露不良者置管前局部热敷以充分暴露血管，穿刺时放慢速度见回以充分暴露血管，穿刺时放慢速度见回血后放平穿刺针小心地把外套管顺血管血后放平穿刺针小心地把外套管顺血管方向推入方向推入1-21-2CMCM穿刺失败穿刺失败对策对策颈外静脉穿刺时，穿刺者站在病人头侧颈外静脉穿刺时，穿刺者站在病人头侧端，先用左手拇指把颈外静脉向头侧端端，先用左手拇指把颈外静脉向头侧端（远心端）轻轻压迫，并将局部皮肤绷（远心端）轻轻压迫，并将局部皮肤绷紧，助手用手指协助压迫锁骨