内分泌病人手术的麻醉.ppt

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内分泌病人手术的麻醉w临床上常遇到内分泌功能异常病人需要行手临床上常遇到内分泌功能异常病人需要行手术治疗，手术可能与内分泌功能异常直接有术治疗，手术可能与内分泌功能异常直接有关，也可能是内分泌功能异常行其他手术。

关，也可能是内分泌功能异常行其他手术。

这些都给麻醉管理带来特殊问题，麻醉医生这些都给麻醉管理带来特殊问题，麻醉医生应熟悉常见内分泌疾病的病理生理及有关疾应熟悉常见内分泌疾病的病理生理及有关疾病治疗的药理学，并根据不同病情及手术来病治疗的药理学，并根据不同病情及手术来制定麻醉方案，以保证围手术期病人达到的制定麻醉方案，以保证围手术期病人达到的安全。

安全。

甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理一，病因学一，病因学甲亢发病率最高是突眼性甲状腺肿，病甲亢发病率最高是突眼性甲状腺肿，病因与患者具有某些免疫调节的异常有关。

因与患者具有某些免疫调节的异常有关。

甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症是是由由各各种种原原因因导导致致正正常常甲甲状状腺腺素素分分泌泌的的反反馈馈机机制制失失控控，导导致致循循环环中中甲甲状状腺腺素素异异常常增增多多而而出出现现以以全全身身代代谢谢亢亢进进为为主主要要特特征征的的疾疾病病总总称称。

二临床特征w1，临床表现，临床表现女性多于男性，主要是代谢和交感神经系女性多于男性，主要是代谢和交感神经系统兴奋性增高表现，如情绪激动，失眠多食，体重减轻，统兴奋性增高表现，如情绪激动，失眠多食，体重减轻，代谢增加，多汗，心率增快，心律失常（代谢增加，多汗，心率增快，心律失常（甲亢性心脏病甲亢性心脏病）。

甲状腺体积弥漫肿大，突眼症。

甲状腺体积弥漫肿大，突眼症w2，实验室检查，实验室检查血清游离血清游离T3和和T4的诊断价值高于血清总的诊断价值高于血清总T4或或T3。

w3，治疗方法治疗方法药物是治疗甲亢的主要方法，包括抗甲状药物是治疗甲亢的主要方法，包括抗甲状腺药物和碘剂。

抗甲状腺药物有甲基腺药物和碘剂。

抗甲状腺药物有甲基硫氧嘧啶，他巴唑硫氧嘧啶，他巴唑和甲和甲亢平等。

由于抗甲状腺药物能引起甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，增加了手术的困难和危险，因此服用后必须加用碘剂二周，使甲状腺缩小变硬，有利于手术操作。

手术治疗适于甲状腺肿大有压迫症和药物治疗复发。

手手术治疗适于甲状腺肿大有压迫症和药物治疗复发。

手术治疗也会复发或出现甲减。

放射治疗适于药物过敏，术治疗也会复发或出现甲减。

放射治疗适于药物过敏，有手术禁忌或术后复发。

方便安全，约有手术禁忌或术后复发。

方便安全，约10%病人发生不病人发生不可逆的甲减。

可逆的甲减。

甲亢性心脏病w甲亢合并以下异常至少一项者，并排除其他原因。

心脏增大充血性心力衰竭心律失常w窦性心动过速、房早、房颤心绞痛或心肌梗死三，术前评估1，根据病人的体征、精神状态、心率心律变化、化，根据病人的体征、精神状态、心率心律变化、化验检查和治疗情况进行估计。

手术宜在甲状腺功能验检查和治疗情况进行估计。

手术宜在甲状腺功能已控制正常，避免可能出现的并发症。

已控制正常，避免可能出现的并发症。

2，除遇到危及生命的情况，未经充分治疗的病人不，除遇到危及生命的情况，未经充分治疗的病人不应行急症手术，必须手术的病人需控制心室率。

应行急症手术，必须手术的病人需控制心室率。

3，对有巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的病人，应与其，对有巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的病人，应与其他类似情况病人处理。

他类似情况病人处理。

4，甲亢合并妊娠，甲亢合并妊娠选择在妊娠选择在妊娠46月手术，放射治月手术，放射治疗绝对禁忌。

疗绝对禁忌。

四四手术前准备手术前准备w1，主要预防围手术期甲状腺危象，主要预防围手术期甲状腺危象w标标准准：

所有择期手术的患者应进行68周的抗甲状腺药物治疗，以使甲状腺功能恢复正常，T3T3；T4T4正正常常，临临床床症症状状减减轻轻：

心心率率8080次次/分分左左右右，血血压压低低于于140/90140/90mmHgmmHg。

w术前7-14天应给予碘化钾治疗。

w受体阻滞剂控制心率。

w相对肾上腺皮质功能不足，适当使用皮质激素2麻醉前用药麻醉前用药w1镇镇静静剂剂:

术术前前避避免免紧紧张张及及情情绪绪激激动动很很重重要要,可可用用安安定定或或力力月月西西口口服服或或肌肌注注.对对情情况况差差特特别别是是呼吸道受压的病人，应保持呼吸道受压的病人，应保持清醒状态清醒状态w继续服用抗甲亢药继续服用抗甲亢药w2抗胆碱类药物抗胆碱类药物,选用东莨菪碱选用东莨菪碱.五，麻醉方法五，麻醉方法w颈丛神经阻滞麻醉效果难以满足手术要求，牵拉甲状腺时病人仍感不适。

局麻药中应避免加用肾上腺素。

麻醉期间需严密观察患者呼吸功能变化，避免呼吸道梗阻及窒息发生，同时准备气管插管用具。

五，麻醉方法五，麻醉方法w全身麻醉:

首选能确保病人呼吸道通畅，完全消除手术牵拉所致的不适，增加了手术和麻醉安全性。

w若病人术中发生甲状腺危象则体征可能不够明显，必须予以重视。

五，麻醉方法五，麻醉方法w药药物物选选择择,氯氯胺胺酮酮及及潘潘库库溴溴胺胺可可明明显显增增加加病病人人心心率率,不不宜宜使使用用,吸吸入入麻麻醉醉药药乙乙醚醚可可引引起起甲甲状状腺腺素素增增加加和和心心律律失失常常,慎慎用用.静静脉脉全全麻麻药药丙丙泊泊酚酚及及强强效效镇镇痛痛药药瑞瑞芬芬太太尼尼作作用用时时间间短短又又可可减减慢慢心心率率首首选选。

吸吸入入麻麻醉醉剂剂七七氟氟烷烷，异异氟氟烷烷等等可可抑抑制制手手术术刺刺激激引引起起的的交交感感反反应应，且且不不增增加加心心脏脏儿儿茶茶酚酚胺胺的的敏敏感感性性，复复合合氧氧化化亚亚氮氮仍仍是是目目前前麻麻醉醉中中较较好好选选择择。

术术中中体体温温监监测测对对早早期期发发现现甲甲亢亢危危象象很很有帮助。

有帮助。

四四围术期意外及并发症的防治围术期意外及并发症的防治w一一甲状腺危象甲状腺危象w1根本原因根本原因:

术前准备不充分术前准备不充分,甲亢症状控制不满意甲亢症状控制不满意.w2诱因诱因:

精神紧张精神紧张.创伤创伤.手术刺激手术刺激.感染感染.麻醉麻醉.w3主主要要特特点点:

突突然然高高烧烧,体体温温40以以上上,心心动动过过速速,血血压增高压增高,严重者可出现心率紊乱如室早严重者可出现心率紊乱如室早.房颤房颤w4治治疗疗:

以以对对症症处处理理为为主主.包包括括吸吸氧氧.物物理理降降温温.镇镇静静冬冬眠眠疗疗法法.使使用用降降压压药药-受受体体租租滞滞剂剂等等,如如有有心心衰衰可可用用强心药强心药,肾上腺机能不全者可给氢考肾上腺机能不全者可给氢考w5为早期发现危象为早期发现危象,术中行体温监测术中行体温监测.w二二出血出血w三三呼吸道梗阻呼吸道梗阻w1气管软化气管软化w2喉返神经麻痹与损伤喉返神经麻痹与损伤w3喉水肿喉水肿嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理肾上腺生理功能：

肾上腺皮质髓质儿茶儿茶酚胺酚胺Epinephrine占占80%Norepinephrine占占18%Dopamine占占2%小球区（外层）醛固酮束状层（中层）糖激素网状区（内层）性激素一病理生理一病理生理w1嗜嗜铬铬细细胞胞由由肾肾上上腺腺髓髓质质分分泌泌，异异位位的的嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤还还可可出出现现在在肠肠系系膜膜下下静静脉脉，膀胱等部。

膀胱等部。

w2基基本本病病理理生生理理变变化化是是内内源源性性儿儿茶茶酚酚胺胺分泌过多并产生一系列临床症状。

分泌过多并产生一系列临床症状。

w3麻麻醉醉和和手手术术危危险险根根本本原原因因是是循循环环功功能能的急剧变化的急剧变化w4术前血液浓缩术前血液浓缩,常有血容量不足常有血容量不足w5肿瘤癌变者肿瘤癌变者,术中出血量大术中出血量大二、典型临床表现临床表现:

阵发性高血压阵发性高血压:

持续性高血压持续性高血压,阵发性发作阵发性发作200-300/150-180mmHg200-300/150-180mmHg头痛头痛:

较剧烈较剧烈心悸心悸:

伴胸闷，压榨感伴胸闷，压榨感多多汗汗:

平平时时怕怕热热,大大汗汗淋淋漓漓，面面色色苍苍白白，四四肢肢发发凉凉其他临床表现：

体位性低血压体位性低血压:

血容量减少血容量减少;自主神经自主神经功能受损功能受损,血管收缩障碍血管收缩障碍红细胞压积红细胞压积45%:

45%:

血容量减少血容量减少血液浓缩血液浓缩代谢紊乱，血糖升高：

代谢紊乱，血糖升高：

EE促进糖原分促进糖原分解，糖异生增加解，糖异生增加局灶性心肌坏死和心肌病局灶性心肌坏死和心肌病死亡死亡:

充血性心衰，心梗和颅内出血充血性心衰，心梗和颅内出血三、术前准备三、术前准备w1使使用用-受受体体阻阻滞滞剂剂，控控制制血血压压在在适适当当较较正正常常高高的的水平水平,酚苄明口服及酚妥拉明静注酚苄明口服及酚妥拉明静注w2改善血容量改善血容量,纠正血液浓缩纠正血液浓缩w3控控制制心心动动过过速速,心心律律失失常常等等-受受体体阻阻滞滞药药物物配配合合使用使用,使用剂量与期限以循环稳定为标准使用剂量与期限以循环稳定为标准.w4改善营养状况改善营养状况.w5备足够库血备足够库血.w6术术前前用用药药常常选选镇镇静静抗抗焦焦虑虑药药，阿阿片片类类可可选选吗吗啡啡。

抗胆碱药选东莨菪碱。

抗胆碱药选东莨菪碱。

术前准备良好参考标准术前准备良好参考标准出汗减少，体重增加出汗减少，体重增加血血压压得得到到控控制制（术术前前48小小时时血血压压不不超超过过165/90mmHg）阵发性高血压的发作频率减少阵发性高血压的发作频率减少直立性低血压，不低于直立性低血压，不低于80/45mmHg红细胞压积红细胞压积:

血容量增加血容量增加,HCT四、麻醉方法的选择全麻：

病人舒适，便于麻醉管理全麻：

病人舒适，便于麻醉管理良好的手术条件良好的手术条件区域麻醉：

区域麻醉：

不能阻断对儿茶酚胺浓度增加的反应不能阻断对儿茶酚胺浓度增加的反应肿瘤切除后，交感神经活性的降低肿瘤切除后，交感神经活性的降低不利循环稳定不利循环稳定呼吸功能受手术影响呼吸功能受手术影响病人体位有一定限制病人体位有一定限制五、麻醉诱导麻醉诱导:

插管反应插管反应利多可因利多可因12mg/kg（心律失常）心律失常）足够的麻醉深度足够的麻醉深度硝普钠或酚妥拉明硝普钠或酚妥拉明1-5mg1-5mg不使用氟哌啶不使用氟哌啶抑制突触前多巴胺受体抑制突触前多巴胺受体增加儿茶酚胺释放增加儿茶酚胺释放潘库溴铵增加心率和血压潘库溴铵增加心率和血压琥珀胆碱琥珀胆碱,肌颤，儿茶酚胺释放肌颤，儿茶酚胺释放临床经验不支持临床经验不支持六、麻醉维持麻醉维持氟烷在血内儿茶酚胺浓度较高时氟烷在血内儿茶酚胺浓度较高时易引起心律失常，应避免使用。

易引起心律失常，应避免使用。

而异氟醚与笑气而异氟醚与笑气吸入药易于调整麻醉深度吸入药易于调整麻醉深度循环系统对儿茶酚胺反应循环系统对儿茶酚胺反应一定程度上控制血压、心率一定程度上控制血压、心率七、麻醉管理七、麻醉管理w嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤属属少少见见病病,但但麻麻醉醉风风险险很很大大,围围术术期期安安全全取取决决于于麻麻醉醉与与手手术术医医师师对对其其病病理理生生理理改改变变的的认认识识程程度度.尤尤其其是是麻麻醉醉医医师师要要熟熟知知各各种种麻麻醉醉药药与与相相关关血血管管活活性性药药物物的的性性能能特特点点,根根据据病病情情合合理理准准确确,灵灵活活运运用用.具具体体麻麻醉醉方方法法并并不不是是重重要要影影响响因因素素.麻麻醉醉方方法法选选择择全全麻麻或或全全麻麻复复合合硬硬膜膜外外麻麻醉醉.麻麻醉醉管管理理总总则则是是保保持持循循环环稳稳定定,避避免免缺缺氧氧和和二二氧氧化化碳碳蓄蓄积积.其其他他注注意意严严重重并并发发症的处理症的处理.麻醉管理难点围术期病生变化：

循环急剧波动围术期病生变化：

循环急剧波动麻醉诱导插管麻醉诱导插管分离瘤体分离瘤体肿瘤血管结扎后肿瘤血管结扎后诱导插管中血浆儿茶酚胺诱导插管中血浆儿茶酚胺（pg/ml）_一般患者一般患者嗜铬细胞瘤患者嗜铬细胞瘤患者2002000200020000_一一高血压危象的处