ICU侵袭性真菌感染治疗.pptx

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Sepsis3.0时代的抗真菌治疗争分夺秒治疗念珠菌血症？

Sepsis1.0指在感染的基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准（即Sepsis=感染+SIRS2），1建立朝代（Sepsis1.0）2001年包括美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症监护学会（ESICM）、美国医师胸科协会（ACCP）、美国胸科协会（ATS）、美国外科感染学会（SIS）在华盛顿举办的国际会议上提出了新的脓毒症诊断标准改朝换代（Sepsis2.0）脓毒症诊断的新标准：

一般指标（感染参数2项及以上）炎症反应参数血流动力学参数器官功能障碍组织灌流参数改朝换代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：

诊断指标过于繁杂临床应用困难、依从性差对患者预后的预测价值不高初始复苏感染诊断抗菌药物治疗感染源控制感染的预防液体治疗缩血管药治疗正性肌力药治疗皮质醇激素治疗血液制品应用2012年脓毒症指南：

免疫球蛋白镇静、镇痛和肌松剂应用ARDS的机械通气碳酸氢钠应用血糖控制肾脏替代治疗深静脉血栓的预防营养缺陷1原有定义局限性过于简单的关注炎症反应2严重脓毒症和脓毒症休克认为脓毒症一个连续的过程3SIRS标准缺乏特异性、且灵敏度低4术语多样化，是发病率和死亡率的统计结果出现差异前两代的“缺陷”Sepsis定义的修订主要基于：

在各地区研究中更可靠对Sepsis的认识逐渐深入在临床实践中更容易实现终极目标：

以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis新的时代（Sepsis3.0）新的时代（Sepsis3.0）脓毒症宿主对感染的全身不良反应感染导致急性器官功能障碍严重脓毒症液体复苏不能逆转的低血压脓毒症休克新的时代（Sepsis3.0）脓毒症宿主对感染的全身不良反应感染导致急性器官功能障碍严重脓毒症液体复苏不能逆转的低血压脓毒症休克工作组现将脓毒症定义为“由于宿主对机体感染做出应答导致的危及生命的器官功能障碍”，在此器官功能障碍由SOFA评分总分升高2分表示器官功能障碍：

在脓毒症新定义中工作组推荐应用SOFA评分2作为诊断危及生命的器官功能衰竭标准。

SOFA评分的优势在于被广泛认可，并且与死亡率之间存在良好的相关性。

新的时代（Sepsis3.0）新的时代（Sepsis3.0）SOFA评分2分在医院中疑似感染患者整体病死率接近10%在患者独立基础风险水平（由年龄、性别、种族/族裔、合并症的评分决定）的基础上，死亡风险增加2-25倍。

快速SOFA评分（qSOFA）：

呼吸次数22次/分精神状态的变化（GCS）收缩压100mmHg可利用简单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶化风险的成年患者进行评估。

新的时代（Sepsis3.0）在其他更可靠评估存在的情况下，qSOFA评分并不打算独立对脓毒症或器官功能衰竭进行判定。

以qSOFA评分为基础，对器官功能衰竭作出进一步检查，开始恰当地治疗，判断是否需要对患者进行重症监护或者增加各项指标的检测频率适用于院前、急诊室和普通病房新的时代（Sepsis3.0）脓毒症休克的定义：

在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗，和（或）发生低血压（MAP65mmHg）和（或）高乳酸血症（乳酸值2mmol/L）新的时代（Sepsis3.0）脓毒症脓毒症休克循环功能衰竭细胞代谢异常SelectionofSurvivingSepsisCampaignDatabaseCohortSSC数据库队列研究中发现：

在新的脓毒症休克的定义中，高乳酸血症定位作为细胞功能障碍，作为分层变量是与急性死亡率独立相关的（预测效度）新的时代（Sepsis3.0）新的时代（Sepsis3.0）Slide17侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染当中念珠菌感染占70-90%在美国念珠菌血症占血行性感染当中病原菌发生率第四位，而在欧洲这个数字是第七位而在ICU患者院内获得的血行性感染的病原菌发生率则高居第三位侵袭性操作例如深静脉导管和静脉营养的应用是念珠菌血症的高危因素念珠菌血症一旦发生：

整体死亡率或者归因死亡率升高增加医疗费用延长住院时间1.LeroyO,etal.Epidemiology,management,andriskfactorsfordeathofinvasiveCandidainfectionsincriticalcare:

Amulticenter,prospective,observationalstudyinFrance（20052006）.CritCareMed.2009;37（5）:

1612-1618.2.BougnouxME,etal.CandidemiaandcandiduriaincriticallyillpatientsadmittedtointensivecareunitsinFrance:

incidence,moleculardiversity,managementandoutcome.IntensiveCareMed.2008;34:

292299.3.HornDL,etal.EpidemiologyandOutcomesofCandidemiain2019Patients:

DatafromtheProspectiveAntifungalTherapyAllianceRegistry.ClinInfectDis.2009;48:

1695-1703.IFIs=InvasiveFungalInfections;ICU=IntensiveCareUnit.USCrudeMortalityRatesforIC&IAfrom1991to2003Slide18侵袭性真菌感染的死亡率All-causemortalityofICcomparedwithIAfrom1991to2003MortalityassociatedwithIFIisbestrepresentedbymultiple-cause-of-deathdataPublic-usemultiple-cause-of-deathdataprovidedbyNCHSwereanalyzedNCHScodesmortalityusingInternationalClassificationofDiseases（ICD）4.PfallerMAandDiekemiaDJ.EpidemiologyofInvasiveCandidiasis:

aPersistentPublicHealthProblem.ClinMicrobRev.2007;20:

133-163.AdaptedfromPfallerMAandDiekemiaDJ.ClinMicrobRev.2007;20:

133-163.IC=InvasiveCandidiasis;IA=InvasiveAspergillosis;IFI=InvasiveFungalInfection;NCHS=NationalCenterforHealthStatistics.Slide19ICU患者的念珠菌血症Aprospective,observational,multicenter（24centers）studyconductedat14universityhospitalsinFrancefromJune2001toMay2002thatincluded262adultpatientswithmicrobiologicallydocumentedICU-acquiredcandidemiaandcandiduria（culturepositiveforCandidamorethan48hafteradmissiontotheICU）57patientsdevelopedcandidemia,foranoverallICU-acquiredincidenceof6.7per1,000admissionsandanincidencedensityof0.69per1,000patients-days2.BougnouxME,etal.CandidemiaandcandiduriaincriticallyillpatientsadmittedtointensivecareunitsinFrance:

incidence,moleculardiversity,managementandoutcome.IntensiveCareMed.2008;34:

292299.MeanincidencesofICU-acquiredcandidemiain24IntensiveCareUnits（ICUs）UnitNumberofadmissionsICU-acquiredcandidemiaPer1,000admissionsMedicalICU（N=12）4,9315.3SurgicalICU（N=10）2,7457.3HematologyUnit（N=1）7028.5BurnsUnit（N=1）13138.2Total8,5096.7AdaptedfromBougnouxME,etal.IntensiveCareMed.2008;34:

292299.ICU=IntensiveCareUnit.Slide20ICU患者的念珠菌血症死亡率高57人次的念珠菌血症当中共有55人罹患从第一次念珠菌血症报警到患者死亡的平均时间是13.716.5（7.5;0-67）days死亡率:

61.8%（N=34）在ICU89%（N=9）光滑念珠菌vs.54%其它念珠菌属（P=0.07）2.BougnouxME,etal.CandidemiaandcandiduriaincriticallyillpatientsadmittedtointensivecareunitsinFrance:

incidence,moleculardiversity,managementandoutcome.IntensiveCareMed.2008;34:

292299.ICU=IntensiveCareUnit.ICU念珠菌感染以白念珠菌、近平滑、热带和光滑为主GuoF,etal.JAntimicrobChemother.2013Jul;68（7）:

1660-8.ChinaScan研究，由中华医学会危重症学会牵头，涉及全国67家大型教学医院的多中心前瞻性观察研究，共纳入96060例入住ICU的患者，其中306例为侵袭性念珠菌病（ICI），在所有ICI患者中有224例患者获得了微生物学结果（由于法规限制，并非所有标本都寄至中心实验室进行确认），白念珠菌为最常见致病病原菌，其次分别为近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌。

Severesepsis血压：

过高或过低；高低波动SBP100心率：

过快或过慢；快慢变化幅度大（房颤）；恶性心律失常呼吸频数，难以平卧；哮喘样发作四肢冰凉尿量少或无Slide23为期四年的回顾性研究显示监测念珠菌血症患者的院内死亡率作为主要观察指标157名患者明确念珠菌血症抽取念珠菌阳性血培养的12小时内接受抗真菌治疗的患者的死亡率VS大于12小时接受治疗（11.1%versus33.1%,P=0.169）统计学分析显示血培养念珠菌阳性的抽血后大于12小时用药是导致患者院内死亡的独立因素（P=0.018）院内死亡率和加用敏感的抗真菌药物的时间的相关性8.MorrellM,FraserVJandKollefMH.Delayingthe