医院感染管理制度Word格式.docx

医院感染管理制度Word格式.docx

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1）草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。

2）组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。

3）研究院内感染现状及存在的主要问题，提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。

4）负责对控制感染管理人员、医生和护理人员的培训和宣传教育工作。

3、预防院内感染措施：

1）各科室加强对院内感染的控制，提高医疗卫生人员的认识，从思想上重视消毒工作，防止院内交叉感染。

2）负责对全院的消毒技术指导和监督工作，按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测，对急诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、门诊手术市、新生儿病室、产房、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒，按规定表格填写并做好记录。

3）严格执行各项技术操作规程，各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置，无菌物品应有明显标记，并注明物品名称、检测打包者姓名、灭菌器编号、批次号、消毒日期和失效日期，无菌包外有3M胶带，包内有化学指示卡，高压灭菌锅每月一次生物监测，并做好记录。

4）注射必须一人一针一管，用后的医疗垃圾分类放置有供应室统一回收送暂存点集中焚烧。

凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。

5）做好终末消毒，凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。

6）严格执行手术室工作制度和管理制度，树立无菌观念，严格执行无菌操作规程,严格无菌技术，操作细致、轻巧、准确。

合理使用抗生素，早期发现及时处理各种并发感染。

7）各科室如出现院内感染病例，应当及时向院感科报告；

如在短期内出现出现院内感染病例增加，院感科要及时向院内感染管理小组汇报，院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查，发现问题及时研究解决。

三、院内感染监测制度

1、对高危区如手术室、口腔科、供应室无菌间、治疗室、换药室、产房、新生儿病房的空气细菌，每月监测一次。

2、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每半年监测一次。

3、对治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

4、对供应室压力蒸汽灭菌，每包均用化学指示剂监测，并有记录，每月用生物指示剂监测一次。

5、对无菌物品，每半年作一次无菌检验。

6、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。

四、产房消毒隔离制度

1、产房严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标识明确。

2、凡进入产房的工作人员必须换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；

手术中必须严格执行无菌技术操作规程并作好职业防护。

除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。

3、产房应有定期清洁卫生制度，室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；

用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；

自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。

每月定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测结果作好登记。

4、产妇进入分娩室必须更衣、帽、鞋，作到橡胶垫、臀垫一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后再到供应室灭菌后再用。

无菌产包一经打开超过1小时未用者必须重新更换。

5、产床每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能重复使用。

6、器械清洗室应具有洗涤池。

7、助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等，禁止断脐器械与其他助产器械混用；

新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌；

可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后要进行消毒或灭菌；

吸引器、吸引瓶及吸引管等以及手术后的手术器械应及时清洗干净后，送消毒供应室统一清洗、消毒或灭菌处理。

8、各类物品如体温表、毛刷、洗手桶等，均按常规进行浸泡消毒处理。

持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘等冲洗用品，每周进行二次压力蒸汽灭菌；

消毒液按规定时间进行更换。

9、接生后所产生的医疗垃圾，必须按照《xx市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

五、消毒供应室消毒隔离制度

1、供应室周围环境应整洁，无污染源。

严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。

严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。

消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

2、工作人员操作前后认真洗手；

必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

3、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

4、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。

每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。

5、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

6、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。

7、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。

下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。

8、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。

使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。

工艺监测必须每锅进行；

预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；

生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。

9、已灭菌物品应立即存放于无菌间。

无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。

10、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。

11、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。

12、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。

过期或有污染可疑的必须重新灭菌。

13、无菌室每天空气消毒两次，每次60分钟，并有记录。

14、供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次；

各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。

所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。

15、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。

16、一次性输液器使用后先剪下针头部分，用含有效氯1000mg/L（1：

50）的消毒液浸泡60min以上，放入黄色医用垃圾袋内。

17、使用后的一次性注射器用毁形器进行毁形，然后用含有效氯1000mg/L（1：

50）的消毒液浸泡60min以上，即可回收；

没有接触人体的一次性注射器毁形后即可回收。

18、明确没有污染的一次性医疗用品，如输液袋（瓶）、配制药物的针筒等，使用后不需要浸泡消毒，毁形后即可回收。

19、科室与供应室对一次性无菌输液器、注射器实行一对一调换制度，科室使用后应加强管理，严防人为流失。

20、保持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。

21、待产室和分娩室等的卫生用具分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

22、医用垃圾和生活垃圾分开装袋，封闭运送。

一次性使用医疗用品用后进行消毒毁形送固定地点无害化处理。

六、合理使用抗生素制度

（一）使用原则：

1、有效控制感染，争取最佳疗效。

2、预防和减少抗生素的毒副作用。

3、注意剂量，疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。

4、密切注意病人体内正常菌群失调。

5、根据药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。

（二）抗生素的管理：

1、医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症状，药代动力学，药敏实验，合理选用。

2、护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。

3、药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息，以供临床选药参考。

（三）合理使用抗生素的规则：

1、病毒性感染一般不使用抗生素。

2、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。

对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性的选用抗生素。

3、联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。

4、严格掌握抗生素的局部用药。

5、严格掌握抗生素的预防用药。

七、手术室医院感染控制制度

（一）工作人员

1、严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。

面部、颈部、手部有感染者不得进人手术室。

上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。

2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；

外出必须穿外出衣鞋。

手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。

3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。

4、手术室人员必须严格执行无菌操作技术。

（二）清洁与消毒

1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。

2、每周彻底清扫手术间一次。

室内物品全部用含氯消毒剂溶液擦拭；

空气消毒机进行空气消毒。

3、每日用含氯消毒剂擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。

保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。

4、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面，物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并行空气消毒。

5、每月对灭菌器进行生物监测一次，空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时采取措施，再次复查。

6、无菌与有菌物品分开放置。

无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。

无菌物品一经开封不得超过24小时。

干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期及时间。

7、手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感。

污染手术应在专用手术间进行。

手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。

8、手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。

9、手术室平车内外不得交叉使用。

10、凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，集中焚烧处理。

（三）特殊感染手术终末消毒措施

特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理安排手术。

处理原则：

严密隔离，选用敏感的消毒液；

先行预消毒，后清洗、灭菌，必要时行双灭菌。

1、澳抗阳性手术处理

（1）手术间挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备隔离鞋套。

（2）严禁参观手术。

（3）手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。

（4）术后处理：

①被服和布类敷料：

放入黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。

②器械、吸引器瓶：

用含氯消毒剂溶液浸泡后清洗。

③一次性物品及废弃物品：

放双层黄色塑料袋内，标记，焚烧处理。

④手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，空气消毒机消毒2小时。

2、特殊感染（绿脓杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌）和气性坏疽等患者手术的处理

（1）同澳抗阳性手术处理。

（2）手术应在其他手术完毕后开始，手术前将非手术用物移至室外，术毕房间消毒密闭l2小时后方可开放，进一步处理。

其他术后处理同4。

八、口腔科医院感染控制制度

1、工作人员上岗衣帽整齐，操作前后必须洗手。

2、医生操作时严格执行无菌操作技术规程。

3、口腔器械盘（镊子、口镜、探针）、注射器、口杯、手套、吸托器均为一次性使用，用后统一回收无害化处理。

4、手机头、超声波治疗头一人一用一消毒。

5、钻针、拔罐针、洗髓针、根管锉等，一人一机一消毒。

6、口内器械（充填器、针柄、成形夹）、口外器械（剪子、拔牙钳、凿子、挺子）、修复用托盘等均采用含氯消毒剂消毒——清洗——灭菌。

7、方纱布、棉球、缝合针等采用高压蒸汽灭菌。

8、无菌持物钳采用干式保存，每4小时更换一次，若有污染随时更换。

9、漱口盂保持清洁，每日用含氯消毒剂溶液刷洗。

10、诊室工作台面、地面等每日用含氯消毒剂擦拭。

11、诊室空气每日紫外线灯消毒，每月监测并记录。

12、高压蒸汽灭菌锅每月进行生物监测。

13、废弃敷料一律焚烧处理。

九、检验科医院感染控制制度

1、工作人员要着装整齐上岗，操作前后要洗手。

2、严格区分工作区与生活区，每日用含氯消毒剂溶液擦拭工作台面、地面。

3、严格执行无菌操作技术和有关操作规程。

4、废弃的标本，如尿、胸水、腹水、脑脊液、关节腔液等每100ml加漂白粉5克搅匀后作用2-4小时倒入厕所或粪池内，痰、脓、血、粪及其他固形标本，放入双层黄色塑料袋内，每日专人回收焚烧处理。

锐器放人防渗漏容器内进行焚烧。

5、用后的玻璃器皿用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒4小时，再清洗干净、烘干。

6、细菌室用过的一切有菌物品均高压灭菌后再洗刷。

一次性使用的放入双层黄色垃圾袋中双扎口送焚烧。

7、无菌生理盐水应24小时更换。

8、工作间每天通风，空气用紫外线灯行消毒。

碘伏、酒精应每周更换2次，容器每周灭菌2次，应保持密闭。

9、化验报告单消毒后再发出。

10、菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》进行管理。

11、特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级汇报。

十、针灸科医院感染控制制度

1、一次性针灸针在有效期内使用。

2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚烧处理。

3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。

4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75％酒精消毒双手。

5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度

十一、换药室医院感染控制制度

1、换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。

2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供应室高压灭菌。

3、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（如气性坏疽、破伤风等）应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；

感染性的敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

4、一切废弃敷料放在黄色塑料袋内密封焚烧处理。

5、每月大扫除，并做空气培养一次。

菌落计数≤500cfu/m3。