Graves眼病的诊断和治疗.ppt

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Graves眼病的诊断和治疗中山大学附属第二医院内分泌科中山大学附属第二医院内分泌科（孙逸仙逸仙纪念医院）念医院）李焱李焱2009.06.142009.06.14Graves眼病（GO）的命名Graves眼病或眼眶病（GO）Gravesophthalmopathyororbitopathy甲状腺相关性眼病或眼眶病（TAO）Thyroid-associatedophthalmopathyororbitopathy甲状腺眼病（thyroideyedisease）过去称浸润性突眼Graves眼病与甲状腺功能甲状腺功能正常甲状腺功能亢进甲状腺功能低下Graves眼病在眼病在Graves病中的发病率病中的发病率%Gravs病患者病患者3-5%3-5%GravesophthalmopathyandqualityoflifeLimitationsindrivingReducedSocialorleisureactivitiesself-confidenceisolationPatients（%）Terwee,1998,1998GO发生发展的危险因素发生发展的危险因素GravesGraves眼病眼病眼病眼病内源性因素内源性因素内源性因素内源性因素外源性因素外源性因素外源性因素外源性因素基因基因性别性别年龄年龄吸烟吸烟甲亢甲亢/甲减甲减放射线碘放射线碘GO的发病机制的发病机制:

甲状腺和眼的共同抗原学说甲状腺和眼的共同抗原学说Wiersinga,TEM2002眶部细胞免疫和体液免疫相互作用眶部细胞免疫和体液免疫相互作用Drexhage,Endocrinology2006吸烟能与吸烟能与IL-1协同作用协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成刺激眼眶组织的脂肪生成Cawood,JCEM2007眼球运动障碍眼球运动障碍角膜外露角膜外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩CourtesyofDr.PetrosPerrosBartalena&Tanda,NewEnglJMed2009Graves眼病的诊断是不是1997年美国甲状腺学会（ATA）的Graves眼病分级标准是否活动2008年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出的判断GO活动的评分方法（clinicalactivityscore,CAS）严重程度2008年EUGOGO提出GO病情严重度评估标准BartalenaL,etal.Thyroid2008,8（3）:

333-347表表2导致眼外肌肥大和导致眼外肌肥大和/或突眼的非或突眼的非Graves眼病原因眼病原因Cushing综合征综合征肥胖病肥胖病眶假瘤眶假瘤特发性肌炎特发性肌炎眶蜂窝织炎眶蜂窝织炎眶淋巴瘤眶淋巴瘤脑膜瘤脑膜瘤白血病白血病横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤转移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原细胞瘤，类癌）转移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原细胞瘤，类癌）血管疾病（动静脉血管畸形，颈动脉海绵窦瘘，血管瘤）血管疾病（动静脉血管畸形，颈动脉海绵窦瘘，血管瘤）系统疾病（淀粉样变，肉瘤样病，血管炎）系统疾病（淀粉样变，肉瘤样病，血管炎）Wegener氏肉芽肿氏肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿囊肿囊肿Bartalena&Tanda,NEJM2009分级定义英文缩写0无体征或症状Nnosignsorsymptoms1仅有体征Oonlysigns2软组织受累Ssoft-tissueinvolvement3眼球前突Pproptosis4眼外肌受累Eextraocularmuscleinvolvement5角膜受累Ccornealinvolvement6视力丧失SsightlossGraves眼病分级标准（ATA）NOSPECSGraves眼病的体征与症状眼病的体征与症状患者患者（%）体征体征眼睑挛缩眼睑挛缩91突眼突眼62眼外肌功能障碍眼外肌功能障碍43视神经损伤视神经损伤6症状症状眼痛眼痛30流泪流泪23复视复视19畏光畏光18视力模糊视力模糊8视力下降视力下降2DerivedfromBartleyetal.,AmJOphthalmol1996;121:

284-90GO？

YesorNo需达到3级以上可以诊断为GONOSPECT不是所有的GO病程都是由0级向6级顺序典型发展XGraves眼病的活动度评估ClinicalActivityScore（CAS）自发性球后疼痛眼球运动时疼痛眼睑红斑结膜充血结膜水肿泪阜肿胀眼睑水肿以上7项各为1分，CAS3分为GO活动积分越多，活动度越高评价GO活动性的指标CAS病程超声检查：

提示炎症或纤维化MRI:

T2信号增强奥曲肽扫描67Galliun镓扫描血清/尿标志物：

GAGs（glycosaminoglycans）为长链多糖复合物，可作为GO活动性的指标EUGOGO推荐的推荐的GO严重度的分级严重度的分级（IV,C）威胁视力威胁视力GO甲状腺疾病相关的视神经病甲状腺疾病相关的视神经病（DON）和和/或角膜损伤，立即干预治疗是很或角膜损伤，立即干预治疗是很有必要的。

有必要的。

中重度中重度GOGO尚未影响视力，但是对尚未影响视力，但是对QoL有很有很大影响，以评估外科手术或免疫抑大影响，以评估外科手术或免疫抑制治疗的风险制治疗的风险轻度轻度GOGO对对QoL影响很小，无法充分证实影响很小，无法充分证实外科手术治疗或免疫抑制治疗风险外科手术治疗或免疫抑制治疗风险的必要性的必要性Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008Graves眼病的严重程度评估级别表现治疗威胁视力DON和/或角膜受损立即治疗中重度眼睑挛缩2mm,中或重度软组织受累眼球突出3mm（同种族同性别正常人群）间断或持续性复视活动期：

免疫抑制治疗非活动期：

手术治疗轻度轻度眼睑挛缩2mm轻度软组织受累眼球突出207.0GO复视相对危险性（RR）吸烟能与吸烟能与IL-1协同作用协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成刺激眼眶组织的脂肪生成Cawood,JCEM2007GO恶化率甲亢治疗方法例数%甲巯咪唑4/3810甲状腺切除术6/3716131I13/3933次全甲状腺切除术1/303.3甲巯咪唑2/603.3维持甲状腺功能正常甲亢治疗方法例数改善%无变化%恶化%甲巯咪唑1482953131I15008515131I+泼尼松14535650GO病人用131I治疗甲亢，建议治疗后口服泼尼松3个月131I治疗后GO恶化因素：

吸烟；治疗前T35nmol/L；治疗前活动性GO；治疗后TSH升高BartalenaetalNEnglJMed1989,321:

1349GO恶化率（%）维持甲状腺功能正常EUGOGO关于甲状腺功能和关于甲状腺功能和GO的推荐的推荐所有所有所有所有GOGO患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能（III,B）III,B）与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能相比，甲亢治疗方法不那么重要相比，甲亢治疗方法不那么重要相比，甲亢治疗方法不那么重要相比，甲亢治疗方法不那么重要（IV,C）（IV,C）在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行频繁的甲状腺功能监测（每频繁的甲状腺功能监测（每频繁的甲状腺功能监测（每频繁的甲状腺功能监测（每4-64-6周）是非常重要的周）是非常重要的周）是非常重要的周）是非常重要的（IV,C）（IV,C）Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008如果要对活动期如果要对活动期如果要对活动期如果要对活动期GOGO患者进行放射碘治疗，应当预防性应患者进行放射碘治疗，应当预防性应患者进行放射碘治疗，应当预防性应患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后用类固醇（放射碘治疗后用类固醇（放射碘治疗后用类固醇（放射碘治疗后1-31-3天口服泼尼松天口服泼尼松天口服泼尼松天口服泼尼松0.3-0.50.3-0.5mg/kg/dmg/kg/d，逐渐减量，逐渐减量，逐渐减量，逐渐减量，22个月后停药）个月后停药）个月后停药）个月后停药）（Ib,A）Ib,A）对非活动期对非活动期对非活动期对非活动期GOGO患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的就是安全的就是安全的就是安全的（IIbIIb,B）B），尤其在没有其它，尤其在没有其它，尤其在没有其它，尤其在没有其它GOGO进展的危险因素进展的危险因素进展的危险因素进展的危险因素（如吸烟等）的情况下（如吸烟等）的情况下（如吸烟等）的情况下（如吸烟等）的情况下（IV,C）IV,C）Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008EUGOGO关于甲状腺功能和关于甲状腺功能和GO的推荐的推荐治疗时机病情的轻重和疾病的活动性是决定患者是否需要治疗的两项重要指标Bartley观察120名患者，89%的患者病情轻微、稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法轻度GO的治疗“观察”策略是否适当？

GO是一种自限性疾病眼局部治疗通常有效轻度GO使用糖皮质激素弊大于利缺乏副作用轻微而有效的治疗方法大多数轻微GO患者对自身生活质量满意BartalenaL,etal.Thyroid2008,8（3）:

333-347威胁视力威胁视力GO（DON）的治疗的治疗糖皮质激素糖皮质激素（GCs）治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实治疗治疗DON有效的有效的方法方法（III,B）静脉糖皮质激素静脉糖皮质激素（ivGCs）是治疗是治疗DON的一线用药的一线用药（III,B）如果糖皮质激素治疗如果糖皮质激素治疗1-2周后效果欠佳，或出现了明显的周后效果欠佳，或出现了明显的副作用，应及时行眶内减压手术副作用，应及时行眶内减压手术（IV,C）糖皮质激素治疗与减压手术均应在专科治疗中心由专业人员进行糖皮质激素治疗与减压手术均应在专科治疗中心由专业人员进行（IV,C）Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008中重度中重度GO的治疗的治疗已确立的治疗方法已确立的治疗方法糖皮质激素糖皮质激素眶部放射线治疗眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗非公认的治疗方法非公认的治疗方法环孢菌素环孢菌素免疫球蛋白静点免疫球蛋白静点生长抑素类似物生长抑素类似物抗氧化剂抗氧化剂细胞抑制因子细胞抑制因子利妥昔单抗利妥昔单抗糖皮质激素治疗原理免疫抑制作用非特异抗炎作用抑制成纤维细胞分泌GAG，抑制GAG合成干扰T/B细胞作用减少炎症局部中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞的募集抑制免疫活性细胞、细胞介质释放不同GC给药方法的疗效方法（时间）病例数有效病例数（率）口服用药（195896）212133（63%）甲强龙冲击（198798）157121（77%）球后注射（196687）（25%）有效率:

球后注射低于全身用药；口服低于静脉用药糖皮质激素治疗静脉用GC能得到满意效果的比例较高口服与静脉糖皮质激素治疗疗效的比较口服与静脉糖皮质激素治疗疗效的比较N.ofpatientsMarcocci,JCEM2001口服与静点糖