GIOP的诊治进展.ppt

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GIOP的诊治进展主要内容GIOP基本概念GIOP评价方法GIOP防治策略密固达在GIOP防治中的作用骨科医生骨科医生是风湿科医生加把手术刀是风湿科医生加把手术刀骨内科骨内科:

是一组以内科治疗为主的是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性弥漫性结缔组织病结缔组织病及各种病因引起的关节及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。

带等）的疾病。

风湿性疾病治疗药物风湿性疾病治疗药物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂一个医生感觉他用激素还可以的时候，他就成了真正的风湿科医生或肾科医生或*专科医生当同行也认为他用糖皮质激素当同行也认为他用糖皮质激素还可以的时候，他就成了专家还可以的时候，他就成了专家好医生不会轻易更改别人的方案好医生不会轻易更改别人的方案好医生的方案不会轻易被人更改好医生的方案不会轻易被人更改当你觉得你很会用激素的时候，当你觉得你很会用激素的时候，你已伤人无数，用过的病人总是你已伤人无数，用过的病人总是多于不足的病人，避免过犹不及多于不足的病人，避免过犹不及糖皮质激素导致骨质疏松分类糖皮质激素导致骨质疏松分类内源性：

内源性：

库欣综合征库欣综合征CushingCushing综合征，综合征，19321932年年CushingCushing确认过量的内源性糖皮质激素确认过量的内源性糖皮质激素与骨质疏松的关系与骨质疏松的关系外源性：

外源性：

长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素AngeliA,etal.Bone,2006,39:

253-9.寂静的杀手松质大于皮质，腰更多见椎骨骨折中仅有30有症状X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告无论临床还是放射学椎骨骨折，其相关并发症及死亡率升高551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率（%）RossPDetal.AnnInternMed1991;114-23.SilvermanSL.Bone1992;13（suppl2）:

S27-31.CooperC,etal.AmJEpidem1993;137:

1001-5.Lylesetal.AmJMed1993;94:

595-601.SchlaichC,etal.OsteoporosInt1998;8:

261-7.骨质疏松的影响活动能力下降活动能力下降活动减少引起更多的骨量丢失活动减少引起更多的骨量丢失腹部压迫、食欲减退腹部压迫、食欲减退肺功能减退肺功能减退睡眠失调睡眠失调自尊受损自尊受损寿命缩短寿命缩短PhotocourtesyoftheNationalOsteoporosisFoundation口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时，骨折相对发生率高20左右；当剂量达20mg/d时，则比对照组高出约60应用7.5mg/d6个月升高达6倍以上，2.5-7.5mg/d组也明显升高骨折危险与糖皮质激素日剂量有关骨折危险与糖皮质激素日剂量有关生理剂量生理剂量GCGC也增加骨折危险也增加骨折危险糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:

77787.更与使用时间和累积量相关更与使用时间和累积量相关前3个月快速下降6个月达高峰，以后缓慢、平稳下降1年后流失率达到5-15%，1年以上骨质疏松症发生率高达30-50%糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%vanStaaTP,etal.Rheumatology,2000,39:

1383-9.英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群非椎体骨折校正相对发生率日平均使用剂量（mg）2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.10510152025糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失成骨细胞：

分化、增殖、凋亡内环境，骨骼局部因子合成肠钙吸收尿钙排泄PTH性激素合成AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:

1-19.破骨细胞：

聚集、分化骨形成骨吸收糖皮质激素骨骨内内主主要要途途径径外外环环境境骨量骨量丢失丢失非靶向药非靶向药糖皮质激素是生命不可或缺的重要物质，其最大问题就是它的作用太多、太广泛，而我们往往只需要其中1-2个作用，其他作用则成了副作用皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白90核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X细胞因子细胞因子诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶环氧酶环氧酶2（COX-2）磷脂酶磷脂酶A2NK2-受体受体内皮素内皮素-1脂皮素脂皮素-1IL1受体拮抗剂受体拮抗剂IL-10、12bb受体受体内核酶内核酶中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCSGRE糖皮质激素糖皮质激素反应分子反应分子用药前评价l计划长期使用糖皮质激素前必须对病人骨质计划长期使用糖皮质激素前必须对病人骨质情况进行评价情况进行评价骨密度测定骨密度测定骨折风险评价骨折风险评价l骨质疏松防治标准骨质疏松防治标准测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松1、KanisJA,JohanssonH,OdenA,JohnellO,deLC,MeltonIIILJetal.JBoneMinerRes2004;19（6）:

893-9.GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关GIOPGIOP导致骨折风险与导致骨折风险与BMDBMD的荟萃分析的荟萃分析FRAXFRAX：

WHOWHO推荐的危险度评估工具推荐的危险度评估工具FRAXFRAX评估的危险因子评估的危险因子，还有？

还有？

肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药GIOPGIOP如何预防改善生活方式（禁烟、减少饮酒量）合理的营养和足够的钙摄入尽可能减少糖皮质激素用量隔日疗法？

局部或吸入使用适当进行负重和增加肌力的功能锻炼当准备服下第一片糖皮质激素时即需开始3个个W，Whywhatwhen，如，如果不明白，只有一个选择果不明白，只有一个选择“不用不用”用药如用刑用药如用刑没有明确指证，不盲目应用糖皮质激素，医生开药之前应明白为什么要用，用后如何观察疗效，何时减药和停药，UCSF-SICCAUCSF-SICCA国际上糖皮质激素引起的骨质疏松防治指南国际上糖皮质激素引起的骨质疏松防治指南2001年美国（风湿病学会）2001年澳大利亚（骨质疏松协会）2002年英国（皇家内科医师学会）2004年美国（美国医学会）2006年比利时（骨科学会）2006年中国（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）2007年欧洲风湿病学会2010年美国风湿病学会2012年国际骨质疏松基金会高危险度激素5mg/d小于1个月阿仑膦酸盐；利塞膦酸盐；唑来膦酸激素5mg/d小于1个月或任意剂量使用大于1个月阿仑膦酸盐；利塞膦酸盐；唑来膦酸或特立帕肽商议评估那些开始或正在接受激素治疗的危险因素确定患者危险种类低危险度激素7.5mg/d无药物治疗推荐激素7.5mg/d阿仑膦酸盐；利塞膦酸盐；唑来膦酸中等危险度激素7.5mg/d阿仑膦酸盐或利塞膦酸盐激素7.5mg/d阿仑膦酸盐；利塞膦酸盐；唑来膦酸监护接受普遍激素治疗的患者绝经后女性和绝经后女性和5050岁以上男性治疗建议岁以上男性治疗建议对开始或正在使用激素的患者的危险度评价及建议有脆性骨折无支持推荐的数据无脆性骨折无怀孕可能的女性及小于50岁的男性有怀孕可能的女性激素使用3月如果泼尼松7.5mg/日阿仑膦酸钠利塞磷酸钠唑来膦酸泼尼松3月阿仑膦酸钠或利塞磷酸钠；唑来膦酸或特立帕肽在患者使用激素期间进行监测绝经期前女性和绝经期前女性和5050岁以下男性治疗建议岁以下男性治疗建议给40岁以下没有脆性骨折的病人应用双磷酸盐是犯罪，不用钙和维生素D是更大的犯罪20132013年最新中国年最新中国GIOPGIOP治疗指南治疗指南CRA指南第二阶段南京会议参加人员（20人）24徐苓徐苓北京协和医院北京协和医院妇妇科科夏维波夏维波北京协和医院北京协和医院内分泌科内分泌科翟所迪翟所迪北京大学第三医院临床药物研究中心北京大学第三医院临床药物研究中心药剂科药剂科邢昌赢邢昌赢江苏省人民医院江苏省人民医院肾内科肾内科袁伟杰袁伟杰上海市第一人民医院上海市第一人民医院肾内科肾内科栗占国栗占国北大人民医院北大人民医院风湿科风湿科张奉春张奉春北京协和医院北京协和医院风湿科风湿科孙凌云孙凌云南京鼓楼医院南京鼓楼医院风湿科风湿科邹和建邹和建上海华山医院上海华山医院风湿科风湿科王国春王国春中日友好医院中日友好医院风湿科风湿科張學武張學武北大人民医院北大人民医院风湿科风湿科古洁若古洁若广州中山大学附属第三医院广州中山大学附属第三医院风湿科风湿科朱朱平平西安第四军医大学西京医院西安第四军医大学西京医院风湿科风湿科赵赵岩岩北京协和医院北京协和医院风湿科风湿科刘湘源刘湘源北京大学第三医院北京大学第三医院风湿科风湿科胡大伟胡大伟上海交通大学附属仁济医院上海交通大学附属仁济医院风湿科风湿科赵东宝赵东宝第二军医大学附属长海医院第二军医大学附属长海医院风湿科风湿科蒋蒋颖颖北京协和医院北京协和医院风湿科风湿科黄向阳黄向阳四川大学华西医院四川大学华西医院风湿科风湿科周惠琼周惠琼中日友好医院中日友好医院风湿科风湿科15151515人人人人5555人人人人9999人人人人6666人人人人专家们形成的8条共识对长期使用对长期使用GCGC治疗的患者在使用治疗的患者在使用GCGC前及治疗过程中，建议定期行骨密度检测及骨质疏松和骨折前及治疗过程中，建议定期行骨密度检测及骨质疏松和骨折的风险的风险评估评估GCGC无安全剂量，任何剂量的无安全剂量，任何剂量的GCGC都可能诱导骨质疏松。

建议在尽量控制病情的前提下，尽可能都可能诱导骨质疏松。

建议在尽量控制病情的前提下，尽可能减减少少GCGC使用剂量和时间使用剂量和时间对于预期使用对于预期使用GCGC超过超过33个月的患者，无论使用个月的患者，无论使用GCGC量的多少，建议给予量的多少，建议给予生活方式生活方式的干预，包括戒的干预，包括戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒对于预期使用对于预期使用GCGC超过超过33个月的患者，无论使用个月的患者，无论使用GCGC量的多少，建议开始同时给予量的多少，建议开始同时给予补充补充钙剂和普通钙剂和普通或活性维生素或活性维生素DD对于服用对于服用GCGC前无骨质疏松的患者，若存在任前无骨质疏松的患者，若存在任一项一项骨折风险因素（见注释）骨折风险因素（见注释）或用骨折风险预测简或用骨折风险预测简易工具易工具（FRAX）（FRAX）评估为低骨折风险评估为低骨折风险，使用，使用GCGC量量7.5mg/d7.5mg/d且超过且超过33个月个月，推荐给予调整生活方式、补，推荐给予调整生活方式、补充钙剂和普通或活性维生素充钙剂和普通或活性维生素DD，并加，并加用双膦酸盐治疗用双膦酸盐治疗对于服用对于服用GCGC前无骨质疏松的患者，若存在前无骨质疏松的患者，若存在两项两项或两项以上骨折风险因素（如用或两项以上骨折风险因素（如用FRAXFRAX评估为中或评估为中或高骨折风险），无论高骨折风险），无论GCGC使用任何剂量及时间，建议调整生活方式、补充钙剂和普通或活性维生素使用任何剂量及时间，建议调整生活方式、补充钙剂和普通或活性维生素DD，并加，