N9禽流感第二版诊疗方案的培训.ppt

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东湖镇卫生院2013年10月28日人感染人感染H7N9禽流感诊疗方禽流感诊疗方案和防控工作培训案和防控工作培训人感染人感染H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案（2013年第年第2版版）自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省、河南、北京先后发生确诊人感染H7N9禽流感112例，23例死亡，死亡率为20.5%（至4月26日）。

2013年10月15日，浙江省卫生厅通报，浙江省新增1例人感染H7N9禽流感病例。

该病例为入秋以来我国的首例。

禽流感不再离我们那么遥远了！

人感染人感染H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案（2013年第年第2版）版）防治基本原则：

早发现、早报告、早诊断、早治疗一、病原学一、病原学人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。

该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。

禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。

病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月。

二、二、流行病学流行病学1.1.传染源传染源目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。

传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。

现尚无人际传播的确切证据。

2.2.传播途径传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。

3.3.高危人群高危人群在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。

三、临床表现三、临床表现1症状、体征症状、体征根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。

患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适，高热畏寒，可有腹泻。

重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰（约80%）。

重症快速进展为有ARDS、感染性休克和多器官功能障碍、胸腔积液、气压伤等。

三、临床表现三、临床表现2实验室检查实验室检查1.血常规。

白细胞总数一般不高或降低。

重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。

2.血生化检查。

多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

三、临床表现三、临床表现3病原学及相关检测1.抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）2.有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测三、临床表现三、临床表现3病原学及相关检测1.甲型流感病毒抗原筛查。

呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测（胶体金试验）阳性。

但仅可作为初筛实验2.核酸检测。

对患者呼吸道标本采用realtimePCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸3.病毒分离。

从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒4.动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高三、临床表现三、临床表现4胸部影像学检查胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状影像。

重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。

发生ARDS时，病变分布广泛肺部影像学表现不典型，可以有节段性改变，不同于普通的间质性炎症，很像细菌性炎症。

ChestRadiographsPatient1Patient2NEnglJMed2013.DOI:

10.1056/NEJMoa1304459三、临床表现三、临床表现5预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。

影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。

四四诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断标准根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

1.疑似病例：

符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史2.确诊病例：

符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高3.重症病例：

肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例鉴别诊断注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。

鉴别诊断主要依靠病原学检查五、治疗五、治疗治疗原则对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。

对症治疗。

可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。

抗病毒治疗。

应尽早应用抗流感病毒药物抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则1.在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本2.抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。

重点在以下人群中使用：

人感染H7N9禽流感病例甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：

抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。

抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则3对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（Oseltamivir）：

1.成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。

2.1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：

体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。

对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则2扎那米韦（Zanamivir）：

成人及7岁以上青少年用法：

每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则3帕拉米韦（Peramivir）：

重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。

目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。

应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程重症病例的治疗重症病例的治疗治疗原则对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗呼吸呼吸功能支持功能支持1.机械通气：

在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行无创正压通气：

出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。

但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气有创正压通气：

鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略呼吸功能支持呼吸功能支持2体外膜氧合（ECMO）：

传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO3其他：

传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气（HFOV）H7N9病例病例H7N9ECMO病例病例H7N9ECMO病例病例循环支持循环支持加强循环评估，及时发现休克患者早期容量复苏及时合理使用血管活性药物有条件进行血流动力学监测并指导治疗。

其他治疗其他治疗在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染六六其他其他严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定七七转科转科或出院标准或出院标准1.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗2.体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。

有疫情地区人感染有疫情地区人感染H7N9禽流感禽流感早检早治流程图早检早治流程图流感样病例阳性核酸检测、病毒分离阴性采集呼吸道标本（三份）抗病毒治疗阴性阳性抗病毒治疗甲流病毒抗原快速检测存在A、B、C、D者排除人感染H7N9确诊病例八、医院相关防控措施八、医院相关防控措施l

（一）加强监测。

加强监测。

在门诊过程中，医护人员要提高警惕性和敏感性，加强流行病学史询问，一旦发现不明原因肺炎病人，尤其是有禽类接触史者，要及时按规定向医院公卫科报告，并由公卫科向区疾控中心报告。

l

（二）规范流程。

规范流程。

中心由护理部要牵头做好预检分诊工作，由全科门诊落实好发热门诊的规范设置工作，同时医务人员必须按照标准防护的要求，做好自身防护工作，严防院内感染发生。

l（三）做好储备。

（三）做好储备。

公卫科要做好口罩、防护服和消杀物品的购置储备工作；中心药库要做好达菲等相关药品的采购工作。

八、医院相关防控措施八、医院相关防控措施l（四）做好健康教育工作做好健康教育工作l1、接种流感疫苗（尤其是老年人、儿童、慢性病患者等特殊人群）可预防甲型H1N1流感、甲型H3N2流感和乙型流感。

l2、保持良好的个人及环境卫生。

l3、勤洗手，使用肥皂或洗手液并用流动水洗手，不用污浊的毛巾擦手，双手接触呼吸道分泌物后（如打喷嚏后）应立即洗手。

l4、打喷嚏或咳嗽时应用手帕或纸巾掩住口鼻，避免飞沫污染他人。

l5、均衡饮食、适量运动、充足休息，避免过度疲劳。

l6、每天开窗通风数次，保持室内空气新鲜。

l7、在流感高发期，尽量不到人多拥挤、空气污浊的场所，必须去时，最好戴口罩。

省卫生厅基层卫生管理处最近省卫生厅基层卫生管理处最近工作要求工作要求l城乡基层医疗卫生机构主要职责是早期发现人感染H7N9禽流感可疑病例，并尽早实施规范的抗病毒治疗，对伴有其它基础疾病或胸部影像学改变，或患者一般情况较差及病情进展较快的病例，应及时转往县级以上定点医院诊治。

l谢谢！