神经外科量表文档格式.docx
《神经外科量表文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科量表文档格式.docx（48页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
31、过分担忧 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
32、对事物不感兴趣 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
33、感到害怕 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
34、你的感情容易受到伤害 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
35、旁人能知道你的私下想法 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
36、感到别人不理解你，不同情你 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
37、感到人们对你不友好，不喜欢你 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
38、做事必须做得很慢以保证做得正确 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
39、心跳得很厉害 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
40、恶心或胃部不舒服 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
41、感到比不上他人 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
42、肌肉酸痛 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
43、感到有人在监视你，谈论你 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
44、难以入睡 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
45、做事必须反复检查 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
46、难以作出决定 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
47、怕乘电车，公共汽车，地铁或火车 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
48、呼吸有困难 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
49、一阵阵发冷或发热 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
50、因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
51、脑子变空了 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
52、身体发麻或刺痛 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
53、喉咙有梗塞感 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
54、感到前途没有希望 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
55、不能集中注意 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
56、感到身体的某一部分软弱无力 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
57、感到紧张或容易紧张 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
58、感到手或脚发重 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
59、想到死亡的事 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
60、吃得太多 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
61、当别人看着你或谈论你时感到不自在 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
62、有一些不属于你自己的想法 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
63、有想打人或伤害他人的冲动 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
64、醒得太早 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
65、必须反复洗手，点数目或触摸某些东西 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
66、睡得不稳不深 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
67、有想摔坏或破坏东西的冲动 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
68、有一些别人没有的想法或念头 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
69、感到对别人神经过敏 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
70、在商店或电影院等人多的地方感到不自在 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
71、感到任何事情都很困难 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
72、一阵阵恐惧或惊恐 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
73、感到在公共场合吃东西很不舒服 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
74、经常与人争论 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
75、单独一人时神经很紧张 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
76、别人对你的成绩没有作出恰当的评价 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
77、即使和别人在一起也感到孤单 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
78、感到坐立不安心神不定 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
79、感到自己没有什么价值 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
80、感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
81、大叫或摔东西 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
82、害怕会在公共场合昏倒 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
83、感到别人想占你的便宜 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
84、为一些与性有关的想法而很苦恼 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
85、你认为应该因为自己的过错而受到惩罚 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
86、感到要很快把事情做完 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
87、感到自己的身体有严重问题 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
88、从未感到和其他人很亲近 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
89、感到自己有罪 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
90、感到自己的脑子有毛病 ①从无②轻度③中度④偏重⑤严重
Achenbach儿童行为量表
（家长用，适用于4一16岁儿童）
译者说明：
1．原表用的是大规格纸张，许多项目平列横排，为适应国内常用16开纸的情况，改为上下排列，内容未变。
2．各项目后有横线者请用文字填写；
有小方框者，请在相应的方框内打×
；
3．本表内容可分三个部份，翻译时加了“第一部份：
……”等三个大标题；
4．在个别项目内加了“译注”，以利使用。
第一部分：
一般项目
儿童姓名：
性别：
男口女口
年龄：
出生日期：
年月日
年级：
种族：
父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）
父亲职业：
母亲职业；
填表者：
父口，母口，其他人：
口
填表日期：
第二部分：
社会能力
I．
（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：
无爱好口
爱好：
a．
b．
C．
（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少?
不知道较少一般较多
口口口口
（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何?
不知道较低一般较高
Ⅱ．
（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视）
无爱好口
爱好a．
（2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少?
（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何?
Ⅲ．
（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加口
参加a．
（2）与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何?
不知道较差一般较高
Ⅳ．
（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等）
没有口
有：
a．
C.
（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何?
不知道较差一般较好
V．
（1）你孩子有几个要好的朋友?
无1个2—3个4个及以上
（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?
不到一次1—2次3次及以上
口口口
Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何?
较差差不多较好
a．与兄弟姐妹相处口口口
b．与其他儿童相处口口口
c．对父母的行为口口口
d．自己工作和游戏口口口
Ⅶ．
（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）未上学口
不及格中等以下中等中等以上
a．阅读课口口口口
b．写作课口口口口
c．算术课口口口口
d．拼音课口口口口
其他课（如历史，地理，常识，外语等）
e．口口口口
f．口口口口
g．口口口口
（2）你孩子是否在特殊班级?
不是口
是口，什么性质?
（3）你孩子是否留级?
留过口，几年级留级?
留级理由：
（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）?
没有口
有问题口，问题内容：
问题何时开始：
问题是否已解决?
未解决口
已解决口，何时解决：
第三部份：
行为问题
Ⅶ．以下是描述你孩子的项目。
只根据最近半年内的情况描述。
每一项目后面都有三个数字（O，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；
如无此项表现，圈O。
1．行为幼稚与其年龄不符012
2．过敏性症状（填具体表现）012
3．喜欢争论012
4．哮喘病012
5．举动象异性012
6．随地大便012
7．喜欢吹牛或自夸012
8．精神不能集中，注意力不能持久。
012
9．老是想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容）012
10．坐立不安活动过多012
11．喜欢缠着大人或过份依赖012
12．常说感到寂寞012
13．胡里胡涂，如在云里雾中。
14．常常哭叫012
15．虐待动物012
16．虐待、欺侮别人或吝啬。
17．好做白日梦或呆想012
18．胡意伤害自己或企图自杀012
19．需要别人经常注意自012
20．破坏自己的东西012
21．破坏家里或其它儿童的东西012
22．在家不听话012
23．在校不听话012
24．不肯好好吃饭012
25．不与其他儿童相处012
26．有不良行为后不感到内疚012
27．易嫉妒012
28．吃喝不能作为食物的东西（说明内容）012
29．除怕小学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容）012
30．怕上学012
31．怕自己想坏念头或做坏事012
32．觉得自己必须十全十美012
33．觉得或抱怨没有人喜欢自己012
34．觉得别人存心捉弄自己012
35．觉得自己无用或有自卑感012
36．身体经常弄伤，容易出事故012
37．经常打架012
38．常被人戏弄012
39．爱和出麻烦的儿童在一起012
40．听到某些实际上没有的声音（说明内容）012
41．冲动或行为粗鲁012
42．喜欢孤独012
43．撤谎或欺骗012
44．咬指甲012
45．神经过敏，容易激动或紧张012
46．动作紧张或带有抽动性（说明内容）012
47．做恶梦012
48．不被其他儿童喜欢012
49．便秘012
50．过度恐惧或担心012
51．感到头昏012
52．过份内疚012
53．吃得过多012
54．过份疲劳012
55．身体过重012
56．找不出原因的躯体症状：
a．疼痛012
b．头痛012
c．恶心想吐012
d．眼睛有问题（说明内容。
译注：
不包括近视及器质性眼病）012
e．发疹或其他皮肤病012
f．腹部疼痛或绞痛012
g．呕吐012
h．其他（说明内容）012
57．对别人身体进行攻击012
58．挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（说明内容）012
59．公开玩弄自己的生殖器012
60．过多地玩弄自己的生殖器012
61．功课差012
62．动作不灵活012
63．喜欢和年龄较大的儿童在一起012
64．喜欢和年龄较小的儿童在一起012
65．不肯说话012
66．不断重复某些动作。
强迫行为（说明内容）012
67．离家出走012
68．经常尖叫012
69．守口如瓶，有事不说出来012
70．看到某些实际上没有的东西（说明内容）012
71．感到不自然或容易发窘012
72．玩火（包括玩火柴或打火机等一译注）012
73．性方面的问题（说明内容）012
74．夸耀自己或胡闹012
75．害羞或胆小012
76．比大多数孩子睡得少012
77．比大多数孩子睡得多（说明多多少。
不包括赖床）012
78．玩弄粪便012
79．言语问题（说明内容。
例如口齿不清）012
80．茫然凝视012
81．在家偷东西012
82．在外偷东西012
83．收藏自己不需要的东西（说明内容。
不包括集邮等爱好）012
84．怪异行为（说明内容。
不包括其他条已提及者）012
85．怪异想法（说明内容。
86．固执、绷着脸或容易激怒012
87．情绪突然变化012
88．常常生气012
89．多疑012
90．咒骂或讲粗话012
91．声言要自杀012
92．说梦话或有梦游（说明内容）012
93．话太多012
94．常戏弄他人012
95．乱发脾气或脾气暴燥012
96．对性的问题想得太多012
97．威胁他人012
98．吮吸大姆指012
99．过份要求整齐清洁012
100．睡眠不好（说明内容）012
101．逃学012
102．不够活跃，动作迟钝或精力不足012
103．闷闷不乐，悲伤或抑郁012
104．说话声音特别大012
105．喝酒或使用成瘾药（说明内容）012
106．损坏公物012
107．白天遗尿012
108．夜间遗尿012
109．爱哭诉012
110．希望成为异性012
111．孤独、不合群012
112．忧虑重重012
113．请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题：
．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．012
一、请检查一下是否每条都已填好
二、请在你最关心的条目下划线
精神状态简易速检表（MMSE）
序号
项目
评分
1
今年的年份？
0
2
现在是什么季节？
3
今天是几号？
4
今天是星期几？
5
现在是几月份？
6
你现在在哪一省（市）？
7
你现在在哪一县（区）？
8
你现在在哪一乡（镇、街道）？
9
你现在在哪一层楼上？
10
这里是什么地方？
11
复述：
皮球
12
国旗
13
树木
14
100－7是多少？
15
辨认：
铅笔
16
四十四只石狮子
17
按图片：
闭眼睛
（1）
18
用右手拿纸
19
将纸对折
20
放在大腿上
21
说一回完整句子
22
93－7
23
86－7
24
79－7
25
72－7
26
回忆：
27
28
29
手表
（2）
30
按样作图
1、概述
1975年Folstein等设计了一个用于评定老年人认知功能障碍等级的量表，并且被用于检查Alzheimer病早老性痴呆和治疗的效果，但是对于治疗后的改变其敏感性差。
此量表因为设计合理，应用广泛和简洁，是医生很好的选择。
2、解释
评分标准：
满分30分，正确为1分。
文盲≥17分；
小学≥20分；
初中及以上≥24分。
（1）按卡片上书写的指令动作（闭眼睛）;
（2）辨认：
出示手表问是不是刚才他看过的物体
评分标准
Ø
文盲组≤17分，小学≤20分，中学及以上文化≤24分为痴呆
轻度痴呆21~24分
中度痴呆11~20分
重度痴呆≤10分。
社会支持评定量表
姓名：
（岁）
文化程度：
职业：
婚姻状况：
住址或工作单位：
指导语：
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况来回答。
谢谢您的合作。
1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
（只选一项）
（1）一个也没有
（2）1—2个
（3）3—5个（4）6个或6个以上
2．近一年来您：
（1）远离家人，且独居一室。
（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
（3）和同学、同事或朋友住在一起。
（4）和家人住在一起。
3．您与邻居：
（1）相互之间从不关心，只是点头之交。
（2）遇到困难可能稍微关心。
（3）有些邻居都很关心您。
（4）大多数邻居都很关心您。
4．您与同事：
（3）有些同事很关心您。
（4）大多数同事都很关心您。
5．从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）
无
极少
一般
全力支持
A．夫妻（恋人）
B．父母
升级会员 