神经外科量表文档格式.docx

1、 31、过分担忧从无 轻度 中度 偏重 严重 32、对事物不感兴趣从无 轻度 中度 偏重 严重 33、感到害怕从无 轻度 中度 偏重 严重 34、你的感情容易受到伤害从无 轻度 中度 偏重 严重 35、旁人能知道你的私下想法从无 轻度 中度 偏重 严重 36、感到别人不理解你，不同情你从无 轻度 中度 偏重 严重 37、感到人们对你不友好，不喜欢你从无 轻度 中度 偏重 严重 38、做事必须做得很慢以保证做得正确从无 轻度 中度 偏重 严重 39、心跳得很厉害从无 轻度 中度 偏重 严重 40、恶心或胃部不舒服从无 轻度 中度 偏重 严重 41、感到比不上他人从无 轻度 中度 偏重 严重 42

2、、肌肉酸痛从无 轻度 中度 偏重 严重 43、感到有人在监视你，谈论你从无 轻度 中度 偏重 严重 44、难以入睡从无 轻度 中度 偏重 严重 45、做事必须反复检查从无 轻度 中度 偏重 严重 46、难以作出决定从无 轻度 中度 偏重 严重 47、怕乘电车，公共汽车，地铁或火车从无 轻度 中度 偏重 严重 48、呼吸有困难从无 轻度 中度 偏重 严重 49、一阵阵发冷或发热从无 轻度 中度 偏重 严重 50、因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动从无 轻度 中度 偏重 严重 51、脑子变空了从无 轻度 中度 偏重 严重 52、身体发麻或刺痛从无 轻度 中度 偏重 严重 53、喉咙有梗塞感从无

3、 轻度 中度 偏重 严重 54、感到前途没有希望从无 轻度 中度 偏重 严重 55、不能集中注意从无 轻度 中度 偏重 严重 56、感到身体的某一部分软弱无力从无 轻度 中度 偏重 严重 57、感到紧张或容易紧张从无 轻度 中度 偏重 严重 58、感到手或脚发重从无 轻度 中度 偏重 严重 59、想到死亡的事从无 轻度 中度 偏重 严重 60、吃得太多从无 轻度 中度 偏重 严重 61、当别人看着你或谈论你时感到不自在从无 轻度 中度 偏重 严重 62、有一些不属于你自己的想法从无 轻度 中度 偏重 严重 63、有想打人或伤害他人的冲动从无 轻度 中度 偏重 严重 64、醒得太早从无 轻度 中

4、度 偏重 严重 65、必须反复洗手，点数目或触摸某些东西从无 轻度 中度 偏重 严重 66、睡得不稳不深从无 轻度 中度 偏重 严重 67、有想摔坏或破坏东西的冲动从无 轻度 中度 偏重 严重 68、有一些别人没有的想法或念头从无 轻度 中度 偏重 严重 69、感到对别人神经过敏从无 轻度 中度 偏重 严重 70、在商店或电影院等人多的地方感到不自在从无 轻度 中度 偏重 严重 71、感到任何事情都很困难从无 轻度 中度 偏重 严重 72、一阵阵恐惧或惊恐从无 轻度 中度 偏重 严重 73、感到在公共场合吃东西很不舒服从无 轻度 中度 偏重 严重 74、经常与人争论从无 轻度 中度 偏重 严重

5、 75、单独一人时神经很紧张从无 轻度 中度 偏重 严重 76、别人对你的成绩没有作出恰当的评价从无 轻度 中度 偏重 严重 77、即使和别人在一起也感到孤单从无 轻度 中度 偏重 严重 78、感到坐立不安心神不定从无 轻度 中度 偏重 严重 79、感到自己没有什么价值从无 轻度 中度 偏重 严重 80、感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的从无 轻度 中度 偏重 严重 81、大叫或摔东西从无 轻度 中度 偏重 严重 82、害怕会在公共场合昏倒从无 轻度 中度 偏重 严重 83、感到别人想占你的便宜从无 轻度 中度 偏重 严重 84、为一些与性有关的想法而很苦恼从无 轻度 中度 偏重 严重 85、

6、你认为应该因为自己的过错而受到惩罚从无 轻度 中度 偏重 严重 86、感到要很快把事情做完从无 轻度 中度 偏重 严重 87、感到自己的身体有严重问题从无 轻度 中度 偏重 严重 88、从未感到和其他人很亲近从无 轻度 中度 偏重 严重 89、感到自己有罪从无 轻度 中度 偏重 严重 90、感到自己的脑子有毛病从无 轻度 中度 偏重 严重 Achenbach儿童行为量表 （家长用，适用于4一16岁儿童） 译者说明：1原表用的是大规格纸张，许多项目平列横排，为适应国内常用16开纸的情况，改为上下排列，内容未变。2各项目后有横线者请用文字填写；有小方框者，请在相应的方框内打；3本表内容可分三个部份

7、，翻译时加了“第一部份：”等三个大标题；4在个别项目内加了“译注”，以利使用。第一部分：一般项目儿童姓名： 性别：男 口 女 口 年龄： 出生日期： 年 月 日 年级： 种族： 父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业： 母亲职业； 填表者：父 口， 母 口， 其他人：口 填表日期：第二部分：社会能力I（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）： 无爱好口 爱好：a b C （2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少? 不知道 较少 一般 较多 口 口 口 口 （3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何? 不知道 较低 一般 较高（1）请列出你

8、孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视） 无爱好 口 爱好 a （2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少? （3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何?（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 未参加 口 参加 a （2）与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何? 不知道 较差 一般 较高（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等） 没有 口 有： a C. （2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何? 不知道 较差 一般 较好V（1）你孩子有几个要好的朋友? 无 1个 23个 4个及以上

9、（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次? 不到一次 12次 3次及以上 口 口 口与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何? 较差 差不多 较好 a与兄弟姐妹相处 口 口 口 b与其他儿童相处 口 口 口 c对父母的行为 口 口 口 d自己工作和游戏 口 口 口（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言） 未上学 口 不及格 中等以下 中等 中等以上 a阅读课 口 口 口 口 b写作课 口 口 口 口c算术课 口 口 口 口d拼音课 口 口 口 口其他课（如历史，地理，常识，外语等）e 口 口 口 口f 口 口 口 口g 口 口 口 口（2）你孩子是否在特殊班级? 不是 口 是 口， 什么性质

10、?（3）你孩子是否留级? 留过 口， 几年级留级? 留级理由：（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）?没有 口有问题 口，问题内容：问题何时开始：问题是否已解决?未解决 口已解决 口，何时解决：第三部份：行为问题以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（O，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无此项表现，圈O。 1行为幼稚与其年龄不符 0 1 2 2过敏性症状（填具体表现） 0 1 2 3喜欢争论 0 1 2 4哮喘病 0 1 2 5举动象异性 0 1 2 6随地大便 0 1 2 7喜欢吹牛或自夸 0 1 2 8精神不能集

11、中，注意力不能持久。 0 1 2 9老是想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容） 0 1 2 10坐立不安活动过多 0 1 2 11喜欢缠着大人或过份依赖 0 1 2 12常说感到寂寞 0 1 2 13胡里胡涂，如在云里雾中。 14常常哭叫 0 1 2 15虐待动物 0 1 2 16虐待、欺侮别人或吝啬。17好做白日梦或呆想 0 1 2 18胡意伤害自己或企图自杀 0 1 2 19需要别人经常注意自 0 1 2 20破坏自己的东西 0 1 2 21破坏家里或其它儿童的东西 0 1 2 22在家不听话 0 1 2 23在校不听话 0 1 2 24不肯好好吃饭 0 1 2 25不与其他儿童相处 0

12、 1 226有不良行为后不感到内疚 0 1 2 27易嫉妒 0 1 2 28吃喝不能作为食物的东西（说明内容） 0 1 2 29除怕小学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容） 0 1 2 30怕上学 0 1 2 31怕自己想坏念头或做坏事 0 1 2 32觉得自己必须十全十美 0 1 2 33觉得或抱怨没有人喜欢自己 0 1 2 34觉得别人存心捉弄自己 0 1 2 35觉得自己无用或有自卑感 0 1 2 36身体经常弄伤，容易出事故 0 1 2 37经常打架 0 1 2 38常被人戏弄 0 1 2 39爱和出麻烦的儿童在一起 0 1 2 40听到某些实际上没有的声音（说明内容）0 1 2

13、 41冲动或行为粗鲁 0 1 242喜欢孤独 0 1 2 43撤谎或欺骗 0 1 2 44咬指甲 0 1 2 45神经过敏，容易激动或紧张 0 1 2 46动作紧张或带有抽动性（说明内容） 0 1 2 47做恶梦 0 1 2 48不被其他儿童喜欢 0 1 2 49便秘 0 1 250过度恐惧或担心 0 1 2 51感到头昏 0 1 2 52过份内疚 0 1 2 53吃得过多 0 1 2 54过份疲劳 0 1 2 55身体过重 0 1 2 56找不出原因的躯体症状： a疼痛 0 1 2 b头痛 0 1 2 c恶心想吐 0 1 2 d眼睛有问题（说明内容。译注：不包括近视及器质性眼病） 0 1 2

14、 e发疹或其他皮肤病 0 1 2 f腹部疼痛或绞痛 0 1 2 g呕吐 0 1 2 h其他（说明内容） 0 1 257对别人身体进行攻击 0 1 2 58挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（说明内容） 0 1 259公开玩弄自己的生殖器 0 1 2 60过多地玩弄自己的生殖器 0 1 2 61功课差 0 1 2 62动作不灵活 0 1 2 63喜欢和年龄较大的儿童在一起 0 1 2 64喜欢和年龄较小的儿童在一起 0 1 2 65不肯说话 0 1 2 66不断重复某些动作。强迫行为（说明内容） 0 1 2 67离家出走 0 1 2 68经常尖叫 0 1 2 69守口如瓶，有事不说出来 0 1 2 70

15、看到某些实际上没有的东西（说明内容）0 1 2 71感到不自然或容易发窘 0 1 2 72玩火（包括玩火柴或打火机等一译注） 0 1 2 73性方面的问题（说明内容） 0 1 274夸耀自己或胡闹 0 1 2 75害羞或胆小 0 1 2 76比大多数孩子睡得少 0 1 2 77比大多数孩子睡得多（说明多多少。不包括赖床） 0 1 2 78玩弄粪便 0 1 2 79言语问题（说明内容。例如口齿不清） 0 1 2 80茫然凝视 0 1 2 81在家偷东西 0 1 2 82在外偷东西 0 1 283收藏自己不需要的东西（说明内容。不包括集邮等爱好） 0 1 284怪异行为（说明内容。不包括其他条已提

16、及者） 0 1 285怪异想法（说明内容。86固执、绷着脸或容易激怒 0 1 287情绪突然变化 0 1 288常常生气 0 1 289多疑 0 1 290咒骂或讲粗话 0 1 291声言要自杀 0 1 292说梦话或有梦游（说明内容） 0 1 293话太多 0 1 294常戏弄他人 0 1 295乱发脾气或脾气暴燥 0 1 296对性的问题想得太多 0 1 297威胁他人 0 1 298吮吸大姆指 0 1 299过份要求整齐清洁 0 1 2100睡眠不好（说明内容） 0 1 2101逃学 0 1 2102不够活跃，动作迟钝或精力不足 0 1 2103闷闷不乐，悲伤或抑郁 0 1 2104说话

17、声音特别大 0 1 2105喝酒或使用成瘾药（说明内容） 0 1 2106损坏公物 0 1 2107白天遗尿 0 1 2108夜间遗尿 0 1 2109爱哭诉 0 1 2110希望成为异性 0 1 2111孤独、不合群 0 1 2112忧虑重重 0 1 2113请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题： 0 1 2一、请检查一下是否每条都已填好二、请在你最关心的条目下划线 精神状态简易速检表（MMSE） 序号 项目 评分 1 今年的年份？0 2 现在是什么季节？3 今天是几号？4 今天是星期几？5 现在是几月份？6 你现在在哪一省（市）？7 你现在在哪一县（区）？8 你现在在哪一乡（镇、街道）

18、？9 你现在在哪一层楼上？10 这里是什么地方？11 复述：皮球 12 国旗 13 树木 14 1007是多少？15 辨认：铅笔 16 四十四只石狮子 17 按图片：闭眼睛（1） 18 用右手拿纸 19 将纸对折 20 放在大腿上 21 说一回完整句子 22 937 23 867 24 797 25 727 26 回忆：27 28 29 手表（2） 30 按样作图1、概述 1975年Folstein等设计了一个用于评定老年人认知功能障碍等级的量表，并且被用于检查Alzheimer病早老性痴呆和治疗的效果，但是对于治疗后的改变其敏感性差。此量表因为设计合理，应用广泛和简洁，是医生很好的选择。2、

19、解释 评分标准：满分30分，正确为1分。文盲 17分；小学20分；初中及以上24分。 （1）按卡片上书写的指令动作（闭眼睛）; （2）辨认：出示手表问是不是刚才他看过的物体 评分标准 文盲组17分，小学20分，中学及以 上文化24分为痴呆 轻度痴呆2124分 中度痴呆1120分 重度痴呆10分。 社会支持评定量表姓名： （岁） 文化程度： 职业： 婚姻状况： 住址或工作单位：指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况来回答。谢谢您的合作。 1您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项） （1）一个也没有 （2） 12个 （3）35个 （4） 6个或6个以上2近一年来您： （1）远离家人，且独居一室。 （2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。 （3）和同学、同事或朋友住在一起。 （4）和家人住在一起。3您与邻居： （1）相互之间从不关心，只是点头之交。 （2）遇到困难可能稍微关心。 （3）有些邻居都很关心您。 （4）大多数邻居都很关心您。4您与同事： （3）有些同事很关心您。 （4）大多数同事都很关心您。5从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“”） 无 极少 一般 全力支持A夫妻（恋人）B父母