下肢动脉缺血的外科治疗.ppt

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下肢动脉缺血的下肢动脉缺血的外科治疗外科治疗朱仕钦朱仕钦重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院下肢动脉缺血的无创性检查下肢动脉缺血的无创性检查长期以来对周围血管疾病的诊断主要依靠询问病史，体格检查及血管造影。

近年来，血管动力学，电子科学的进展，发展了血管疾病的无损伤检查技术，不仅减少了血管造影的痛苦和危险，而且可弥补血管造影所达不到的血管功能状态的检查，使正确诊断率大大提高。

常用仪器简介常用仪器简介一.电阻抗血流图是一种利用机体某部分抗阻变化来反应血管容积变化的记录仪；可间接反应血管功能状态及学流量。

主要原理是根据欧姆定律，在下肢任何一段位置，除血液外的其它组织，如肌肉，脂肪，骨骼的电阻是不变的，因此这段组织的电阻阻抗变化就代表了血流的变化，动脉血流波动变化，随心脏的收缩，舒张及血管的弹性而变化流速，血管容积。

当心脏收缩，把血液射入血管，血管被动扩张，阻抗减少。

舒张时血管恢复原来大小，阻抗随之恢复，因此在血流图表现为博动性脉搏。

二.肢体应变容积扫描仪主要原理是通过一内装有水银或镓铟的细长的伸缩性敏感的乳胶管，围绕肢体与仪器相连，电阻的大小变化，即乳胶管随体积的大小变化而改变其长短，会引起血流大小的变化，再通过仪器放大以图形方式表示出来，当心脏收缩搏出血液并输入测量段肢体时动脉扩张，通过周围组织的传导，肢体容积也有一定量增加，相应乳胶管延长引起电阻变化，再通过仪器记录出代表容积变化的搏出性脉波。

比阻抗血流图更直接，测出的波形及数据只代表一个切面，而阻抗电流图则代表一个节段。

三.光电容积描计仪在暗室里由手掌紧贴电筒，于手背可看见通过的红光，说明光线能通过软组织，由于血管内有红血球使透过的光线为红光，血管内的血流随心脏搏动，使血管呈周围性扩张与收缩，将这肉眼看不见的微小变化通过光敏电阻变成强弱不等的电流，通过换能放大，描绘仪画出动脉搏动性图形，目前主要用于定性诊断，如血管吻合及血管移植术后的监护，带蒂皮瓣移植成活的监护等。

四.多普勒超声诊断仪多普乐超声诊断仪的原理主要是多普勒效应，我们听到声波频率的高低是由声波频率所决定的。

但有一个前提，就是声波与听者之间距离不变，这种现象称多普勒效应。

例如在站台上听到火车自远而近开来，又自近向远离去时听到的明笛声，虽声音的频率未变但由于运动的变化，使听者感到声音自低频到高频，又可以从高频到低频变化。

除由快速血流引起的多普勒效应外，还有心脏壁及血管壁的不断搏动也同样引起多普勒效应。

无损伤定性检查无损伤定性检查从临床实用意义来说，定性要比定量意义大，虽然定量检查可通过具体数据来表示有无血供不足及其程度，由于仪器要求较高，使用复杂，影响结果的因素较多。

定性检查主要解决以下几个问题：

有无梗阻性疾病；梗阻平面在何处；是单个还是多个；有无痉挛因素；侧支循环如何；静脉有无机能不全。

病变性质，则需结合病史全面分析才能得出较可靠的诊断。

下肢动脉疾病的检查下肢动脉疾病的检查1.阻抗血流图波形的分析阻抗血流图波形的分析：

上升时间：

正常为.秒，当血管弹性减弱，硬化，上升时间延长。

波辐：

系指主峰顶至基线垂线的高度，反应所测肢体灌注情况，正常值应大于欧姆。

血流容积指数：

血流容积指数波辐、上升时间，正常值大于欧姆、秒。

重搏波：

主要反应血管弹性，是由主动脉瓣关闭时反击回来的小波，在血管弹性差或增厚时就不易显示。

2.踝压及踝压指数：

踝压及踝压指数：

缠血压表气囊于踝上，置多普勒探头于踝部胫后动脉处，气囊充气加压至26KPa，逐渐放气减压，当出现动脉搏动声的压力即为踝压。

踝压与上臂压的比为踝压指数，踝压指数的正常值为1左右，如果踝压指数小于0.5，说明下肢有明显的缺血。

应用踝压指数要比踝压稳定、确切，它不仅在同一肢体作前后对比，而且还可在不同肢体作对比。

3.运动实验：

运动实验：

虽然踝压指数对判断有无动脉梗阻性疾病有一定价值，但有10%的假阴性，说明早期梗阻性疾病不易发现，采用运动实验可提高诊断率。

运动的方法很多，常用踏车运动或活动地板运动，也可伸屈踝关节运动，对无症状的患者运动时间为5分钟，对有症状的患者以出现症状不能耐受为止。

运动前测踝压作对照，运动后每30秒测1次踝压，直到与运动前一样为止。

正常人于运动后不变或稍增，但很快就恢复正常。

而有下肢动脉梗阻的病人，则出现压力明显下降，而且恢复时间也长。

4.反应性充血实验：

反应性充血实验：

运动实验虽可提高诊断率，但它有不少缺点，如有很多的老年病人不能坚持长达5分钟的运动，有些患者在运动后可能诱发心肌损害。

近年来不少学者推荐反应性充血实验来代替运动实验。

用较宽大的血压表气囊缚于大腿中段，加压充气至26KPa以阻断动脉血流，35分钟后快速减压，随即测踝压，每隔3060秒测1次踝压，直至与阻断血流前的踝压相同为止。

正常5秒内恢复正常，有梗阻性病变恢复时间延长。

5.节段性血压：

节段性血压：

检测方法是分别测股上、膝上、膝下、踝上几个节段的血压。

一般说来，股上端的收缩压要比上臂收缩压高34KPa，个段间压力逆差应小于4KPa与对侧相同部位相比的压力差不大于2.66KPa。

如果股上端压力比上臂压力低，应考虑髂股动脉梗阻或狭窄。

如果两侧股上段压力都低，提示腹主动脉有狭窄。

同样同侧肢体上下节段压力差大于4kPa，则提示在这上下节段间有动脉梗阻或狭窄。

在同一个肢体部位的压力差大于2.66kPa提示低的一侧有动脉梗阻或狭窄。

6.趾动脉压力测定：

趾动脉压力测定：

踝压指数对阳性意义很大，但要防止假阴性的存在。

测压方法：

可采用阻抗血流图仪，测量时受试者静卧15分钟，用特制的血压气囊带与血压表相连，气囊加压前记录脉搏曲线，然后迅速充气阻断血流，当压力超过趾动脉收缩压时，记录的脉搏曲线消失，变成一条直线。

然后缓慢速度放气，至收缩压水平时脉搏曲线又恢复，此时的压力即为趾压。

上肢动脉疾病的检查上肢动脉疾病的检查上肢动脉疾病中，血栓闭塞性脉管炎及动脉硬化闭塞症较少见，而多见的是无脉症（大动脉炎）及雷诺氏病，这两种病都好发于青年女性，现将检检查方法介绍如下。

1.上肢动脉梗阻性疾病上肢动脉梗阻性疾病：

q上肢血栓闭塞性脉管炎及动脉硬化闭塞症，可用Doppler超声测节段性血压，这样可了解血流情况及梗阻平面。

2.上肢动脉痉挛性疾病（雷诺氏病）上肢动脉痉挛性疾病（雷诺氏病）q冷激发试验：

先于20摄氏度室温下，用光电容积扫描仪测得指端动脉的脉波，然后将受检手指及手掌浸泡于5度冰水中5秒，再测其波型，根据两者波幅算出比值，正常在0.3以上。

q临床表现：

v轻型：

冰水浸泡后，指端脉搏波幅与室温20度的波幅相比在0.3以下。

v中型：

在20度常温下，指端为无脉或低平波，经40度温水浴5分钟出现脉搏。

v重型：

常温20度下无脉波，40度温水下5分钟后，出现的波幅小RHT5分钟，提示血管有闭塞。

3.胸廓出口综合征胸廓出口综合征qAdson试验：

病人端坐位，双上肢自然放于膝上，肌肉松弛，用光电容积扫描仪测得手指脉搏波形，然后嘱患者双肩向后挺直，劲轻度过伸，头转向患侧，深吸气，并记录波型，如波幅有所降低为阳性，提示锁骨下动脉受到前斜角肌的压迫。

qAllen试验：

病人端坐位，双上肢置于躯干两旁，记录脉搏波形，然后嘱患者将患肢外展90度，并做外旋动作，此时如患者脉搏波幅持续减少或消失为阳性，正常人波幅也可能减少但恢复快，提示神经血管受紧张的胸小肌所压，或锁骨与第一肋间隙变窄。

q患者站立或坐位，两手垂于身旁，测手指的脉搏波形，然后嘱患者过度下垂双肩（呈削肩状），此时出现持续性波幅变小，提示肩肋综合征，多见于习惯性削肩者。

q以上检查有假阳性可能，所以要结合病情分析才有意义。

临床应用临床应用q周围血管无创伤检查除确定有无动脉梗阻性疾病，鉴别间隙性跛行及确定冬眠梗阻平面外，还有以下用途。

1.手术方式的选择及重建手术的预后手术方式的选择及重建手术的预后q当髂股或股腘血管有梗阻时，通过各段的波型、血压来判断是否需进行手术及手术方式的选择。

q股及踝的脉压差大于6.67KPa，一般需手术治疗。

q动脉梗阻平面在膝上，动脉闭塞性硬化症的诊断可能性大，可行动脉重建手术。

q动脉梗阻平面在膝下，血栓闭塞性脉管炎的诊断可能性大，可行静脉动脉化手术或大网膜移植术。

q股腘重建手术前踝压指数0.4，其手术失败率为17%。

2.交感神经节切除效果的预测交感神经节切除效果的预测q近乎40年来，各国学者提出预测交感神经节切除术效果的方法很多，至今没有一个满意的方法，而且有些方法又是侵入性的。

q国内下肢慢性缺血病人，主要是下肢血栓闭塞性脉管炎，一部分病人虽然踝压指数尚好，但末梢动脉已闭塞，引起足趾的缺血坏死，对这类病人应行趾压测定。

3.截肢平面的预测截肢平面的预测有人用多普勒检测小腿及股下1/3的压力来判断截肢平面，大腿下1/3的血压大于6.67KPa，91%的膝下截肢会成功；踝压小于5.336.67KPa或踝压指数小于0.3的缺血性溃疡90%不愈合，需手术治疗。

4.手术中及术后监护手术中及术后监护q于踝部用阻抗血流图仪、Doppler超声诊断仪持续记录脉搏及血压，可了解末梢肢体的血运情况。

如结果比术前有改进，提示效果满意，反之可能认为手术失败。

5.动脉瘤及动静脉瘘动脉瘤及动静脉瘘假性动脉瘤常由外伤引起。

动静脉瘘的无损伤检查复杂一些，要用定向定速多普勒超声诊断仪，测瘘上下端动静脉的血流方向，血压，及用容积扫描仪或阻抗血流图进行波形分析。

一般说来，在瘘远端的血压会降低，为了与梗阻性疾病做区别，压迫病灶的静脉侧（静脉的近心端及远心端），如血压及波幅上升，说明这是动静脉瘘的典型表现，不然可能有梗阻或瘘口较小，不易表现出来。

此外，用手指压迫瘘口及病变的动静脉，如末端血压及波动基本正常，这说明远端血供来自良好的侧枝循环，手术可选择四头结扎，不然必须进行血管重建手术。

下肢慢性缺血下肢慢性缺血的外科治疗的外科治疗vMcgoath报告2000多例下肢动脉慢性缺血，只有30%的病例需要手术治疗。

下下肢肢血血栓栓闭闭塞塞性性脉脉管管炎炎的的外科治疗外科治疗v多见男性，青壮年，痉挛期（局部缺血期）的病人，主要是非手术治疗。

v营养障碍期及坏死期的病人，主要是手术治疗。

手术方法手术方法腰交感神经节切除术v适应症：

主要是早期以血管痉挛为主的病人。

v反应性充血实验v腰交感神经阻滞实验：

腰麻或硬膜外麻醉前后测皮试温，如果上升12者可行腰交感神经节。

v方法：

平卧，在脐与肋弓最外侧逐层解剖，将腹膜推向内侧，在脊柱旁找到腰交感神经节，切除2.3.4腰交感神经节（不要将淋巴结误为神经节）。

大网膜移植术v带蒂大网膜移植术，将大网膜从模结肠分离下来，保留大网膜动脉弓情况下，从胃大弯分离下大网膜，保留胃网膜右动静脉，将大网膜裁剪延长，可达1米，通过皮下隧道达小腿上端，通过大网膜供给肢体血供。

v游离大网膜移植，将大网膜游离后，切断胃网膜右动静脉，胃网膜右动脉与患肢股深动脉行端侧吻合，胃网膜右静脉与患肢大隐静脉行端端吻合，吻合完成后大网膜动脉搏动良好，裁剪大网膜可放至小腿中下端。

静脉动脉化v高位静脉动脉化，在大腿根部切口，游离出股动脉及股静脉，取一大隐静脉在动静脉间作桥式吻合，在股静脉吻合口上端缩窄，留一套线作为标志，4月后二期结扎。

v低位静脉动脉化，在腘窝作S型切口，解剖出腘动静脉，在腘动静脉间作0.8cm长的侧侧吻合，在腘静脉吻合口上端缩窄静脉，留一标志作二期结扎。

截肢（趾）术v对已坏死的肢（趾）需行截肢（趾）术。

动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症的外科治疗的外科治疗1、经皮腔内血管成形术PTAv用于多节段狭窄的病人，经皮穿刺插入带球囊导管至狭窄段，然后用适当压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，适当的病人防入支架。

2、内膜剥脱术v适用于短节段动脉狭窄，剥离切除增厚的内膜及斑块，恢复动脉血流。

3、旁路转流v主髂旁路术v主腘旁路术v腘髂旁路术v股股旁路术v腋股旁路术4、原位静脉旁路术v1962年Hall首次报告原位静脉旁路术治疗股国动脉长节段闭塞症。

其手术理由：

原位静脉旁路比逆静脉旁路有较多的生理学和血液动力学的优点。

hall认为原位静脉旁路术不将静脉从静脉床游离出来，静脉的营养结构没有受到破坏，同时静脉有大口径的