RA护本内科护理学.ppt

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类风湿性关节炎类风湿性关节炎概概述述类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种主要侵犯关）是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。

疫性疾病。

对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。

和畸形，导致关节功能丧失。

流行病学流行病学我国我国RA的患病率为的患病率为0.32%-0.36%，任何，任何年龄均可发病，以年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。

女性岁为发病高峰。

女性高于男性约高于男性约3倍。

倍。

病因病因抗原介导抗原介导,多因素参与多因素参与感染感染免疫免疫内分泌内分泌环境环境遗传遗传类风湿类风湿关节炎关节炎感染和自身免疫反感染和自身免疫反应是发病和病情迁延应是发病和病情迁延的中心环节的中心环节内分泌、遗传和环内分泌、遗传和环境因素使易感性增加境因素使易感性增加同卵双胞胎中发病同卵双胞胎中发病率约率约15%易感基因：

易感基因：

HLA-DR4发病机制发病机制基本病理改变：

滑膜炎基本病理改变：

滑膜炎造造成成关关节节畸畸形形的的主主要要病病理理基基础础：

绒毛，又称血管翳绒毛，又称血管翳血管炎：

类风湿结节血管炎：

类风湿结节机体免疫功能异常：

抗原（机体免疫功能异常：

抗原（AgAg）滑膜的巨噬细胞活化，滑膜的巨噬细胞活化，ThTh细细胞浸润胞浸润IL-2IL-2、TNF-TNF-增多增多形成形成关节腔早期关节腔早期滑膜炎滑膜炎滑滑膜膜炎炎进进一一步步形形成成血血管管翳翳，血血管管翳翳自自滑滑膜膜向向软软骨骨面面伸伸延延，影影响响其其营营养养，另另外外血血管管翳翳释释放放水水解解酶酶侵侵蚀蚀关关节节软软骨骨及及邻邻近近组组织织，发发生生纤纤维维化化甚甚至至骨骨化化，功功能能完完全全丧丧失失，相相近近的的骨骨组组织织也也产产生生废废用用性的稀疏。

性的稀疏。

发病机制发病机制正常正常类风湿关节炎类风湿关节炎滑膜滑膜软骨软骨关节囊关节囊滑液滑液炎性滑膜炎性滑膜血管翳血管翳主要细胞类型主要细胞类型:

T淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞巨噬细胞次要浸润细胞次要浸润细胞:

成纤维细胞成纤维细胞浆细胞浆细胞内皮细胞内皮细胞树突状细胞树突状细胞主要细胞类型主要细胞类型:

中性粒细胞中性粒细胞临床表现临床表现关节表现关节表现功能障碍功能障碍关节关节畸形畸形强直强直晨僵晨僵疼痛疼痛肿胀肿胀临床表现临床表现之关节表现（之关节表现（之关节表现（之关节表现（晨僵晨僵晨僵晨僵）v晨僵晨僵患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵。

晨僵。

晨僵。

晨僵。

持续时间至少持续时间至少1小时者意义较大。

小时者意义较大。

晨僵出现在晨僵出现在95以上的以上的RA患者。

晨僵持续时间和患者。

晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标它常被作为观察本病活动指标之一之一。

临床表现临床表现之关节表现（疼痛与肿胀）之关节表现（疼痛与肿胀）之关节表现（疼痛与肿胀）之关节表现（疼痛与肿胀）关节疼痛是关节疼痛是RARA最早症状最早症状RARA很少侵犯远端指间关节很少侵犯远端指间关节近段指间关节的梭形肿胀近段指间关节的梭形肿胀临床表现临床表现之关节表现（畸形）之关节表现（畸形）之关节表现（畸形）之关节表现（畸形）常见常见RA手关节畸形有五种手关节畸形有五种:

尺侧偏移尺侧偏移（ulnardeviation）天鹅颈畸形天鹅颈畸形（swan-neckdeformity）钮扣花畸形钮扣花畸形（boutonnieredeformity）槌状指畸形槌状指畸形（mallet-fingerdeformity）望远镜手望远镜手（opera-glasshand）临床表现临床表现之关节表现之关节表现之关节表现之关节表现尺侧偏移尺侧偏移（ulnardeviation）右手尺侧偏斜畸右手尺侧偏斜畸形形因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的向小指一侧偏斜，导致手的“之之”字形。

字形。

临床表现临床表现之关节表现之关节表现之关节表现之关节表现天鹅颈畸形天鹅颈畸形表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。

从侧面看上去，很像鹅的颈部。

节屈曲。

从侧面看上去，很像鹅的颈部。

临床表现临床表现之关节表现之关节表现之关节表现之关节表现表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。

远端指间关节过伸。

v钮扣花畸形钮扣花畸形（boutonnieredeformity）临床表现临床表现之关节表现之关节表现之关节表现之关节表现右右手手“纽纽扣扣花花”畸畸形形外观表现外观表现X线表现线表现临床表现临床表现之关节表现之关节表现之关节表现之关节表现第、手指关节呈天鹅颈样畸形第、手指关节呈天鹅颈样畸形第手指关节呈纽扣花样畸形第手指关节呈纽扣花样畸形临床表现临床表现之关节表现之关节表现之关节表现之关节表现槌状指畸形槌状指畸形（mallet-fingerdeformity）指伸屈肌腱不指伸屈肌腱不完全撕裂，使完全撕裂，使肌腱延长，而肌腱延长，而形成远端指间形成远端指间关节的屈曲畸关节的屈曲畸形。

形。

临床表现临床表现之关节表现之关节表现之关节表现之关节表现望远镜手望远镜手因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。

受累手指可被拉长或缩短，侧向活动。

受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。

好像古老的望远镜。

颈椎受累颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压颈痛、活动受限，脊髓受压肩肩、髋髋关关节节受受累累局局部部疼疼痛痛和和活活动动受受限限，很很难难发发现肿胀现肿胀颞颞颌颌关关节节受受累累讲讲话话或或咀咀嚼嚼时时疼疼痛痛加加重重，甚甚至至张张口受限口受限特殊关节表现特殊关节表现关节功能状态分级关节功能状态分级（美国风湿病学会）（美国风湿病学会）级：

能照常进行日常生活和各项工作级：

能照常进行日常生活和各项工作级：

可进行一般的日常活动和某种职业工作，级：

可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限但参与其他项目活动受限级：

可进行一般的日常活动，但参与某种职业级：

可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限工作或其他项目活动受限级：

日常生活的自理和参与工作的能力均受限级：

日常生活的自理和参与工作的能力均受限全身表现全身表现类风湿结节类风湿结节干燥综合症干燥综合症及其他表现及其他表现类风湿血管炎类风湿血管炎临床表现临床表现之关节外表现之关节外表现之关节外表现之关节外表现临床表现临床表现之关节外表现之关节外表现之关节外表现之关节外表现全身表现全身表现大大部部分分病病人人起起病病缓缓慢慢，在在出出现现明明显显的的关关节节症症状状前前可可有有乏乏力力、全全身身不不适适、发发热热、纳纳差差等症状。

等症状。

少少数数病病人人起起病病较较急急剧剧，在在数数天天内内出出现现多多个关节的症状。

个关节的症状。

类风湿结节类风湿结节特异皮肤表现，特异皮肤表现，20-30%患者出现患者出现多多位位于于关关节节隆隆突突部部及及受受压压部部位位（肘肘部部、关关节节鹰鹰嘴突、骶部嘴突、骶部）的皮下）的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布多多发发生生在在RA晚晚期期和和有有严严重重的的全全身身症症状状的的患患者者，提示本病的活动提示本病的活动临床表现临床表现之关节外表现之关节外表现之关节外表现之关节外表现类风湿血管炎：

类风湿血管炎：

是疾病严重的表现是疾病严重的表现多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者累及中、小动脉，有时包括小静脉累及中、小动脉，有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡、可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等脑血管意外等临床表现临床表现之关节外表现之关节外表现之关节外表现之关节外表现临床表现临床表现之关节外表现之关节外表现之关节外表现之关节外表现呼呼吸吸系系统统：

可可为为首首发发，常常出出现现胸胸膜膜炎炎、肺肺间间质质病病、肺肺动脉高压动脉高压神神经经系系统统：

外外周周神神经经受受压压，以以正正中中神神经经、尺尺神神经经、桡桡神经。

神经。

循环系统循环系统：

心包炎。

：

心包炎。

正中神经在腕管中正中神经在腕管中受压受压,引起手指麻痛引起手指麻痛乏力乏力,鱼际肌萎缩鱼际肌萎缩临床表现临床表现之关节外表现之关节外表现之关节外表现之关节外表现贫血贫血：

小小细细胞胞低低色色素素性性，多多因因疾疾病病本本身身和和非非甾甾体体抗抗炎炎药药引起的胃肠道出血引起的胃肠道出血弗弗尔尔他他（Felty）综综合合症症：

RA伴伴有有脾脾大大、中中性性粒粒细细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。

胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。

肾脏损害肾脏损害：

肾淀粉样变性：

肾淀粉样变性干干燥燥综综合合症症：

3040病病人人出出现现，表表现现为为口口干干眼眼干、肾小管酸中毒干、肾小管酸中毒类风湿关节炎的化验检查类风湿关节炎的化验检查1、自、自身抗体身抗体类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽（类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体，）抗体，抗角蛋白抗体、抗核周因子等抗角蛋白抗体、抗核周因子等2、炎症指标、炎症指标血沉、血沉、C反应蛋白等反应蛋白等3、常规检查、常规检查血常规血常规,尿常规尿常规,肝肝/肾功能肾功能4、遗传标记、遗传标记HLA-DR4/DR1自身抗体测定自身抗体测定RF：

抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱免疫复合物和补体免疫复合物和补体诊断及评估预后与指导诊断及评估预后与指导用药用药抗抗体体谱谱广广+高高滴滴度度病病情情重重用用药药规规范范实验室及其他检查实验室及其他检查关节滑液检查类风湿结节活检关节关节XX线检查线检查关节病变的分期关节病变的分期II期期关节端的骨质疏松；关节端的骨质疏松；IIII期期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期期关节面出现虫凿样破坏性改变；关节面出现虫凿样破坏性改变；期期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CTCT：

可以显示在可以显示在XX线片上尚看不出的骨破坏线片上尚看不出的骨破坏MRIMRI：

可以显示关节软组织早期病变可以显示关节软组织早期病变影像学检查影像学检查诊断要点诊断要点19871987年年美美国国风风湿湿病病协协会会（ACRACR）提提出出的的修修订订标标准准被广泛采用。

被广泛采用。

11、晨僵至少一小时（持续、晨僵至少一小时（持续66周）周）22、33个或个或33个以上关节肿胀（持续个以上关节肿胀（持续66周）周）33、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续66周）周）44、对称性关节肿（持续、对称性关节肿（持续66周）周）55、皮下结节、皮下结节66、手、手XX线（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）线（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）77、类风湿因子阳性（滴度、类风湿因子阳性（滴度1