ICU品管圈.pptx

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品管圈（QCC）活动成果报告书重症医学科改善主题：

降低呼吸机相关性肺炎发生率活动单位：

张家界市人民医院重症医学科活动时间：

2015年11月至2016年4月圈徽携携携携手手手手同同同同护护护护圈圈圈圈（一

（一）圈名的定义携手合作、群策群力小组成员携手合作，群策群力，发挥集体力量，共同预防呼吸机相关性肺炎发生！

圈的介绍

（二）圈徽的意义寓意ICU每位医护人员携手起来，精诚协作，精益求精，为改善科室护理质量奉献力量阶段一阶段一主题选定主题选定主题评价项目主题评价项目上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分顺序顺序选定选定预防各类管道意外拔出5353162降低呼吸机相关性肺炎发生率5355181提高标本采集合格率222173降低压疮发生率111144（以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，票选分数：

5分最高、3通过、1分最低，第一顺位为本次活动的主题）头脑风爆法头脑风爆法小组会议小组会议评评价价说说明明分数分数/评价评价项目项目上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力1没听说过不可行半年后再说需多个单位配合3偶尔告知可行明天再说需一个单位配合5常常提醒高度可行分秒必争能自行解决降低呼吸机相关性肺炎发生率降低呼吸机相关性肺炎发生率本期的活动主题主题

（二）名词定义

（二）名词定义呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指建立人工气道（气管插管或切开）的同时接受机械通气48h后发生的肺炎包括撤停呼吸机和拔人工气道导管后48h内发生的肺炎衡量指标：

使用呼吸机总天数中发生呼吸机感染例次人数。

对患者而言对护理而言对个人而言提升护理质量专项管理，塑造护士形象降低感染机会，减少痛苦，减少费用，减轻负担对医院而言缩短住院日期，避免资源浪费，提升医疗质量提高个人专业能力（三）选题理由（三）选题理由阶段二阶段二活动计划拟定活动计划拟定计划表阶段三阶段三现状把握现状把握

（一）与主题相关的工作流程图

（一）与主题相关的工作流程图人工气道建立落实呼吸机相关性肺炎预防措施机械通气48h后留痰液标本送检检验报告：

提示感染病菌结合临床表现、X线影像报告，细菌学检查结果，经院感小组讨论得出临床诊断采取治疗措施人工气道常规护理痰液标本送检检验科报告结果此次活动此次活动重点重点

（二）数据收集结果的分析

（二）数据收集结果的分析本圈在现状把握阶段利用查检表如下图收集了2015年5月至2015年10月的查检数据，住院患者感染呼吸机相关性肺炎共26人，呼吸机使用床日数812天，感染率19.6%,现统计分析如下：

5月月6月月7月月8月月9月月10月月使用率515047404749VAP例数834612发生率4.92.32.563.81.2原因解析如下：

原因解析如下：

时间易感因素无预防标准流程呼吸机管理不到位床头抬高依从性差口腔护理落实不到位手卫生依从性差吸痰操作不规范环境消毒不规范用呼吸机时间长脱机困难基础疾病多不合理使用抗生素标本采集不规范5月月101088332324236月月765231417月月9765222128月月544324219月月65542112210月月356422331合计403734261410988865（三）改善前的柏拉图（三）改善前的柏拉图无预防标准流程呼吸机管理不到位床头抬高依从性差口腔护理落实不到位手卫生依从性差吸痰操作不规范5254565851051251450.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%40373426141025.00%47.98%69.10%85.25%93.94%100.16%易感次数累计百分比80/20定律定律阶段四阶段四目标设定目标设定目标设定目标值=现况值-改善值目标值=现况值-（现况值改善重点圈员能力）目标值=19.6（19.685.25%70%）=7.9现现状状值值目目标值标值30252015105019.67.9现现状状值值目目标值标值阶段五阶段五解析解析护士设备病人床头抬高未达30度对易感原因重视度不够未养成工作习惯无床头抬高检测仪病情危重被动卧位治疗需要舒适度差床头30处未做明显标识管理督查力度不强对易感原因重视不够解析解析护士设备口腔护理落实不到位责任心差口腔护理漱口液品种单一相关知识缺乏口腔护理漱口液无抑菌作用管理督查力度不强对易感原因重视不够对上呼吸机患者口腔护理频次未监管对经口气管插管口腔护理操作不敢做，担心脱管患者因素患者躁动，有脱管危险经口气管插管留置时间过长患者颜面部严重挫伤，口腔损伤严重解析解析护士预防措施与监测流程医生无标准化预防流程护士慎独精神差院感监控护士未认真履职相关知识缺乏院感兼职医生未认真履职院感兼职医生职责不明确未建立标准化监测流程管理督查力度不强未要求护士集中或分床管理VAP患者主动学习性差无系统化培训无集束化预防措施解析解析护士呼吸机管路管理不到位相关知识缺乏管理呼吸机滤水杯倾倒不及时呼吸机湿化不到位呼吸机回路有污染未及时处理环境设备呼吸机屏幕表面细菌超标呼吸机过滤网未及时清洗更换未及时督查无专人管理高年资护士对低年资护士管理的病人未予督导阶段六阶段六对策拟定对策拟定原因分析原因分析对策方案对策方案评评价价总分总分采纳采纳提案提案人人负责负责人人可行性经济性圈能力床头抬高30度依从性差制定床头角度仪423848128朱江秦丽每日考核12102850刘秋红赵佳制定床头卡30242882朱江张维专人负责42143086赵佳朱江口腔护理落实不到位培训口腔护理操作504550145屈策张腾定期暗访落实情况385240130赵佳秦丽配置气囊压力监测表454540140张维赵佳制定口腔护理评分标准30262480朱江张维呼吸机管路管理不到位制度手卫生核查表504842135张腾朱江定期暗访485046144秦丽张腾每日考核12302870刘秋红屈策对策拟定对策拟定原因分析原因分析对策方案对策方案评评价价总分总分采纳采纳提案提案人人负责负责人人可行性经济性圈能力无预防标准流程建立相关监测流程584050148熊慧赵佳建立质控人员503045125赵佳张维培训相关流程、制度455050145屈策朱江每日考核20155075秦丽张腾培训院感知识454540130张维秦丽制定专人核查落实情况12243278赵佳赵佳落实集束化预防措施方案505245145张腾张维注：

全体圈员就每一评价项目以5、3、1分评分，圈员共10人，为要改善项目，经全员讨论，参考得分顺序，因有些对策具有共性，合并以后，共采纳上列四项对策加以实施改善对策一对策一建立制度、职责、流程，落实预防VAP集束化措施对策二对策二落实呼吸机管路管理对策三对策三制定床头角度仪，培训使用机械通气患者床头抬高重要性对策四对策四改善患者口腔清洁的措施阶段七阶段七对策实施对策实施对策对策（一一）对策名称对策名称建立制度、职责、流程，落实预防呼吸机相关性肺炎集束化措施建立制度、职责、流程，落实预防呼吸机相关性肺炎集束化措施主原因缺乏预防呼吸机相关性肺炎相关知识，无监测流程及监管不到位改善前l无呼吸机相关性肺炎集束化预防措施、流程l缺少对预防呼吸机相关性肺炎知识的培训对策内容1.制定重症医学科预防和控制呼吸机相关性肺炎集束化预防措施、流程，成立重症医学科院感小组、每天派8-16预备班专职监督管理。

2.定期培训院感相关知识。

3.制定重症医学科预防呼吸机相关性肺炎集束化措施核查表，并定期与院感科联合核查预防呼吸机相关性肺炎措施落实情况对策实施负责人张维朱江实施时间2015.11-2016.4实施地点重症医学科对策处置：

1.经效果确认该对策为有效对策2.定期与院感科沟通及分析对策效果确认：

1、全科护士已知晓相关院感知识及预防呼吸机相关性肺炎集束化措施，并加强落实。

2、院感质控成员明确职责，督查到位。

对策实施对策实施对策对策（二二）对策名称对策名称落实呼吸机管路管理落实呼吸机管路管理主原因护士对呼吸机管路管理不到位改善前l护士对呼吸机相关知识缺乏l呼吸机管路滤水杯积水、积痰较多对策内容1.呼吸机相关知识培训2.8-16治疗班专职管理呼吸机相关性肺炎预防措施落实情况3.购买一次性消毒湿纸巾，对呼吸机屏幕进行擦拭消毒4.每周一的预备班对科室所有呼吸机过滤网进行清洗更换5.每周一、四对呼吸机管道进行定期更换，有污染及时更换，每天责组长进行督查对策实施负责人刘秋红熊慧实施时间2015.11-2016.4实施地点重症医学科对策处置：

1.经效果确认该对策为有效对策2.呼吸机相关知识培训已列为科室新进人员入科培训内容对策效果确认：

呼吸机物体表面细菌培养阴性呼吸机过滤网管路清洁对策实施对策实施对策对策（三三）对策名称对策名称制定床头角度仪，培训使用机械通气患者床头抬高重要性制定床头角度仪，培训使用机械通气患者床头抬高重要性主原因无床头抬高检测仪护士未养成工作习惯改善前l无床头角度仪，核查时不能明确抬高角度对策内容1.每张床位制定床头角度测量仪。

2.将使用机械通气患者床头抬高30度纳入预防呼吸机相关性肺炎集束化措施中，专人进行督查。

对策实施负责人赵佳秦丽实施时间2015.11-2016.4实施地点重症医学科对策处置：

1.经效果确认该对策为有效对策2.经效果确认后将该对策纳入预防呼吸机相关性肺炎集束化措施方案中。

对策效果确认：

已购买床头角度仪，并标识刻度对策实施对策实施对策对策（四四）对策名称对策名称改善患者口腔清洁的措施改善患者口腔清洁的措施主原因缺乏预防呼吸机相关性肺炎相关知识，无监测流程及监管不到位改善前l患者口腔异味重，口腔护理用漱口液品种单一l护士担心经口气管插管脱出对策内容1.与医院感染管理科、药剂科沟通，申请购买有抑菌作用的洗必泰口腔护理液；2.对经口气管插管的患者口腔护理双人进行，边洗边吸，口腔护理频次增加4-6h/次；3.对需长期建立人工气道者，与医生及家属沟通，尽早气管切开。

对策实施负责人屈策张腾实施时间2015.11-2016.5实施地点重症医学科对策处置：

1.经沟通，抑菌漱口液由药剂科购买，ICU直接领取；2.经口气管插管口腔护理操作培训纳入入科培训内容；3.对经口气管插管7天者，首选气管切开。

对策效果确认：

患者口腔清洁无异味，经口气管插管固定妥当。

阶段八阶段八效果确认效果确认目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）100%=（4.4-19.6）/（7.9-19.6）100%进步率=（改善前-改善后）/改善前100%=（19.6-4.4）/19.6100%改善前改善前目目标值标值改善后改善后30252015105019.67.94.4改善前目标值改善后目标达率目标达率130%进步率进步率78%降低降低78%效果确认效果确认评价项目评价项目活动前活动前活动后活动后解决问题能力1935积极性3538责任与荣誉感2234团队精神3032品管手法运用1030和谐状态2229发挥个人能力2529意识状态1833效果确认无形成果效果确认效果确认阶段九阶段九标准化标准化制定预防呼吸机相关性肺炎集束化预防措施落实核查表，并在科室形成长效机制。

ICUVAP预防督查表日期：

2016年1月日期正确的口腔护理正确吸痰声门下吸引保持足够的气囊压力床头抬高30有效镇静每日唤醒人工气道脱管清除滤水杯积水胃管位置与胃残留量检查责任护士标准化标准化制定呼吸机相关性肺炎监测流程ICU使用呼吸机患者患者呼吸机使用时间超过48h,患者出现体温升高，痰液明显增多，痰标本细菌培养阳性管床医生据患者临床表现，申请肺部X线、血常规检查管床医师据患者X线影像报告、痰培养结果、血常规结果、患者临床表现判断患者为呼吸机相关性肺炎报医院感染管理科，登记于医院感