HIVAIDS合并机会性感染的诊断与治疗课件.ppt
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1HIV/AIDS合并机会性感染的诊断与治疗2内容提要内容提要n概述n念珠菌病n隐球菌性脑膜炎nPCPn弓形虫脑炎n隐孢子虫腹泻n进行性多灶性脑白质病nCMV视网膜炎3概述4机会性感染的定义n当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。
n它是艾滋病患者就诊、入院、死亡的重要原因。
5机会性感染的特点
（1）n病原体的多样性：
细菌、病毒、真菌、原虫等。
n感染部位的多样性：
肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。
n病情的复杂性：
可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。
6机会性感染的特点
（2）n在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。
n机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。
但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患者的存活期。
n预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。
7CD4计数和OIs之间的关系
（1）CD4计数200500：
n皮肤真菌感染n口腔念珠菌病n结核病n单纯疱疹n带状疱疹n口腔毛状白斑nKaposi肉瘤n非何杰金淋巴瘤8CD4计数和OIs之间的关系
（2）CD4计数50200：
n肺孢子菌肺炎（PCP）n隐球菌病n弓形体病n艾滋病痴呆综合征9CD4计数和OIs之间的关系（3）CD4计数50：
n隐孢子虫病n巨细胞病毒病n鸟分枝杆菌复合群感染n原发性中枢神经系统淋巴瘤n进行性多灶性白质脑病（PML）10常见OIs的部位11念珠菌病12概述n口咽和食管念珠菌病很常见n最常见于CD4200个/L的患者n接受ART的患者发生率低n外阴阴道念珠菌病n也发生于HIV（-）女性，并不代表免疫抑制n免疫抑制严重者，病变更重，容易复发n通常由白色念珠菌引起，在免疫严重抑制着或难治病例也可由光滑念珠菌引起。
13口腔念珠菌病的诊断n典型表现为颊粘膜、舌面上无痛性奶酪样白斑，容易拭去（鹅口疮）n也可以呈现红色斑点、斑片n其它表现有：
萎缩性红斑、口角炎（口角部裂隙、糜烂、溃疡、红斑）n好发于CD4250、长期应用抗生素、激素等。
n诊断：
主要靠临床表现，也可以镜检（KOH溶液）。
培养主要用于分型和药敏试验14鹅口疮：
白斑15红斑红斑16念珠菌感染引起的口角炎念珠菌感染引起的口角炎17口腔念珠菌病的治疗n制霉菌素局部涂抹，50万单位，45次/天n碳酸氢钠溶液漱口，45次/天n如果对上述治疗无反应，给予氟康唑100mg/次，口服，1次/日，疗程1-2周n或者伊曲康唑200mg/天口服，12周n顽固或复发病例：
长期维持治疗，氟康唑100mg/天，或200mg，每周3次18食道念珠菌病n表现：
胸骨后痛、吞咽困难、吞咽痛，发热n多伴有鹅口疮n内镜检查见食管粘膜白斑，伴或不伴溃疡n诊断性治疗非常有用19食道念珠菌病20食道念珠菌病：
治疗首选：
n氟康唑100400mg/天口服或静滴n或伊曲康唑200mg/天次选：
n伏立康唑200mgPOBIDn两性霉素B0.3mg/kg，ivgttODn疗程23周21难治病例的治疗口腔及食管感染nn首选：
nn伊曲康唑200mgPOQDnn泊沙康唑400mgPOBIDnn替代：
nn两性霉素B0.3mg/kgIVQDnn两性霉素脂质体3-5mg/kgIVQDnn卡泊芬净50mgIVQDnn伏立康唑200mgPOorIVBID22外阴阴道念珠菌病n临床表现：
豆腐渣样白带，外阴灼热瘙痒n治疗：
1、首选：
氟康唑150mg口服1次，或者局部应用三唑类药物37天2、次选：
伊曲康唑200mgBID1天，或者200mgQD3天3、顽固或复发病例：
氟康唑150mg,每3天1次，共23次23治疗失败的确定n治疗714天后仍有症状体征24念珠菌病的预防n预防暴露n无法预防n一级预防n不推荐25复发的预防nART是预防复发的关键n口咽和外阴阴道念珠菌病1、不推荐长期预防服药2、如果复发频繁或者严重，可以氟康唑100mg，TIW（口咽）；氟康唑150mg,QW（外阴）n食管念珠菌病：
可以考虑二级预防，氟康唑100200mgQD26隐球菌性脑膜炎27概述n病原为新型隐球菌n多发于CD4100n隐球菌通过呼吸随尘埃一起被人吸入呼吸道内，再由肺部经血进入中枢神经系统nCSF中缺乏正常血清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子，所以脑膜炎发病率较高28临床表现临床表现n主要表现为慢性或亚急性脑膜炎，有持续数周或数月的发热、头痛、恶心、呕吐和颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激征和颅压增高现象n尚可有复视、视力障碍、视神经乳头水肿、视神经萎缩及动眼神经、外展神经及面神经麻痹现象n少数表现为占位性病变29实验室检查
（1）n脑脊液检查：
n外观呈毛玻璃样，白细胞（100200）106/L，以单核细胞为主，蛋白升高,糖和氯化物降低。
脑脊液离心取沉淀作涂片墨汁染色，可见隐球菌n和结核性脑膜炎的脑脊液改变相似30实验室检查
（2）病原学检查n直接涂片：
CSF离心沉淀涂片墨汁染色,早期阳性率可达85%以上n真菌培养：
CSF阳性率超过血培养免疫学检查：
n抗体检测：
n抗原检测：
CSF及血清抗原阳性率均超过95%31墨汁染色32病原治疗首选方案：
n诱导期：
两性霉素B0.7mg/kg/天IV或两性霉素脂质体34mg/kg/天IV+5FC25mg/kg口服QID，2周n巩固期：
氟康唑400mg/d，8周或至脑脊液无菌n维持期：
氟康唑200mg/d33病原治疗（续）n次选方案：
n诱导期：
n两性霉素B+氟康唑800mgPOorIVQD，至少2周或n氟康唑400-800mgPOorIVQD+氟胞嘧啶25mg/kgPOQID，4-6周n氟康唑1200mgPOorIVQDn巩固期：
n伊曲康唑200mgPOBID，8周34病原治疗注意事项n诱导期联合应用氟胞嘧啶增加CSF无菌率n开始巩固期治疗的条件：
1、诱导期至少2周2、临床表现明显改善3、复查CSF培养阴性n巩固期治疗应用氟康唑比伊曲康唑有效35两性霉素B鞘内注射n首次0.050.1mg，渐增至每次0.5mg，最大量一次不超过1mg，每周给药23次，总量15mg左右n鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或氢化可的松同时给与，并需用脑脊液反复稀释以减少不良反应。
n可引起严重头痛、发热、呕吐、颈项强直、下肢疼痛及尿潴留等，严重者可发生下肢截瘫36两性霉素B的静脉滴注n用药由小剂量开始，一般第1次只用1mgn加在5%葡萄糖液500ml中缓慢静滴n输液需避光37两性霉素B不良反应
（1）n即刻反应：
寒战、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等n肾脏毒性：
几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害n低钾血症38两性霉素B不良反应
（2）n血液系统毒性：
有正常细胞正色素性贫血，偶可有白细胞或血小板减少n肝毒性：
较少见，可轻可重n心血管系统毒性：
静滴过快可引起心室颤动或心脏骤停。
外周静脉易发生血栓性静脉炎n神经系统毒性：
鞘内注射时可引起n过敏性休克、皮疹：
偶有发生39降颅压治疗n颅压升高是本病的主要死因n脑脊液引流：
腰大池引流、脑室引流、腰椎穿刺引流n脱水治疗：
甘露醇、皮质激素等，但效果差40何时开始抗HIV治疗？
n不清楚隐球菌脑膜炎患者启动ART的最佳时机：
小型研究表明过早启动ART可能增加死亡率n颅压升高明显的患者建议推迟ART，至少完成诱导治疗或巩固治疗（抗真菌治疗2周或10周后）n如果免疫缺陷重度（CD450），可能需要尽早开始ARTn早期启动ART的患者要密切监测临床症状，谨防免疫重建炎性综合征（IRIS）41隐球菌脑膜炎的预防n初级预防：
不提倡n二级预防：
CD4100超过3个月、维持治疗超过1年时可停用二级预防。
n当CD4100时再次启动二级预防42肺孢子菌肺炎（PCP）43概述n病原为耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子虫n自然界中广泛存在n初始感染多在儿童期，成人多为潜伏感染n发病多为潜伏感染再活动n免疫重度抑制患者有可能发生空气传播44PCP危险因素nCD4200/LnCD4%500，但无特异性；1,3-D-葡聚糖升高n抗原抗体检测、PCRn病原学检查：
六胺银或姬姆萨染色47影像学检查n胸片：
典型为双肺弥漫性对称性间质浸润n不典型可见结节、不对称病变、囊肿、气胸等n少见空洞、纵膈内淋巴结肿大和胸水n早期病人胸片可正常nCT表现为毛玻璃样改变484950病原学检查n自发排痰敏感性低，诱导排痰敏感性50%90%n支气管肺泡灌洗液敏感性90-99%n活检（支气管镜或开胸）敏感性95-100%51病情分级n轻度：
氧分压70mmHgn中度：
氧分压50-70mmHgn重度：
氧分压50mmHg52诊断要点nCD4多小于200n慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀，动脉血氧分压降低，LDH升高n胸片或CT检查符合间质性肺炎表现n复方新诺明治疗反应良好，一般34天体温明显下降，410天影像学改善n确诊：
痰涂片找到PC的包囊或滋养体53治疗：
病原治疗
（1）首选方案：
nTMP1520mg/kg/d，SMZ75100mg/kg/d，分34次口服或静点。
一般4片tid口服n疗程3周n不良反应发生率2550，主要为皮疹、发热、粒细胞减少、氮质血症、肝炎、血小板减少和低血钾等54治疗：
病原治疗
（2）替代方案：
nTMP+氨苯砜：
TMP15mg/kg/d，分34次口服，氨苯砜100mg口服qd，疗程3周n喷他脒：
34mg/kg，静脉点滴qd（静点时间超过1小时），疗程3周，一般用于重症病人n克林霉素+伯氨喹：
克林霉素600900mg静脉点滴Q6或Q8小时，或300450mg口服Q6小时；伯氨喹（基质）1530mg口服qd，共3周55治疗：
激素的应用
（1）n对于动脉氧分压35mmHg的中、重度患者，需加用糖皮质激素治疗n强的松40mgBid5天，然后40mgQd5天，然后20mgQd至治疗结束n也可静脉应用甲基强的松龙，剂量为强的松的75，疗程同上56治疗：
激素的应用
（2）激素名称半衰期（h）抗炎等效剂量（mg）氢化可的松1.520强的松15强的松龙3.55甲基强的松龙0.54地塞米松30.7557治疗失败
（1）n治疗48天临床表现不见缓解甚至加重为治疗失败n未接受激素治疗的患者，早期的症状加重可能是由于菌体裂解后的炎症反应n需要除外合并其他感染58治疗失败
（2）n近1/3患者由于药物毒性导致治疗失败n约10%患者由于药效不佳导致治疗失败n没有指导换药的研究数据n中重度患者可以考虑把Co-SMZ换成喷他脒或者伯氨喹+克林霉素n轻症患者可以考虑换成阿托伐醌59ART的启动n如果没有开始ART，尽可能在诊断PCP2周内开始HAARTn关于呼吸衰竭需要插管的患者何时开始ART目前没有数据nART后有可能发生免疫重建炎性综合征（IRIS）60PCP的预防
（1）HIV/AIDS进行PCP预防的指征:
nCD4+计数200/mm3n以前发生过PCPn出现鹅口疮n不明原因的发热超过2周61PCP的预防
（2）首选方案：
nTMP-SMZ2片Qd或1片Qd替代方案：
nTMP-SMZ2片，每周3次n氨苯砜100mg口服Qd或50mg口服Bidn氨苯砜200mg乙胺嘧啶75mg口服，Qwn喷他脒300mg，每月一次雾化吸入n阿托伐醌1500mgQd62PCP的预防（3）n当患者CD4+计数上升至200/mm3以上，持续超过3个月，可以停止PCP的预防n当患者CD4+计数降至200/mm3以下时需要重新开始PCP的预防63弓形虫脑炎64概述
（1）n弓形虫是寄生在细胞内的原虫n其滋养体呈弓形或新月形n最初在刚地鼠的单核细胞内发现，因此命名为刚地弓形虫65概述
（2）n弓形虫感染是世界范围的人畜共患病n弓形虫人群感染率高，我国为7.88%，美国为11%，一些欧洲、拉丁美洲及非洲国家为5080%n免疫功能正常的人感染弓形虫后多表现为隐性感染66概述（3）n但是免疫功能低下患者，特别是H
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