Graves病的诊治.ppt

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Graves病的诊治病的诊治发病率1989年福州调查10454人，发病率0.57%1999年福州调查3473人，发病率1.09%说明全民加碘后甲亢发病率增加近一倍甲状腺毒症的概念甲状腺毒症的概念甲状腺毒症是由多种原因引起血中甲状腺激素过多，导致机体出现的高代谢综合症。

nn甲状腺激素合成甲亢nn仅甲状腺激素释放非甲亢nn其他鉴别：

I摄取率甲状腺毒症类型与发病机理

（一）甲状腺毒症类型与发病机理

（一）nn甲亢（甲亢（II摄取摄取）GravesGraves病病毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤毒性多结节甲肿毒性多结节甲肿甲状腺癌甲状腺癌垂体垂体TSHTSH瘤瘤垂体垂体TSHTSH分泌抵抗分泌抵抗THTHhCGhCG分泌瘤分泌瘤TSHTSH受体的自身抗体受体的自身抗体腺瘤自主高功能腺瘤自主高功能灶性自主高功能灶性自主高功能灶性自主高功能灶性自主高功能TSHTSHTSHTSHhCGhCG结合结合TSHTSH受体受体甲状腺毒症类型与发病机理

（二）甲状腺毒症类型与发病机理

（二）nn非甲亢（非甲亢（非甲亢（非甲亢（II摄摄摄摄）肉芽肿性亚甲炎肉芽肿性亚甲炎淋巴细胞性亚甲炎淋巴细胞性亚甲炎慢性淋巴细胞性甲炎慢性淋巴细胞性甲炎药物性甲炎药物性甲炎放射性甲炎放射性甲炎外源性外源性THTH卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿储存储存THTH释放释放同上同上同上同上同上同上同上同上摄入摄入THTH腺瘤自主高功能腺瘤自主高功能GD的病因和发病机制

（一）的病因和发病机制

（一）GDGD是甲状腺毒症中最常见的类型（约是甲状腺毒症中最常见的类型（约占占85%85%），），近年发病率明显增多，为一常见的内分泌疾病。

近年发病率明显增多，为一常见的内分泌疾病。

GDGD是一种伴是一种伴THTH分泌增多的器官特异性自身免疫性分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病，病因和发病机制未明。

疾病，病因和发病机制未明。

免疫功能异常免疫功能异常抑制性抑制性TT淋巴细胞功能淋巴细胞功能辅助辅助TT淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏BB淋巴细胞产生甲状腺自身抗体。

淋巴细胞产生甲状腺自身抗体。

TRAbTRAb：

兴奋型兴奋型TSAbTSAb,TGSAbTGSAb封闭型封闭型TSBAbTSBAb,TGBAbTGBAbGD的病因和发病机制

（二）的病因和发病机制

（二）遗传因素遗传因素部分有家族史部分有家族史同卵双生相继发病达同卵双生相继发病达30%60%30%60%GDGD亲属中患另一自身免疫性甲状腺病亲属中患另一自身免疫性甲状腺病，TSAbTSAb国人中国人中HLA-BW46HLA-BW46为本病的相对危险因子为本病的相对危险因子感染因素感染因素分子模拟：

感染因子具有与分子模拟：

感染因子具有与TSHTSH受体相似的分子结构受体相似的分子结构感染因子直接作用于甲状腺和感染因子直接作用于甲状腺和TT淋巴细胞淋巴细胞感染因子诱导感染因子诱导TT淋巴细胞对自身组织起反应淋巴细胞对自身组织起反应精神因素精神因素直接或通过中枢神经系统间接作用于免疫系统直接或通过中枢神经系统间接作用于免疫系统GD的临床表现

（一）的临床表现

（一）nn包括：

包括：

THTH、交感神经兴奋性交感神经兴奋性高代谢症群高代谢症群自身免疫异常自身免疫异常甲状腺肿，眼病甲状腺肿，眼病nn甲状腺肿与甲状腺肿与TGSAbTGSAb，TGBAbTGBAb有关，可无肿大，可不对有关，可无肿大，可不对称，肿大程度与甲亢程度无关称，肿大程度与甲亢程度无关nn甲状腺血管杂音对诊断及疗效判断具有重要意义甲状腺血管杂音对诊断及疗效判断具有重要意义nn甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病甲亢本身所致：

交感神经兴奋眼外肌群、上睑肌甲亢本身所致：

交感神经兴奋眼外肌群、上睑肌自家免疫所致：

淋巴细胞浸润、水肿，球后组织体积自家免疫所致：

淋巴细胞浸润、水肿，球后组织体积nn50%50%GDGD有突眼有突眼二者同时出现：

二者同时出现：

25%25%突眼居先：

突眼居先：

33%33%突眼滞后：

突眼滞后：

42%42%GD的临床表现

（二）nn少数病人仅有突眼（少数病人仅有突眼（5%5%）甲功正常的甲功正常的GDGD眼病眼病nn个别病人突眼伴慢性淋巴细胞性甲炎、原发甲低个别病人突眼伴慢性淋巴细胞性甲炎、原发甲低nn眼病的严重程度与甲亢程度无关眼病的严重程度与甲亢程度无关nn5%5%GDGD有对称性黏液性水肿，常与突眼并存，也可不伴甲有对称性黏液性水肿，常与突眼并存，也可不伴甲亢单独存在，对亢单独存在，对GDGD的诊断与突眼具有同等重要意义的诊断与突眼具有同等重要意义nn免疫损害免疫损害THTH毒性作用毒性作用营养不良、缺氧营养不良、缺氧nn不典型临床表现（尤其老年人）和少见的临床表现不典型临床表现（尤其老年人）和少见的临床表现肝脏肿大肝脏肿大肝功受损（转氨酶肝功受损（转氨酶，黄疸），黄疸）GD的实验室检查

（一）的实验室检查

（一）nn对诊断和治疗指导的重要性对诊断和治疗指导的重要性nn对结果应全面分析正确判断对结果应全面分析正确判断nn早期最敏感的诊断指标是早期最敏感的诊断指标是sTSHsTSHnnFTFT33（TT33）早于早于FTFT44（TT44），），部分病人仅部分病人仅FTFT33（TT33），极少数人仅极少数人仅FTFT44（TT44）nnrTrT33早期即升高，经治疗最后恢复正常，早期即升高，经治疗最后恢复正常，rTrT33也是早期诊也是早期诊断断的敏感指标的敏感指标nnFTFT33（TT33）、）、FTFT44（TT44）正常而正常而sTSHsTSH为亚临床型甲亢为亚临床型甲亢（注意排除下丘脑注意排除下丘脑-垂体疾病、其他躯体疾病）。

可暂时垂体疾病、其他躯体疾病）。

可暂时存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险GD的实验室检查

（二）的实验室检查

（二）nn兴奋型抗体兴奋型抗体TSAbTSAb诊断诊断诊断诊断GDGD的重要指标（未经治疗者的重要指标（未经治疗者的重要指标（未经治疗者的重要指标（未经治疗者80%100%80%100%阳性）阳性）阳性）阳性）判断病情活动、是否复发有参考价值判断病情活动、是否复发有参考价值判断病情活动、是否复发有参考价值判断病情活动、是否复发有参考价值停止药物治疗的主要指标之一停止药物治疗的主要指标之一停止药物治疗的主要指标之一停止药物治疗的主要指标之一诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标nn封闭型抗体封闭型抗体TSBAbTSBAb持续存在高滴度持续存在高滴度持续存在高滴度持续存在高滴度TSBAbTSBAb提示有可能转变成甲减提示有可能转变成甲减提示有可能转变成甲减提示有可能转变成甲减（20%20%）nnTGAbTGAb和和TPOAbTPOAb常呈阳性，但滴度不如桥本病者高，经抗甲常呈阳性，但滴度不如桥本病者高，经抗甲状腺药治疗后多可状腺药治疗后多可GD的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断功能诊断：

根据临床表现和实验室检查功能诊断：

根据临床表现和实验室检查注意不典型临床表现注意不典型临床表现正确评价实验室检查结果正确评价实验室检查结果主要诊断指标为主要诊断指标为FTFT33、FTFT44、sTSHsTSH病因诊断：

病因诊断：

TSAbTSAb阳性，结合眼征，弥漫性甲肿阳性，结合眼征，弥漫性甲肿鉴别诊断：

其他原因所致的甲亢鉴别诊断：

其他原因所致的甲亢非甲亢的甲状腺疾病非甲亢的甲状腺疾病非甲状腺疾病非甲状腺疾病GD的治疗的治疗nn对亚临床甲亢病人，如有甲肿或眼病应予相应的治疗，否则每对亚临床甲亢病人，如有甲肿或眼病应予相应的治疗，否则每00.51.51年监测一次甲功追踪病情变化年监测一次甲功追踪病情变化nn对临床甲亢病人，在一般性治疗基础上根据病情选择适宜治疗对临床甲亢病人，在一般性治疗基础上根据病情选择适宜治疗方法：

方法：

抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗放射性碘治疗放射性碘治疗放射性碘治疗放射性碘治疗介入拴塞治疗介入拴塞治疗介入拴塞治疗介入拴塞治疗nn上述治疗方法的适应症之间并无绝对界限，选择时要考虑多种上述治疗方法的适应症之间并无绝对界限，选择时要考虑多种因素：

因素：

医师经验、技术和医疗条件医师经验、技术和医疗条件医师经验、技术和医疗条件医师经验、技术和医疗条件病人：

年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性，病人：

年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性，病人：

年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性，病人：

年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性，文化程度，经济状况文化程度，经济状况文化程度，经济状况文化程度，经济状况碘对甲状腺的作用碘损伤增加甲状腺球蛋白免疫原性直接刺激免疫细胞常见食物含碘量（g/100g）nn海带海带（干干）:

24000）:

24000黄瓜鱼：

黄瓜鱼：

1212nn紫菜紫菜（干干）:

1800）:

1800大白菜：

大白菜：

9.89.8nn发菜发菜（干干）:

1180）:

1180鸡蛋鸡蛋:

9.7:

9.7nn淡淡菜菜:

1000:

1000鲜带鱼鲜带鱼:

8:

8nn海海参参:

600:

600鲜鲳鱼鲜鲳鱼:

6:

6nn蚶、蛤：

蚶、蛤：

240240大米大米:

1.4:

1.4nn龙龙虾：

虾：

6060柿子：

柿子：

12.112.1每公斤加碘盐含70mg碘酸钾（盐业公司1995年标准）抗甲状腺药物治疗

（一）抗甲状腺药物治疗

（一）nn临床最常采用临床最常采用优点：

疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永优点：

疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永优点：

疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永优点：

疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永久性甲减久性甲减久性甲减久性甲减缺点：

疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等缺点：

疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等缺点：

疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等缺点：

疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等nn相对适应症相对适应症甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，严重活动性突眼严重活动性突眼严重活动性突眼严重活动性突眼nn长期抗甲状腺药物治疗（决定性治疗）仅适宜于长期抗甲状腺药物治疗（决定性治疗）仅适宜于GDGDnn作用作用THTH机制机制抑制合成、抑制合成、抑制合成、抑制合成、TSAbTSAb生成、生成、生成、生成、TT44TT33转化转化转化转化抗甲状腺药物治疗

（二）抗甲状腺药物治疗

（二）药物选择药物选择药物选择药物选择卡比马唑（卡比马唑（CMZCMZ）作为甲巯咪唑（作为甲巯咪唑（MMIMMI）的药物原吸收的药物原吸收后后全部转化为全部转化为MMIMMI，用用MMIMMI更合理更合理除少数病情严重或甲亢危象者首选丙基巯氧嘧啶（除少数病情严重或甲亢危象者首选丙基巯氧嘧啶（PTU）PTU）外，一般均用外，一般均用MMIMMIMMIPTUMMIPTU血清半衰期血清半衰期3636h1hh1h24h24h后抑制甲状腺后抑制甲状腺72.5%28.6%72.5%28.6%过氧化物酶过氧化物酶抗甲状腺药物治疗（三）抗甲状腺药物治疗（三）药物选择药物选择MMIMMI可在甲状腺内蓄积，甲状腺内的可在甲状腺内蓄积，甲状腺内的MMIMMI浓度浓度显著高于同时测定的血浆中的浓度显著高于同时测定的血浆中的浓度甲状腺内的药物浓度仅与每日服用的甲状腺内的药物浓度仅与每日服用的MMIMMI剂量剂量有有关，而与投药间期或