Graves病的诊治.ppt

1、Graves 病的诊治病的诊治发 病 率1989年福州调查10454人，发病率0.57%1999年福州调查3473人，发病率1.09%说明全民加碘后甲亢发病率增加近一倍甲状腺毒症的概念甲状腺毒症的概念 甲状腺毒症是由多种原因引起血中甲状腺激素过多，导致机体出现的高代谢综合症。n n甲状腺激素合成甲亢n n仅甲状腺激素释放非甲亢n n其他 鉴别：I摄取率甲状腺毒症类型与发病机理（一）甲状腺毒症类型与发病机理（一）n n甲亢（甲亢（I I摄取摄取）GravesGraves病病 毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤 毒性多结节甲肿毒性多结节甲肿 甲状腺癌甲状腺癌 垂体垂体TSHTSH瘤瘤 垂体垂体TSHTS

2、H分泌抵抗分泌抵抗THTH hCGhCG分泌瘤分泌瘤 TSHTSH受体的自身抗体受体的自身抗体 腺瘤自主高功能腺瘤自主高功能 灶性自主高功能灶性自主高功能 灶性自主高功能灶性自主高功能 TSHTSH TSH TSH hCGhCG结合结合TSHTSH受体受体甲状腺毒症类型与发病机理（二）甲状腺毒症类型与发病机理（二）n n非甲亢（非甲亢（非甲亢（非甲亢（I I摄摄摄摄 ）肉芽肿性亚甲炎肉芽肿性亚甲炎 淋巴细胞性亚甲炎淋巴细胞性亚甲炎 慢性淋巴细胞性甲炎慢性淋巴细胞性甲炎 药物性甲炎药物性甲炎 放射性甲炎放射性甲炎 外源性外源性THTH 卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿 储存储存THTH释放释放 同上同上

3、 同上同上 同上同上 同上同上 摄入摄入THTH 腺瘤自主高功能腺瘤自主高功能GD的病因和发病机制（一）的病因和发病机制（一）GDGD是甲状腺毒症中最常见的类型（约是甲状腺毒症中最常见的类型（约占占85%85%），），近年发病率明显增多，为一常见的内分泌疾病。近年发病率明显增多，为一常见的内分泌疾病。GDGD是一种伴是一种伴THTH分泌增多的器官特异性自身免疫性分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病，病因和发病机制未明。疾病，病因和发病机制未明。免疫功能异常免疫功能异常 抑制性抑制性T T淋巴细胞功能淋巴细胞功能 辅助辅助T T淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏 B B淋巴细胞产生甲状腺自身抗体。淋巴细胞产

4、生甲状腺自身抗体。TRAbTRAb：兴奋型兴奋型TSAbTSAb,TGSAbTGSAb 封闭型封闭型TSBAbTSBAb,TGBAbTGBAbGD的病因和发病机制（二）的病因和发病机制（二）遗传因素遗传因素 部分有家族史部分有家族史 同卵双生相继发病达同卵双生相继发病达30%60%30%60%GDGD亲属中患另一自身免疫性甲状腺病亲属中患另一自身免疫性甲状腺病，TSAbTSAb 国人中国人中HLA-BW46HLA-BW46为本病的相对危险因子为本病的相对危险因子感染因素感染因素 分子模拟：感染因子具有与分子模拟：感染因子具有与TSHTSH受体相似的分子结构受体相似的分子结构 感染因子直接作用于

5、甲状腺和感染因子直接作用于甲状腺和T T淋巴细胞淋巴细胞 感染因子诱导感染因子诱导T T淋巴细胞对自身组织起反应淋巴细胞对自身组织起反应精神因素精神因素 直接或通过中枢神经系统间接作用于免疫系统直接或通过中枢神经系统间接作用于免疫系统 GD的临床表现（一）的临床表现（一）n n包括：包括：TH TH 、交感神经兴奋性交感神经兴奋性高代谢症群高代谢症群 自身免疫异常自身免疫异常甲状腺肿，眼病甲状腺肿，眼病n n甲状腺肿与甲状腺肿与TGSAbTGSAb，TGBAbTGBAb有关，可无肿大，可不对有关，可无肿大，可不对 称，肿大程度与甲亢程度无关称，肿大程度与甲亢程度无关n n甲状腺血管杂音对诊断及

6、疗效判断具有重要意义甲状腺血管杂音对诊断及疗效判断具有重要意义n n甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病 甲亢本身所致：交感神经兴奋眼外肌群、上睑肌甲亢本身所致：交感神经兴奋眼外肌群、上睑肌 自家免疫所致：淋巴细胞浸润、水肿，球后组织体积自家免疫所致：淋巴细胞浸润、水肿，球后组织体积n n 50%50%GDGD有突眼有突眼二者同时出现：二者同时出现：25%25%突眼居先：突眼居先：33%33%突眼滞后：突眼滞后：42%42%GD的临床表现（二）n n 少数病人仅有突眼（少数病人仅有突眼（5%5%）甲功正常的甲功正常的GDGD眼病眼病n n 个别病人突眼伴慢性淋巴细胞性甲炎、原发甲低个别病人突眼伴慢

7、性淋巴细胞性甲炎、原发甲低n n 眼病的严重程度与甲亢程度无关眼病的严重程度与甲亢程度无关n n 5%5%GDGD有对称性黏液性水肿，常与突眼并存，也可不伴甲有对称性黏液性水肿，常与突眼并存，也可不伴甲亢单独存在，对亢单独存在，对GDGD的诊断与突眼具有同等重要意义的诊断与突眼具有同等重要意义n n 免疫损害免疫损害 THTH毒性作用毒性作用 营养不良、缺氧营养不良、缺氧n n 不典型临床表现（尤其老年人）和少见的临床表现不典型临床表现（尤其老年人）和少见的临床表现肝脏肿大肝脏肿大肝功受损（转氨酶肝功受损（转氨酶，黄疸），黄疸）GD的实验室检查（一）的实验室检查（一）n n对诊断和治疗指导的重

8、要性对诊断和治疗指导的重要性n n对结果应全面分析正确判断对结果应全面分析正确判断n n早期最敏感的诊断指标是早期最敏感的诊断指标是sTSHsTSHn nFTFT3 3（T T3 3）早于早于FTFT4 4（T T4 4），），部分病人仅部分病人仅FTFT3 3（T T3 3），极少数人仅极少数人仅FTFT4 4（T T4 4）n nrTrT3 3早期即升高，经治疗最后恢复正常，早期即升高，经治疗最后恢复正常，rTrT3 3也是早期诊也是早期诊断断 的敏感指标的敏感指标n nFTFT3 3（T T3 3）、）、FTFT4 4（T T4 4）正常而正常而sTSHsTSH为亚临床型甲亢为亚临床型甲

9、亢 (注意排除下丘脑注意排除下丘脑-垂体疾病、其他躯体疾病）。可暂时垂体疾病、其他躯体疾病）。可暂时 存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险GD的实验室检查（二）的实验室检查（二）n n兴奋型抗体兴奋型抗体TSAbTSAb 诊断诊断诊断诊断GDGD的重要指标（未经治疗者的重要指标（未经治疗者的重要指标（未经治疗者的重要指标（未经治疗者80%100%80%100%阳性）阳性）阳性）阳性）判断病情活动、是否复发有参考价值判断病情活动、是否复发有参考价值判断病情活动、是否复发有参考价值判断病情活动、是否复发有参考价值 停止药物治疗的主要指标之一停止药物治疗的

10、主要指标之一停止药物治疗的主要指标之一停止药物治疗的主要指标之一 诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标n n封闭型抗体封闭型抗体TSBAbTSBAb 持续存在高滴度持续存在高滴度持续存在高滴度持续存在高滴度TSBAbTSBAb提示有可能转变成甲减提示有可能转变成甲减提示有可能转变成甲减提示有可能转变成甲减（20%20%）n nTGAbTGAb和和TPOAbTPOAb常呈阳性，但滴度不如桥本病者高，经抗甲常呈阳性，但滴度不如桥本病者高，经抗甲状腺药治疗后多可状腺药治疗后多可GD的诊断与鉴别诊断的诊

11、断与鉴别诊断功能诊断：根据临床表现和实验室检查功能诊断：根据临床表现和实验室检查 注意不典型临床表现注意不典型临床表现 正确评价实验室检查结果正确评价实验室检查结果 主要诊断指标为主要诊断指标为FTFT3 3、FTFT4 4、sTSHsTSH病因诊断：病因诊断：TSAbTSAb阳性，结合眼征，弥漫性甲肿阳性，结合眼征，弥漫性甲肿鉴别诊断：其他原因所致的甲亢鉴别诊断：其他原因所致的甲亢 非甲亢的甲状腺疾病非甲亢的甲状腺疾病 非甲状腺疾病非甲状腺疾病GD的治疗的治疗n n对亚临床甲亢病人，如有甲肿或眼病应予相应的治疗，否则每对亚临床甲亢病人，如有甲肿或眼病应予相应的治疗，否则每 0 0.51.51

12、年监测一次甲功追踪病情变化年监测一次甲功追踪病情变化n n对临床甲亢病人，在一般性治疗基础上根据病情选择适宜治疗对临床甲亢病人，在一般性治疗基础上根据病情选择适宜治疗 方法：方法：抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 放射性碘治疗放射性碘治疗放射性碘治疗放射性碘治疗 介入拴塞治疗介入拴塞治疗介入拴塞治疗介入拴塞治疗n n上述治疗方法的适应症之间并无绝对界限，选择时要考虑多种上述治疗方法的适应症之间并无绝对界限，选择时要考虑多种 因素：因素：医师经验、技术和医疗条件医师经验、技术和医疗条件医师经验、技术和医疗条件医师经验、技术和医疗条

13、件 病人：年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性，病人：年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性，病人：年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性，病人：年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性，文化程度，经济状况文化程度，经济状况文化程度，经济状况文化程度，经济状况碘对甲状腺的作用碘损伤增加甲状腺球蛋白免疫原性直接刺激免疫细胞常见食物含碘量(g/100g)n n海带海带(干干):24000 ):24000 黄瓜鱼：黄瓜鱼：1212n n紫菜紫菜(干干):1800 ):1800 大白菜：大白菜：9.89.8n n发菜发菜(干干):1180 ):1180 鸡蛋鸡蛋:9.7:9.7n n淡

14、淡 菜菜:1000 :1000 鲜带鱼鲜带鱼:8:8n n海海 参参:600 :600 鲜鲳鱼鲜鲳鱼:6:6n n蚶、蛤：蚶、蛤：240 240 大米大米:1.4:1.4n n龙龙 虾：虾：60 60 柿子：柿子：12.112.1每公斤加碘盐含70mg碘酸钾(盐业公司1995年标准)抗甲状腺药物治疗（一）抗甲状腺药物治疗（一）n n临床最常采用临床最常采用 优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永 久性甲减久性甲减久性甲减久性甲减 缺点：疗程长

15、、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等n n相对适应症相对适应症 甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，严重活动性突眼严重活动性突眼严重活动性突眼严重活动性突眼n n长期抗甲状腺药物治疗（决定性治疗）仅适宜于长期抗甲状腺药物治疗（决定性治疗）仅适宜于GDGDn n作用作用THTH机制机制 抑制合

16、成、抑制合成、抑制合成、抑制合成、TSAbTSAb生成、生成、生成、生成、T T4 4T T3 3转化转化转化转化抗甲状腺药物治疗（二）抗甲状腺药物治疗（二）药物选择药物选择药物选择药物选择 卡比马唑（卡比马唑（CMZCMZ）作为甲巯咪唑（作为甲巯咪唑（MMIMMI）的药物原吸收的药物原吸收后后 全部转化为全部转化为MMIMMI，用用MMIMMI更合理更合理 除少数病情严重或甲亢危象者首选丙基巯氧嘧啶（除少数病情严重或甲亢危象者首选丙基巯氧嘧啶（PTU)PTU)外，一般均用外，一般均用MMIMMI MMI PTU MMI PTU血清半衰期血清半衰期 3636h 1hh 1h24h24h后抑制甲状腺后抑制甲状腺 72.5%28.6%72.5%28.6%过氧化物酶过氧化物酶抗甲状腺药物治疗（三）抗甲状腺药物治疗（三）药物选择药物选择 MMIMMI可在甲状腺内蓄积，甲状腺内的可在甲状腺内蓄积，甲状腺内的MMIMMI浓度浓度 显著高于同时测定的血浆中的浓度显著高于同时测定的血浆中的浓度 甲状腺内的药物浓度仅与每日服用的甲状腺内的药物浓度仅与每日服用的MMIMMI剂量剂量有有 关，而与投药间期或