ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略.ppt

ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略.ppt

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ACSACS合并消化道出血合并消化道出血的治疗策略的治疗策略江门市五邑中江门市五邑中医院医院心病科心病科于涛于涛16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MIBleeding1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIa2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon1988抗栓强度抗栓强度缺血事件缺血事件出血风险出血风险出血出血血栓血栓一个事物的两个方面一个事物的两个方面抗栓强度抗栓强度事件事件严重出血患者严重出血患者严重出血患者严重出血患者3030天不良事件率高天不良事件率高天不良事件率高天不良事件率高ACUITYACUITYACUITYP30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高23倍倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:

1873-1882

（一）

（一）GI出血风险评估（出血风险评估

（2）

（一）消化道出血风险评估

（一）消化道出血风险评估（3）抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版更新版）J.中华内科杂志中华内科杂志,2013,52（3）:

264-270.DOI:

10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.cogentcogent二、二、ACS患者消化道出血处理策略患者消化道出血处理策略

（一）评估消化道出血风险

（一）评估消化道出血风险

（一）评估消化道出血风险

（一）评估消化道出血风险

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（二）评估缺血风险，评估缺血风险，把握再灌注治疗指征把握再灌注治疗指征（三）（三）（三）（三）PCIPCI围术期预防消化道出血策略围术期预防消化道出血策略围术期预防消化道出血策略围术期预防消化道出血策略（四）（四）（四）（四）PCIPCI术后并发消化道出血应对策略术后并发消化道出血应对策略术后并发消化道出血应对策略术后并发消化道出血应对策略溶栓溶栓/PCI/保守治疗保守治疗

（二）

（二）高危高危GI出血患者再灌注治疗策略出血患者再灌注治疗策略缺血风险缺血风险

（1）静脉溶栓治疗（静脉溶栓治疗（STEMI）ll相对禁忌症：

年龄相对禁忌症：

年龄相对禁忌症：

年龄相对禁忌症：

年龄7575岁岁岁岁；活动性溃疡；活动性溃疡；活动性溃疡；活动性溃疡ll高危出血患者推荐首选至有高危出血患者推荐首选至有高危出血患者推荐首选至有高危出血患者推荐首选至有PCIPCI条件医院行条件医院行条件医院行条件医院行PCIPCI治疗治疗治疗治疗ll转运转运转运转运PCIPCI（FMC-PCIFMC-PCI120min120min）（就诊时间早，尤其）（就诊时间早，尤其）（就诊时间早，尤其）（就诊时间早，尤其33小时小时小时小时以内；广泛前壁，以内；广泛前壁，以内；广泛前壁，以内；广泛前壁，CLBBBCLBBB；血流动力学不稳定）；血流动力学不稳定）；血流动力学不稳定）；血流动力学不稳定）1中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2015,43（5）:

380-393.DOI:

10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.

（2）PCI（NSTE-ACS；STEMI）1中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2015,43（5）:

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10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.支支持持不不支支持持

（2）PCI（NSTE-ACS；STEMI）12015ESCNSTE-ACS中中危险危险级别级别GRACE评评分分院内死亡风险院内死亡风险（%）低危低危1081403危险危险级别级别GRACE评评分分出院后出院后6个月死个月死亡风险亡风险（%）低危低危881188（3）药物保守）药物保守高危出血高危出血低中危缺血低中危缺血二、二、ACS患者消化道出血处理策略患者消化道出血处理策略

（一）评估消化道出血风险

（一）评估消化道出血风险

（一）评估消化道出血风险

（一）评估消化道出血风险

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（二）评估缺血风险，评估缺血风险，评估缺血风险，评估缺血风险，把握再灌注治疗指征把握再灌注治疗指征把握再灌注治疗指征把握再灌注治疗指征（三）（三）（三）（三）高危高危高危高危GIGI患者患者患者患者PCI围术期预防消化道出血策略围术期预防消化道出血策略（四）（四）（四）（四）PCIPCI术后并发消化道出血应对策略术后并发消化道出血应对策略术后并发消化道出血应对策略术后并发消化道出血应对策略（三）（三）PCI围术期预防消化道出血策略围术期预防消化道出血策略抗凝抗凝负荷量抗血小板负荷量抗血小板支架选择支架选择GPIIb/IIIaDAPT时程时程DAPT种类种类高危出血围手术期策略高危出血围手术期策略1.负荷量负荷量IIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIINSTE-ACS患者嚼服肠溶阿司匹林患者嚼服肠溶阿司匹林300mg1中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2015,43（5）:

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10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.IIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIII2013AHASTEMISTEMI患者负荷量患者负荷量P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷氯吡格雷600mg/替格瑞洛替格瑞洛180mgSTEMI患者嚼服肠溶阿司匹林患者嚼服肠溶阿司匹林300mg2015ESCNSTE-ACSNSTE-ACS患者负荷量患者负荷量P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛替格瑞洛180mg2013年抗血小板治疗中国专家共识年抗血小板治疗中国专家共识2.BivalirudinIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIII1中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2015,43（5）:

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10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.3.UFH12015ESCNSTE-ACS老年女性老年女性低体重低体重肾功能不全肾功能不全或合用或合用VKAs/NOAC调整剂量调整剂量70-100U/kgACT250-300s4.GPIIb/IIIa2中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2015,43（5）:

380-393.DOI:

10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.12015ESCNSTE-ACSSTEMI造影前不推荐常规使用造影前不推荐常规使用高危缺血患者或造影提示血栓负荷重、高危缺血患者或造影提示血栓负荷重、P2Y12受体受体拮抗剂剂量不足拮抗剂剂量不足术中并发无复流术中并发无复流高出血风险，不推荐使用高出血风险，不推荐使用GPIIb/IIIa5.高危出血患者高危出血患者PCI技术策略技术策略选择选择PTCA或血栓抽吸，或血栓抽吸，血流血流TIMI3级级或或新一代新一代避免长支架、分叉病变双支架等高血栓风险技术避免长支架、分叉病变双支架等高血栓风险技术部分血运重建策略部分血运重建策略复杂病变外科手术复杂病变外科手术尽可能减少时间尽可能减少时间指南推荐指南推荐12016中国中国PCI指南指南12015ESCNSTE-ACSJAmCollCardiol.2015Mar3;65（8）:

805-15.doi:

10.1016/j.jacc.2014.11.053.6.DAPT策略策略12015ESCNSTE-ACS7.PPI使用使用既往有既往有消化道溃疡或消化道出血史消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予患者，同时给予PPIs（最好除外奥美拉唑最好除外奥美拉唑），也推荐应用于其他多重风险因素患者（也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，岁，或同时接受抗凝（或同时接受抗凝（3联）或皮质激素治疗联）或皮质激素治疗）（IA）12015ESCNSTE-ACS长期长期PPI使用注意要点使用注意要点l选择泮托拉唑选择泮托拉唑/雷贝拉唑雷贝拉唑l避免奥美拉唑避免奥美拉唑/埃索美拉唑埃索美拉唑l连续使用不要超过连续使用不要超过6个月，更换个月，更换H2RA8.根除根除HP二、二、ACS患者消化道出血处理策略患者消化道出血处理策略

（一）评估消化道出血风险

（一）评估消化道出血风险

（一）评估消化道出血风险

（一）评估消化道出血风险

（二）

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（二）评估缺血风险，评估缺血风险，评估缺血风险，评估缺血风险，把握再灌注治疗指征把握再灌注治疗指征把握再灌注治疗指征把握再灌注治疗指征（三）（三）（三）（三）PCIPCI围术期预防消化道出血策略围术期预防消化道出血策略围术期预防消化道出血策略围术期预防消化道出血策略（四）（四）（四）（四）PCI术后并发消化道出血应对策略术后并发消化道出血应对策略常在河边走，没有不