护理部制度Word文档下载推荐.docx

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各科室护士长

2.一级护理质量控制组织

组长：

科室护士长

组员：

科室护理骨干

（二）建立护理质量标准：

详见《湖北省医院护理质量检查标准》及《湖北省二级医疗机构护理示范医院评审标准》。

（三）护理质量管理制度

1.二级质控组组长负责安排每月质控小组人员和质量控制项目，二级质控组成员严格按照质量标准不定期进行质量控制。

每季度进行一次全面质量检查。

2.一级质控由护士长安排本科室护理质控小组人员进行每周至少1次护理质量控制，周一晨会对上周质控情况进行反馈，及时改进。

3.各级质控人员不得以私包庇任何科室和人员的失误和差错，当上级质控人员抽查发现此类现象，护理部必须对之进行严格处罚。

4.一级质控各组组长必须于次月5日之前将质控结果上报护理部。

5.护理部将各质控组具体情况输入计算机进行统计汇总，质控结果，根据质量标准进行奖惩，护理部将质控考核奖罚兑现通知单交医院财务科，财务科将奖惩经费兑现到科室和个人，护理部主任在护士长例会上将本月质控结果及奖惩进行通报。

6.各科室护士长组织本科室护理质控小组人员对本月质控情况进行讨论分析，制订改进措施。

7.对护理质量检查中不能达标的项目或问题，由质控组长填写《护理质量纠错反馈表》，限期整改，并进行追踪，以达到护理质量的持续改进。

三、病房管理制度

1.病房由护士长负责管理。

2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到“四轻”，即：

走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4.定期对患者进行健康教育；

定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。

6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7.患者被服按规定基数配给患者，出院时如数收回，分别消毒处理，患者携带必要生活用品。

8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

四、护理值班制度

1.为确保护理工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班制度。

2.病房护士实行三班轮流值班，各科室值班、排班工作由护士长负责。

科室排班可以周安排，也可以月安排。

排班表一式两份，一份留科室，一份送护理部。

值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可个人不准私自换班。

3.值班护士必须具备注册执业护土条件和独立胜任本职工作能力。

未取得执业护士资格的护士、实习护士不得独立值班。

4.各科对夜间、节假日等薄弱护理工作期间，实行护士二线岗位24小时值班制。

一线值班护士必须坚守岗位履行职责，二线值班护士由主管护师及以上资格人员或护士长担任。

二线值班护士要求24小时听从调遣，保持通讯工具的畅通，随叫随到。

5.值班护士因领取血液制品或特殊事件等原因需要离开病区，应向值班医师交代去向，以保证联络。

6.值班护士当班期间必须及时做好护理文书记录，值班情况按规定扼要记录交接班本，并签字，次日晨会上进行集体交班。

五、护理交接班制度

1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，阅读病室报告，护理记录、交班记事本。

在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。

遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

4.交班中发现患者病情、治疗、护理、器械物品等不符时，应立即查问，接班时发现的问题，应由交班者负责；

接班后发现的问题，应由接班者负责。

5.交班报告书写要求楣栏项目齐全准确，字迹清楚、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。

6.交接班的方法、内容及要求：

（1）晨间集体交接：

早晨集体应全体医护人员站立，由科主任或护士长主持，参加人员必须按规定着装，由夜班护士重点报告病人动态和病情变化，包括住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重病人、抢救病人、有特殊检查处置、病情变化和思想情绪波动病人情况。

晨会中护士长可布置当日工作重点及应改进的问题，一般不超过15分钟。

（2）床头交接：

对危重、大手术及病情特殊变化的病人，交、接班者共同巡视检查各种导管固定、引流液、生命体征情况进行床边交接；

对长期卧床、昏迷、大小便失禁、瘫痪患者、皮肤异常病人交接检查皮肤情况；

新病人交接病人的入院检查、处置完成情况。

（3）早、白、中、夜班均应进行书面、口头、床边三交接，做到交班本上写清、口头交接讲清、床边交接看清，交接清楚方能下班。

（4）其它交接内容：

交接医嘱执行情况，交接物品并做好记录，共同巡视病房是否清洁、整齐及各项制度落实情况；

交接所缺病人原因。

六、护士长夜查房工作制度

1.护理部组织护士长二人一组，每周全院夜查房一次，各科护士长对本科室每周夜查房一次。

2.了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。

3.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。

包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置，年老体弱患者的安全措施是否得当等。

4.阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。

5.检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。

6.检查病室是否整洁、安静。

7.每天夜班统计数字包括：

患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。

8.夜班督导把以上检查情况做好记录，第二天早晨向护理部登记交班。

七、分级护理制度

1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

2.病人在住院期间，医师应严格按照《分级护理原则》决定护理级别下达书面医嘱，并根据病情变化进行动态调整。

3.护士在执行医嘱时，应及时在病人一览表上作好护理级别的标识（一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理不作标识），并在病人床头卡上填写。

4.护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

5.护士在工作中应当关心和爱护患者，根据患者的病情和自理能力及时给予帮助和照顾，并提供护理相关的健康指导。

6.护士应密切观察病人的生命体征和病情变化，严格按照医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施，及时观察和了解患者的反应，发现患者病情变化，及时向值班医师报告和处理。

7.分级护理依据：

（1）凡具备以下情况之一的患者，均应给予特级护理：

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者；

④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需严密监护生命体征的患者；

⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（2）凡具备以下情况之一的患者，均应给予一级护理：

①病情趋于稳定的重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

④生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。

（3）凡具备以下情况之一的患者，均应给予二级护理：

①病情稳定，仍需要卧床者；

②生活部分自理的患者；

（4）凡具备以下情况之一的患者，均应给予三级护理：

①生活完全自理且病情稳定的患者；

②生活完全自理且处于康复期的患者。

8.分级护理要点

（1）特级护理：

①严密观察患者的生命体征和病情变化；

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③根据医嘱准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及各种管道护理等，实施安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实施床旁交接班。

（2）一级护理：

①每小时巡视患者一次，观察患者病情变化；

②根据患者的病情测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

（3）二级护理：

①每2小时巡视患者一次，观察病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（4）三级护理：

①每3小时巡视患者—次，观察患者病情变化；

④提供护理相关的健康指导。

9.护理质量标准

（1）床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍；

（2）卧位舒适，符合病情和治疗要求，管道固定合适；

（3）口腔清洁，无异味，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等；

（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净；

（5）无护理并发症发生，如坠积性肺炎、压疮、跌倒／坠床等；

（6）满足进食、饮水、排泄的需求；

（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

八、护理查对制度

（一）医嘱查对制度

1.处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

2.护士发现医嘱违反法律、法规、规章制度或诊疗规范规定的或有疑问，应当及时向开具医嘱的医师提出，不得盲目执行。

3.每天由主班护士、微机护士、治疗护士负责查对医嘱1次，由1人口诵医嘱内容，1人核对电脑，1-2人核对治疗本及长期口服药执行单，并有记录及签名；

护士长每周对全病区医嘱查对一次。

4.查对医嘱时应严肃认真，注意力高度集中，不得谈论其他事情或嬉笑，发现问题应及时填写在差错本上并报告护士长。

5.执行医嘱时，应严格三查七对（三查：

治疗前、治疗中、治疗后；

七对：

床号、姓名、药品、浓度、剂量、方法、时间），查对无误方可执行。

6.护士每班查对医嘱，下一班护士负责查对上一班医嘱的执行情况，发现问题及时纠正，必要时报告护士长。

7.整理医嘱后及转抄或重整医嘱时，须经2人核对无误后，方可执行。

8.护士一般不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时应复述二遍无误方可执行，并保留空安瓿，抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字，执行时间为抢救当时时间。

（二）操作查对制度

1.护士在进行各项护理操作前必须首先使用床号、姓名对患者身份进行识别确认。

2.严格执行三查七对制度。

即操作前、操作中、操作后，应做好七对（床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

3.严格执行操作规程。

领取和使用药品前，仔细检查药品质量（沉淀、浑浊、絮状物、变色等）、标签名称、有效期及批号，如不符合要求不得使用。

4.静脉配药前，查对药品名称、浓度、剂量、有效期、药液有无变质、瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝。

多种药液同时使用时，要注意配伍禁忌。

5.易过敏的药物，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。

6.使用毒、麻、限、剧类药品时，必须反复核对，用后保留安瓿24小时，以备查对，并做好记录。

7.口服给药前，必须携带长期口服药执行单，核对药名、剂量、用法无误，方可执行，执行后及时签字。

8.服药、注射、输液时，如病人提出疑问，应立即查询，查询无误向病人解释清楚后方可执行，必要时与医生联系。

9.观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

（三）输血查对制度

1.根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、住院号、血型（含Rh因子），并与患者核实后方可抽血配型。

2.抽血前，必须使用床号、姓名进行患者识别，与血交叉单、标本标签相符，向病人解释清楚，方可抽血。

3.取血时，必须有取血者和发血者进行“三查八对”（查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好；

核对床号、姓名、住院号、血瓶<

袋>

号、血型、血交叉结果、血液种类和血量），无误双方签名。

4、血液取出后，避免剧烈振荡，以免红细胞大量破坏造成溶血；

若为库血，可在室温下放置15—20分钟后再输入，严禁加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起反应。

5、输注前，血交叉报告单必须有2名护士或者1名护士和1名医生，再次进行三查八对，无误后，方可输入，在输血卡和临时医嘱执行栏内进行双签。

6、输血过程中应严密观察病人输血情况，如出现输血反应时应及时采取救治措施并保留血袋及输血全套装置，立即报告输血科。

7.输血完毕后，再次进行“三查八对”后，将血交叉报告保留在病历中，保留血袋24小时，并做好输血记录（输血时间、输血量、输血种类、血型及有无输血反应）。

（四）手术患者查对制度

1、接病人时，应查对病人科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位（左、右）及体表部位标识、手术时间等。

2、查术前准备、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

3.当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

4.查无菌包灭菌指标剂是否合格及手术器械是否齐全。

5.凡体腔或深部组织手术，于手术前、缝合前应有两人查对所用纱布、纱垫及所有器械（包括用过、没用过及术中添加物品）无误，方可进行缝合；

缝合后再次查对无误，查对者分别签字。

6.术前所用纱布应与台上敷料分开；

术中用过纱布敷料一律不得丢入污物桶；

手术台上掉下的器械、敷料及时捡起放在固定的地方，不得随意丢弃。

7.手术中取下的标本，应有洗手护士和手术者核对后填写病理检验单和标本签，及时送检。

8.及时记录术中增加的器械、敷料，手术完毕核对总数无误，签名，手术清点记录单放入病历中。

九、护理会诊制度

1.对于本专科不能解决的护理问题，需多科或其他科进行护理会诊的患者，向护理部或被邀请科室提出会诊申请。

2.填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。

护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部或被邀请科室。

3.护理部负责会诊的组织协调工作。

即：

确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4.被邀请科室接到会诊申请后，根据会诊要求，及时进行会诊，在规定时限内完成（一般会诊48小时内，急会诊随叫随到）。

5.会诊地点常规设在申请科室。

6.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，被会诊科室应按会诊结果落实护理措施。

7.参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

8.所填护理会诊单一式两份，一份留病历保管，一份交护理部存档。

十、护理查房制度

1.护理查房分类

（1）护理行政查房：

是指由护理部组织的有计划进行的临床护理工作大查房。

查房时临床科室护士长汇报科室需解决的问题，护理部主任对科室提出的问题予以现场解决或做工作指导，不能解决的问题以书面形式上报医院有关科室解决。

（2）疑难危重病人护理查房：

是指护理问题较多或复合多科护理问题的疑难护理病例，由科室提出会诊申请，护理部组织科室全体护理人员及相关科室主管护师以上的人员参加病例讨论，制订切实可行的护理措施，提高护理质量。

具体按护理病例讨论制度执行。

（3）新业务新技术查房：

是指由护理部组织的对临床科室开展的新业务新技术临床应用情况的检查、指导，解决开展中的困难和问题，以利于新业务新技术的推广应用。

（4）年轻护士培训指导查房：

是指对工作在1～3年的年轻护士进行的专科护理、护理操作、各项规章制度、法律法规、医德医风等的培训工作的指导，以提高临床科室的规范化培训效果，提高年轻护士的工作能力。

（5）护理教学查房：

包括两种：

一种是由带教老师负责，按护生所在学校的教学大纲组织护生进行的护理查房；

另一种是有临床护士参加的，由护士长或护理部组织的，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的护理查房。

（6）护士长夜查房：

指护士长对各临床科室夜间护理工作督导检查，解决夜间护理工作问题，以保证夜间护理工作质量。

2.病房每月进行护理查房1次，护理部每季度组织1次大查房（在1～4类查房中任选一类）。

3.护理查房中存在的问题要及时反馈，提出整改意见，并进行整改追踪，落实整改措施。

十一、护理病例讨论制度

为了解决护理疑难病例的护理诊断及护理问题，更好地总结护理临床经验，提高护理质量，各科室应选择适当的在院或已出院的病例，定期和不定期的举行护理病例讨论，并建立讨论记录本。

1.护理病例讨论可在全院、科室进行，并分为以下几种类型。

（1）临床护理病例讨论：

护理部或科室选择一些对护理诊断与护理问题有意义的典型病例进行讨论。

（2）疑难危重护理病例讨论：

入院涉及多个专科的病例，需要进行病例讨论时可安排专题护理讨论，以尽快明确患者存在的护理问题，采取具体可行的护理措施。

（3）特殊护理病例讨论：

对重大及新开展的手术病例，必须进行护理病例讨论，除科室全体护理人员参加外，必要时邀请医生、护理专家参加，制订手术前后相应护理措施。

（4）死亡病例护理讨论：

凡死因不明，疑有护理问题，应进行死亡病例护理讨论，一般在病人死后1周内进行。

2.负责护理病例讨论的科室，事先须做好相应的准备工作。

（1）护理病例讨论的申请以书面的形式上报护理部。

（2）负责主持的科室应将有关资料加以整理，并提供书面摘要。

（3）确定参加人员数量，提前将资料发给参加人员。

3.护理病例讨论会由护士长、责护组长主持，由管床护士报告病例。

会议结束时主持人总结，讨论内容做好详细记录，疑难、危重病例讨论本由专人保管，要求字迹工整、清晰。

十二、护理文书书写管理制度

1.护理文书书写包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院患者首次护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。

2.所有护理文书均应按《湖北省医疗文件书写规范》和《湖北省护理病历书写规范》所规定格式要求，逐项用黑色中性笔书写。

3.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.修改：

原则上不能修改。

若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签全名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。

6.因抢救急危重患者，未能及时书写记录的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间。

7.危重患者应当根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟。

每班在下班前记录一次病情。

8.护理文书应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文书，应当由带教老师负责审阅、修改并签名。

签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。

9.护理文书应当在病人出院后按顺序排列，交病案室保存。

10.护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训。

11.建立健全护理文书全程质量监控、评价、反馈制度：

（1）护士长每周检查一次护理人员护理文书书写质量，及时纠正书写中存在的问题，并有记录。

（2）护理部每季度组织一次护理文书书写质量检查，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈纠正，并在护士长例会上进行通报，达到护理文书书写质量的持续改进。

十三、健康教育制度

1.健康教育形式

（1）个别指导：

内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生，常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生保健、婴儿保健、计划生育等。

可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件随时进行具体指导。

（2）集体讲解：

确定主题。

门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况及患者作息制度选择时间进行集体讲解，讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。

（3）文字宣传：

利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

（4）座谈会：

在患者病情允许的情况下，护理人员组织患者对主题进行讨论并回答患者提出的问题。

（5）展览：

如图片或实物展览，内容应定期更换。

（6）视听教材：

利用幻灯、投影、VCD、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣教。

2.健康教育内容

（1）住院患者健康教育内容主要包括如下：

①入院教育：

介绍分管医生和护士、病室环境、作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、床头呼叫器的使用；

医院规章制度，包括查房时间、探视陪伴管理制度、膳食制度、护理级别等；

住院期间不擅自离院和未经主管医生允许不得擅自使用自购药；

介绍标本留取、常规检查要点及用药要点。

②住院教育：

介绍诊疗活动的一般常识、准确反映病情和掌握检查配合要点、疾病的一般常识、心理卫生教育、住院费用的查询、特殊检查治疗前的教育、术前宣教、术后指导（伤口、引流管的自我保护、活动与休息、意外损伤的防范、早期康复功能锻炼等）③出院教育：

如何用药、活动休息、功能锻炼、饮食营养、自我保健和自我照顾、按时复查等。

（2）门诊患者健康教育内容主要包括：

一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。

3.健康教育流程

（1）评估健康教育对象的学习需要及接受能力；

（2）制订相适应的目标；

（3）拟定适宜的健康教育内容；

（4）根据教育对象选择健康教育形式；

（5）实施健康教育计划；

（6）对健康教育结果进行评价。

十四、护患沟通制度（工休会）

1.护患沟通会以病房为单位，每月召开1