9-肝硬化.ppt

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肝硬化HepaticCirrhosis西内教研室西内教研室李晖李晖慢性肝病发展的晚期阶段慢性肝病发展的晚期阶段病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征小叶形成为特征晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现常出现肝性脑病、上消化道出血、继发感染常出现肝性脑病、上消化道出血、继发感染等并发症等并发症概概述述我国我国病毒性肝炎病毒性肝炎欧美欧美慢性酒精中毒慢性酒精中毒病病因因病毒性肝炎病毒性肝炎乙型、丙型、丁型（乙型、丙型、丁型（60-80%）慢性酒精中毒（慢性酒精中毒（15%）非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝胆汁淤积：

原发性（胆汁淤积：

原发性（PBC）或继发性）或继发性肝静脉回流受阻肝静脉回流受阻:

右心衰、右心衰、Budd-Chiari综合征等综合征等遗传代谢性疾病：

肝豆状核变性遗传代谢性疾病：

肝豆状核变性工业毒物或药物：

四氯化碳等工业毒物或药物：

四氯化碳等自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎血吸虫病血吸虫病隐源性肝硬化隐源性肝硬化病病因因发病机制发病机制肝硬化的演变发展过程包括以下肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面个方面广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷再生结节再生结节纤维组织增生，假小叶形成纤维组织增生，假小叶形成肝内血循环的紊乱肝内血循环的紊乱门静脉高压门静脉高压病病理理大体形态大体形态肝脏变形，早期肿大，晚期肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小明显缩小质地变硬、重量减轻质地变硬、重量减轻外观呈棕黄色或灰褐色外观呈棕黄色或灰褐色表面有弥漫性大小不等的结表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区节和塌陷区边缘较薄而硬，肝包膜增厚边缘较薄而硬，肝包膜增厚切面切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕病病理理组织学组织学正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死和再生和再生汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管假胆管）病病理理根据结节形态，肝硬化可根据结节形态，肝硬化可分为分为3型型小结节性肝硬化：

小结节性肝硬化：

3mm大结节性肝硬化：

大结节性肝硬化：

3mm大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化病病理理肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变门体侧支循环开放门体侧支循环开放：

以食管、胃底静脉曲张和腹壁静：

以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最为重要脉曲张最为重要脾大：

脾大：

因长期阻性充血而肿大因长期阻性充血而肿大门脉高压性胃病：

门脉高压性胃病：

胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变赛克或蛇皮状改变肝肺综合征：

肝肺综合征：

由于门体分流及血管活性物质增加，肺由于门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气血流比例失内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气血流比例失调引起低氧血症调引起低氧血症腺体萎缩：

腺体萎缩：

睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等临床表现临床表现分为分为代偿期代偿期失代偿期失代偿期代偿期代偿期症状较轻，缺乏特异性症状较轻，缺乏特异性以以乏力和食欲减退乏力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹胀出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解治疗后可缓解体征：

体征：

肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大痛，脾轻或中度大肝功能检查：

肝功能检查：

正常或轻度异常正常或轻度异常临床表现临床表现失代偿期失代偿期肝功能减退肝功能减退门静脉高压症门静脉高压症肝功能减退的表现肝功能减退的表现门静脉高压的表现门静脉高压的表现全身症状：

一般情况较差，乏力、全身症状：

一般情况较差，乏力、黄疸黄疸腹水（腹部膨隆，移浊阳性，腹水（腹部膨隆，移浊阳性，合并感染可有腹膜炎体征）合并感染可有腹膜炎体征）消化道症状：

腹胀、食欲减退、消化道症状：

腹胀、食欲减退、腹胀、腹泻、腹痛等腹胀、腹泻、腹痛等脾大及脾功能亢进：

三系减少，脾大及脾功能亢进：

三系减少，出血倾向及贫血出血倾向及贫血内分泌紊乱：

肝病面容、皮肤色内分泌紊乱：

肝病面容、皮肤色素沉着；肝掌、蜘蛛痣、男性乳素沉着；肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、闭经、不孕；肝性糖尿房发育、闭经、不孕；肝性糖尿病，易发生低血糖病，易发生低血糖侧支循环建立和开放（食管、侧支循环建立和开放（食管、胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔疮）痔疮）出血倾向和贫血（皮肤瘀斑、瘀出血倾向和贫血（皮肤瘀斑、瘀点、贫血貌）点、贫血貌）病理生理基础与临床表现病理生理基础与临床表现肝病面容肝病面容皮肤干枯，面色黝暗无皮肤干枯，面色黝暗无光泽光泽蜘蜘蛛蛛痣痣肝门静脉由肠系膜上静脉和肝门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，分左、右脾静脉汇合而成，分左、右两支进入肝脏，在肝脏内反两支进入肝脏，在肝脏内反复分支，汇入肝血窦，导入复分支，汇入肝血窦，导入小静脉，再逐级汇入肝静脉，小静脉，再逐级汇入肝静脉，进入下腔静脉。

进入下腔静脉。

肝门静脉收肝门静脉收集腹腔内食管下段、胃、小集腹腔内食管下段、胃、小肠、大肠（直肠下部除外）、肠、大肠（直肠下部除外）、胆囊、胰腺和脾等非成对脏胆囊、胰腺和脾等非成对脏器的血液器的血液。

肝门静脉回流的。

肝门静脉回流的起始端和分支末端都与毛细起始端和分支末端都与毛细血管相连，而且属支内缺少血管相连，而且属支内缺少功能性的静脉瓣，肝门静脉功能性的静脉瓣，肝门静脉压力过高时，血液易发生倒压力过高时，血液易发生倒流。

流。

腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张食道静脉曲张食道静脉曲张腹水腹水腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水是肝硬化最突出的临床表现，与下列因素有关与下列因素有关门静脉压力增高门静脉压力增高低白蛋白血症低白蛋白血症淋巴液生成过多淋巴液生成过多继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加有效循环血容量不足有效循环血容量不足腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致巴管或经瓣性开口进入胸腔所致并发症并发症上消化道出血上消化道出血感染感染自发性腹膜炎自发性腹膜炎电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱肝性脑病肝性脑病原发性肝癌原发性肝癌肝肾综合征肝肾综合征肝肺综合征肝肺综合征上消化道出血上消化道出血为为最常见的并发症最常见的并发症多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高或诱发肝性脑病，病死率很高出血病因出血病因食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂消化性溃疡消化性溃疡感感染染肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等自发性腹膜炎自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌致病菌多为革兰阴性杆菌腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀或腹水持续不减热、腹胀或腹水持续不减体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化患者常见的电解质紊乱有肝硬化患者常见的电解质紊乱有低钠血症低钠血症低钾低氯血症与代谢性碱中毒低钾低氯血症与代谢性碱中毒肝性脑病肝性脑病是本病最严重的并发症是本病最严重的并发症是最常见的死亡原因是最常见的死亡原因肝性脑病分度肝性脑病分度分分度度临床表现临床表现度度轻度，以精神症状为主，有性格行为改变，定轻度，以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常时、定向、计算力等异常度度中度，昏迷前期，以神经症状为主，嗜睡，性中度，昏迷前期，以神经症状为主，嗜睡，性格行为异常，可出现扑翼样震颤，肌张力增高，格行为异常，可出现扑翼样震颤，肌张力增高，腱反射亢进，脑电图异常腱反射亢进，脑电图异常波。

波。

度度重度，昏迷期，昏睡状态，对刺激尚有反应，重度，昏迷期，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图异常脑电图异常波和三相慢波。

波和三相慢波。

度度深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。

深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。

原发性肝癌原发性肝癌并发原发性肝癌者多在大结节性或大并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生小结节混合性肝硬化基础上发生如患者短期内出现下列情况，应怀疑如患者短期内出现下列情况，应怀疑并发原发性肝癌，并作进一步检查并发原发性肝癌，并作进一步检查肝迅速增大肝迅速增大持续性肝区疼痛持续性肝区疼痛肝表面发现肿块肝表面发现肿块腹水呈血性等腹水呈血性等肝肾综合征肝肾综合征功能性肾衰竭功能性肾衰竭特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变却无重要病理改变关键环节是关键环节是肾血管收缩肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低参与因素主要包括以下几个方面参与因素主要包括以下几个方面交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加肾素一血管紧张素系统活动增强，致使肾血流量与肾素一血管紧张素系统活动增强，致使肾血流量与肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾前列腺素肾前列腺素（PGs）合成减少，血栓素合成减少，血栓素A2（TXA2）增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流量作用，后者作用则相反，肝硬化患者使用量作用，后者作用则相反，肝硬化患者使用NSAID类药物时由于类药物时由于PGs受到抑制可诱发受到抑制可诱发肝肾综合征肝肾综合征失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血管阻力作用失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血管阻力作用白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩实验室和其他检查实验室和其他检查肝脏的生理功能肝脏的生理功能代谢功能代谢功能三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化核酸代谢、维生素的活化和储藏核酸代谢、维生素的活化和储藏激素的灭活及排泄激素的灭活及排泄胆红素、胆酸的生成胆红素、胆酸的生成铁、铜等金属的代谢铁、铜等金属的代谢排泄功能：

对胆红素和某些染料的排泄排泄功能：

对胆红素和某些染料的排泄解毒功能：

生物转化功能（同化、异化）解毒功能：

生物转化功能（同化、异化）物质合成功能：

凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及物质合成功能：

凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除对活性凝血因子的灭活清除肝功能实验的内容肝功能实验的内容蛋白质代谢功能检查蛋白质代谢功能检查脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查胆红素代谢检查胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查胆汁酸代谢检查摄取、排泄功能检查摄取、排泄功能检查血清肝酶学的检查血清肝酶学的检查实验室和其他检查实验室和其他检查血常规血常规代偿期多正常代偿期多正常失代偿期有轻重不等的贫血失代偿期有轻重不等的贫血脾功能