5阳明和清下法.ppt

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第五讲阳明病的若干问题和伤寒论清下二法的应用北京中医药大学郝万山一、阳明病的若干问题一、阳明病的若干问题1、阳明病的病位、阳明病的病位：

胃经、胃、大肠、小肠。

仲景统称“胃家”灵枢本输：

大肠小肠皆属于胃。

2、阳明病的成因、阳明病的成因：

阳明本经受邪阳明本经受邪：

正阳阳明邪由它经传来邪由它经传来：

A邪由太阳传来：

太阳阳明B邪由少阳传来：

少阳阳明C太阴阴病出阳，脏邪还腑3、有关阳明的生理：

、有关阳明的生理：

足阳明胃经足阳明胃经，从头至足，行于头面胸腹，络脾属胃；其经别上通于心。

足阳明胃腑足阳明胃腑主受纳、腐熟水谷，其气以降为顺，其性燥，故喜润而恶燥。

胃和脾纳化相依；升降相因；燥湿相济，共同完成饮食物的受纳腐熟、消化吸收。

手阳明大肠手阳明大肠，传化物，排糟粕。

阳明之气阳明之气为二阳，分布在胃肠，有腐熟水谷，变化糟粕作用，因胃肠道在人体的最内部，故曰“阳明主里”。

4、阳明病的证候分类和治法：

、阳明病的证候分类和治法：

经表证经表证：

风寒侵袭阳明经脉医宗金鉴伤寒心法要诀：

葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。

病程只有一天，故临床少见。

热证热证：

热邪在上中下三焦上焦：

热郁胸膈，栀子豉汤，清宣郁热。

中焦：

胃热弥漫，白虎汤辛寒折热。

胃热弥漫，津气两伤，白虎加人参汤辛寒折热，益气生津。

下焦，阴伤水热互结，猪苓汤育阴利水清热。

实证实证：

热盛伤津，津伤化燥，因燥成实A阳明腑实证：

全身热盛之证和腹部实证表现同时出现，用三承气汤泻下。

B脾约证，胃强脾弱，津液不能还入胃肠而偏渗膀胱，小便多，大便硬，用麻子仁丸润下。

C津亏便结证，用蜜煎方导便或猪胆汁灌肠。

D阳明畜血证，用抵挡汤泻热逐瘀。

变证：

湿热互结发黄证阳明之热和太阴之湿相合，壅遏气机，迫使脾胃本色外露而发身黄。

治用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄。

附：

五行归类的依据附：

五行归类的依据斗斗柄柄指指向向二二十十八八宿宿季季节节五五气气五五化化五五色色五五音音五五味味五五畜畜五五位位气气机机五五行行五五脏脏五五腑腑五五体体五五官官五五液液五五志志五五荣荣东东青青龙龙春春风风生生青青角角酸酸犬犬左左展展放放木木肝肝胆胆筋筋目目泪泪怒怒爪爪南南朱朱雀雀夏夏热热长长赤赤徵徵苦苦羊羊上上上上升升火火心心小小肠肠脉脉舌舌汗汗喜喜面面（中中）斗斗纲纲长长夏夏湿湿化化黄黄宫宫甘甘牛牛中中平平稳稳土土脾脾胃胃肉肉口口涎涎思思唇唇西西白白虎虎秋秋燥燥收收白白商商辛辛鸡鸡右右内内收收金金肺肺大大肠肠皮皮毛毛鼻鼻涕涕悲悲毛毛北北玄玄武武冬冬寒寒藏藏黑黑羽羽咸咸豕豕下下潜潜降降水水肾肾膀膀胱胱骨骨耳耳唾唾恐恐发发5、阳明病的预后和六经的传经：

、阳明病的预后和六经的传经：

阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。

（184）阳明之热邪与实热之邪，只能用清下二法从阳明而解，不可能传其它经，但可以下伤肝肾之阴，上迫太阴肺气。

太阳之邪可以传任何一经。

少阳之邪可以传阳明、太阴、厥阴太阴之邪可以传少阴、出阳明少阴之邪可以传厥阴、出太阳厥阴之邪可以外出少阳二、伤寒论清法诸方的应用二、伤寒论清法诸方的应用1、栀子豉汤及其类方、栀子豉汤及其类方栀子豉汤的组成和方义：

栀子豉汤的组成和方义：

栀子十四枚香豉四合（两次治疗量，得吐者止后服）清宣郁热适应证的成因适应证的成因：

太阳病治不得法或阳明经热误下，热郁胸膈。

适应证适应证：

虚烦不得眠；反复颠倒，心中懊憹；胸中窒；心中结痛；烦热、身热不去；但头汗出；饥不欲食，手足温。

按之心下濡。

栀子豉汤加减方栀子豉汤加减方A火热伤气，兼见少气，用栀子甘草豉汤清宣郁热兼以益气B火热扰胃，兼见呕吐，用栀子生姜豉汤清宣郁热兼以和胃降逆。

C火热下扰，证见心烦、腹满，卧起不安，用栀子厚朴汤清热除烦，行气消满。

D兼见脾虚便溏，用栀子干姜汤清上温下。

E差后劳复余热未尽兼见饮食积滞：

用枳实栀子豉汤清热除烦，宽中行气。

后世用栀子豉汤后世用栀子豉汤小儿药证直诀载栀子饮子（即本方）治小儿蓄热在中，身热狂躁，昏迷不食。

叶天士用本方加郁金、瓜蒌皮、杏仁组成苦辛轻剂，治疗范围由虚烦不安扩大到脘闷不饥、咳逆头胀、大小便难、身热、汗出、神蒙等。

可治伤寒化热，又治暑、燥、风温等外感温病及内科杂病。

以本方加通草、赤小豆、连翘之类，治疗湿温溺赤，郁结发黄，胃气欠和、不饥能食、不寐；加枳实、半夏、广皮白，仿枳实栀豉法，清热兼通降胃气。

用栀子治疗心绞痛见心前区灼痛者。

2、白虎汤的应用、白虎汤的应用组成和方义组成和方义：

知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

知母辛苦寒而滑润，清热之中有生津作用；石膏辛甘大寒，清肺胃之热；炙甘草、粳米补益中气，保护胃气，以防寒凉伤胃。

为辛寒折热的代表方。

仲景用白虎汤仲景用白虎汤伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。

（176）三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。

发汗则谵语（甚），下之则额上生汗，手足逆冷。

若自汗出者，白虎汤主之。

（219）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

（350）白虎汤使用禁忌：

伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。

（170）当代用白虎汤当代用白虎汤A急性传染性和感染性疾病：

属气分热炽者。

B新陈代谢疾病：

糖尿病属胃热者。

C五官科疾病：

口、龈、眼炎属胃热上攻者。

D关节疾病：

合桂枝汤治疗热痹。

E过敏性疾病：

皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生风者。

F其它疾病：

如脑血管意外、高血压病、癫证、产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽所致者。

3、白虎加人参汤的应用、白虎加人参汤的应用组成和方义组成和方义知母六两石膏一斤（碎，绵裹）甘草（炙）二两粳米六合人参三两。

（三次治疗量）有辛寒折热，益气生津的功效168条下说：

此方立夏后立秋前，乃可服。

立秋后不可服。

正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕逆而腹痛。

诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之当愈。

仲景用白虎加人参汤仲景用白虎加人参汤A热热：

热结在里，表里俱热（168）；无大热，心烦（169）；发热（170）B汗汗：

大汗出后（26）C渴渴：

大烦渴不解（26）；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升（168）；口燥渴（169）；渴欲饮水（170）；渴欲饮水，口干舌燥（222）D脉脉：

脉洪大（26）E其它其它：

时时恶风（168）背微恶寒（169）现代用白虎加人参汤现代用白虎加人参汤A白虎汤所有的现代应用范围，兼见气阴两伤者。

B以口渴为主的病证，辨证属阳明热盛，津气两伤者：

如糖尿病、尿崩症、神经性多饮多尿症、神经性多食症等。

4、竹叶石膏汤的应用、竹叶石膏汤的应用组成和方义组成和方义竹叶二把石膏一斤半夏半升（冼）麦门冬一升（去心）人参二两甘草二两（炙）粳米半升（三次治疗量）白虎加人参汤去知母，加竹叶、麦冬、半夏而成。

竹叶、石膏之甘寒清热除烦；人参、麦冬益气生津，滋液润燥；甘草、粳米补中益气养胃；半夏既能和胃降逆止呕，又能防止补药滞腻。

仲景用竹叶石膏汤仲景用竹叶石膏汤伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。

（397）现代用竹叶石膏汤现代用竹叶石膏汤A感染性、传染性疾病恢复期及无名低热；B胃阴不足、胃火上炎所致之口舌、牙齿疾病，加莲子心、升麻、知母、黄芩；胆道术后呕吐属热逆，阴亏者；D糖尿病属气阴两虚有热者或属胃热津亏者，去半夏加知母、花粉、沙参、天冬；F红斑狼疮，加黄连、石斛、玄参、水牛角。

三、伤寒论下法诸方的应用三、伤寒论下法诸方的应用1、三承气汤的应用、三承气汤的应用仲景用三承气汤仲景用三承气汤治疗阳明腑实证。

成因：

阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实。

证候特征：

全身毒热内盛的证候全身毒热内盛的证候和腹部腹部的实证表现的实证表现皆具备。

如果只有第一组证候，只能用清法；如果只有第二组证候，则属杂病实证的腹满证。

不能称其为阳明病。

调胃承气证调胃承气证小承气汤证小承气汤证大承气汤证大承气汤证全全身身症症状状发热发热蒸蒸发热蒸蒸发热发热发潮热发热发潮热日晡所发潮热日晡所发潮热汗出汗出其人多汗其人多汗汗多、手足濈然汗出汗多、手足濈然汗出手足漐漐汗出手足漐漐汗出恶恶热热不恶寒但热不恶寒但热不恶寒不恶寒精精神神神神志志谵语、心烦谵语、心烦郁郁微烦郁郁微烦谵语、微烦谵语、微烦烦躁烦躁谵语、烦躁、心中懊谵语、烦躁、心中懊憹而烦，烦不解、独憹而烦，烦不解、独语如见鬼状、不识人，语如见鬼状、不识人，循衣摸床、惕而不安循衣摸床、惕而不安其它其它身重、短气而喘、微身重、短气而喘、微喘直视，喘冒不能卧喘直视，喘冒不能卧,目中不了了、睛不和目中不了了、睛不和腹部腹部症状症状腹微满腹微满腹胀满腹胀满腹大满不通腹大满不通腹胀、腹满、绕脐痛、腹胀、腹满、绕脐痛、腹满痛，腹满不减腹满痛，腹满不减调胃承气证调胃承气证小承气汤证小承气汤证大承气汤证大承气汤证大大便便不吐不下不吐不下大便硬大便硬下下利利大便难大便难,大便硬大便硬,有燥有燥屎屎,不大便不大便,大便乍难大便乍难乍易乍易,自利清水，色纯自利清水，色纯青青小小便便小便利小便利小便数小便数小便利或小便不利小便利或小便不利饮饮食食能食能食不能食不能食脉脉象象阴脉微阴脉微尺脉实尺脉实脉滑而疾脉滑而疾脉实、脉迟脉实、脉迟脉滑而数脉滑而数病病机机燥热内盛燥热内盛里实初成里实初成实邪痞结实邪痞结腑气不畅腑气不畅燥热内盛燥热内盛腑气壅滞腑气壅滞治治法法泄下燥热泄下燥热调畅胃气调畅胃气破滞除满破滞除满通便泻热通便泻热攻下实热攻下实热荡涤燥结荡涤燥结调胃承气证调胃承气证小承气汤证小承气汤证大承气汤证大承气汤证用用药药大黄大黄四两清酒洗四两清酒洗与甘草同煮与甘草同煮四两清酒洗四两清酒洗与枳朴同煮与枳朴同煮四两清酒洗，后煮四两清酒洗，后煮芒硝芒硝半升，后入半升，后入三合，后入三合，后入厚朴厚朴二两炙去皮二两炙去皮与大黄同煮与大黄同煮半斤，炙去皮，先煮半斤，炙去皮，先煮枳实枳实三枚大者炙三枚大者炙与大黄同煮与大黄同煮五枚，炙，先煮五枚，炙，先煮甘草甘草炙，二两炙，二两后世应用三承气汤后世应用三承气汤古代应用调胃承气汤古代应用调胃承气汤和剂局方加芩、栀、翘、薄名凉膈散，治上中二焦热邪炽盛，或胃热发狂及小儿急惊、痘疮黑陷。

卫生宝鉴加犀角、黄连，治面部燎热证。

医垒元戎加牛蒡子、寒水石、治大头病；加当归，名涤毒散，治时气疙瘩、五发疮疡、喉闭雷头。

试效方治消中，渴而饮食多。

经验良方治热留胃中及服热药过多发斑。

温病条辨导赤承气汤治阳明温病，小便赤痛，大便秘结，时烦渴甚；新加黄龙汤治阳明温病，应下失下，正虚不能运药；增液承气汤，治津液不足，无水停舟，间服增液，再不下者。

现代用调胃承气汤现代用调胃承气汤AA中消（糖尿病）。

BB膈肌痉挛、习惯性便秘，腹胀。

CC湿疹，荨麻疹。

DD急性扁桃体炎,复发性口疮,齿龈炎或出血EE功能性低热。

EE配合清热解毒中药或抗菌素，治疗各种急性感染性疾病。

古代用小承气汤古代用小承气汤保命集中的三化汤，即本方加羌活，治中风邪气实，二便不通之证。

医学纲目中的顺利散，即本方，治消谷善饥之中消证，治中热在胃而能食，小便赤黄。

微利，至不欲食为效，不可多利。

入门良方用本方治痢初发，精气甚盛，腹痛难忍，或作胀闷，里急后重，数至圊而不能通，窘迫甚者。

温疫论承气养营汤，本方合四物汤去川芎，加陈皮，治里热未净，血燥之证。

现代用小承气汤多用于胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、传染性肝炎、细菌性痢疾、手术后肠麻痹等属阳明燥实内结，腹满腹痛、便秘或里急后重、下利脓血、潮热不退者。

对于儿科的多种疾患，如积滞、水肿、黄疸、咳喘、惊风、痫证、目疾、衄血等病证，也有较好的疗效。

还可用于X线腹部诊断前的肠道清洁剂。

古代用大承气汤古代用大承气汤卫生宝鉴加黄连，治发狂，触冒寒邪，因失解利，转属阳明证，胃实谵语。

古今医统治癫狂热壅，大便秘结。

伤寒绪论治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂言骂詈，不避亲疏。

直指方治热厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，扉郁昏愦。

医经会解加黄连、木香、皂角刺，治痢疾邪毒在里。