医院感染管理预防保健工作制度Word文档格式.docx

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十、消毒器械证件的要求：

生产企业卫生许可证、产品卫生部许可批件、生产许可证或经营许可证、产品注册证等。

消毒隔离制度

一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；

接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；

其中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品，应当先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理。

二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；

手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；

油、粉、膏等应当选择干热灭菌。

不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡或2％万金浸泡灭菌。

消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

三、化学灭菌或消毒，可根据不时隋况分别选择灭菌、高效、。

中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。

更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

四、患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。

湿化瓶应当每日消毒并更换灭菌水。

呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当每周更换消毒l一2次，遇明显污染时及时更换。

五、普通病区应保持环境清洁，每天通风，地面湿扫、湿拖，医院感染高风险部门的地面和物体表面应每天消毒。

当受到明显血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

清洁用品应分区域使用，每次用后统一清洗消毒，干燥备用。

六、医务人员进行各种诊疗操作（包括穿刺、换药、手术等）时，应严格执行无菌操作，按规定洗手、戴口罩和工作帽。

七、医务人员应掌握洗手和手卫生消毒的原则和指征，严格执行《医务人员手卫生规范》。

八、隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。

在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），结合本科室的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。

九、一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

十、隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。

蓝色为接触传播的隔离，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离。

十一、对确定或高度疑似多重耐药菌（MASA／VRE等）感染的患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。

十二、传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。

受条件限制时，同种病原体感染的患者可安置于一室。

医疗器具、用品消毒灭菌管理制度

一、医疗卫生机构应当建立消毒灭菌管理组织，制定消毒灭菌管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

二、医疗卫生机构工作人员应当接受消毒灭菌技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。

三、医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。

各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。

凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

四、医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

五、医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。

六、医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。

排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。

运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。

七、医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。

一次性使用无菌医疗用品用后管理规定

为了杜绝使用后的一次性使用无菌医疗用品流失到社会，成为传播疾病的隐患，特对一次性使用无菌医疗用品用后处置作如下管理规定。

一、总体原则：

实行分类存放、收集、运输和处置，并作好明显标识，交由常德市安邦医疗废物处置有限公司集中处置。

二、按照《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立实施一次性使用无菌医疗用品后存放、手机、运输、暂存、登记、处置等管理制度。

三、确立兼管人员，负责督查一次性使用无菌医疗用品的用后管理制度的落实。

四、各临床、医技科室使用后的一次性无菌医疗用品按照医疗废物管理规定分类存放、称重并及时登记；

总务科派专人负责每天统一收集并运送至医疗废物暂存点，并与各临床、医技科室和废物暂存点进行交接签名；

医疗废物暂存点再确定专人每天与常德市安邦医疗废物处置有限公司进行登记、交接签名。

医院污水污物管理制度

一、污水处理站新建、改建后，施工单位应出示正规的竣工验收报告，征求当地环保部门和卫生部门意见后，方可投入运行。

二、医院污水污物管理纳入医院管理，由总务科负责，医院感染管理科、护理部负责监管。

三、污水处理工任职前必须进行上岗培训，内容包括污水水质特征及危害、消毒知识、污水检测方法、仪器设备操作和日常维护等，每年培训一次。

四、每日上班后仔细巡查污水处理系统，无异常情况后按照操作规程处理污水。

五、每日做好设备运行及故障发生、排除等情况的记录。

设备运行情况包括运转时间、处理水量、消毒剂消耗量、余氯检测次数、检测结果等；

故障情况包括故障时间、故障主要情况、故障处理结果。

六、每日在排放口测定排放的余氯总浓度，上、下午各一次。

采用间歇式消毒处理的，每日排放前监测。

可以采用余氯测试装置，方法参照产品说明书。

七、传染病、结核病医疗机构接触池出口总余氯6．5～10mg~，L，粪大肠菌群≤100MPN／L，不得检出肠道致病菌、肠道病毒和结核菌；

综合性医疗机构接触池出口排放标准总余氯为3～10mg／L，粪大肠菌群≤500M：

PN／‘L，不得检出肠道致病菌、肠道病毒；

预处理标准总余氯为2—8mg／L，粪大肠菌群≤5000MPN／，L。

八、设有传染病或结核病科室的综合I生医疗机构，这些科室的污水处理应单独分开；

不能分开的，纳入全院污水处理系统，监测按照传染病、结核病医疗机构要求操作。

九、每月监测一次粪大肠菌群，每季度监测一次沙门菌，每半年监测一次志贺菌。

十、监测操作时要做好个人防护，重点做好手部与面部防护。

十一、应做好日常余氯自检工作，并记录备查。

医疗废物管理制度

根据国务院第380号令《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及卫生部、国家环境保护局制订的《医疗废物分类目录》要求，结合我院的具体情况，特制订医疗废物管理制度，请相关部门或科室严格遵照执行。

一、建立健全医疗废物管理责任制，各临床、医技科室主任为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。

二、对全院医务人员以及从事医疗废物分类收集、运送、处置等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训教育。

三、医疗单元须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。

禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。

四、医疗废物实施分类管理。

全院统一规定医疗废物使用黄色有标识塑料袋盛装、生活垃圾使用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。

五、加强医疗废物的院内交接管理。

各医疗单元的医疗废物袋必须使用有医疗废物标识的黄色垃圾袋，指派专人每日与垃圾运送人员进行交接，并做好记录。

登记资料至少保存3年。

六、垃圾运送人中每天从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至内部指定的暂时贮存地点。

七、医院设有醒目标志区分的生活垃圾区、医疗废物贮存区，并在医疗废物贮存区进出口加锁由专人管理，严禁拾捡垃圾。

生活垃圾区，医疗废物贮存区每日定时搬运、定时清洗、定期消毒、保持清洁。

八、作好医疗废物转运、交接、做好交接登记。

九、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，工作人员应遵照“应急预案”采取相应紧急处理措施，并按规定的时限上报主管部门。

十、严禁私自转卖医疗废物。

如有发生或有人举报，一经查实将予严厉的处罚。

手卫生与监管制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。

为规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医患健康安全，特制定本制度。

一、严格执行《医务人员手卫生规范》。

二、全院必须配备合格的手卫生设施，手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。

三、必须用流动水和洗手液洗手，使用一次性纸巾干手。

四、在治疗车、换药车、Icu床旁、检验科采血室等不便于洗手的地方必须配备速干手消毒剂。

科室配备的速干手消毒剂应放置在医务人员方便取用的地方。

五、洗手与手卫生应遵循的原则：

（一）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。

（二）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

六、在下列情况下，医务人员应根据洗手与手卫生消毒的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：

（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤后前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之名。

（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（四）进行中心静脉置管、留置导尿、外周静脉插管或其他有创等无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

（五）接触患者周围环境及物品后。

（六）处理药物或配餐前。

七、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：

（一）接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品之名。

（二）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之名。

八、外科手消毒应遵循以下原则：

（一）先洗手，后消毒。

（二）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

九、外科手消毒注意事项：

（一）不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。

（二）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

（三）洗手与消毒时用双手相互揉搓。

（四）术后摘除外科手套后，应用洗手液清洁双手。

（五）用后的清洁指甲用具，应放到指定的容器中；

清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

十、手卫生监测及监管

（一）各科室感控小组定期对医务人员手进行手消毒效果的监测，对存在问题作相关因素分折，提出整改措施，持续质量改进。

（二）院感科每月对重点部门工作的医务人员手进行手消毒效果的监测，对存在问题作相关因素分折，提出整改措施，持续质量改进。

（三）当怀疑医院感染暴发流行与医务人员手有关时，必须及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

监测的重点部门包括手术室、血液透析中心、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、层流洁净病房、感染性疾病科、口腔科等部门。

（四）手消毒效果应达到如下要求：

l、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cftl／／cm。

。

2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfI】／cm。

3、各区域工作的医务人员手，均不得检出致病微生物。

（五）对监测不合格者按照医院感染管理奖惩制度进行相应处罚。

手术部位感染预防与控制制度

一、加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。

二、加强手术部环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；

传染病人手术安置在隔离手术问进行，医务人员严格执行隔离技术的规定。

三、出入手术部应当严格遵循手术部管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。

进入手术部应垂换手术部专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；

手术过程中手套意外破损，应立即更换。

手术过程中手术部的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。

四、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

五、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；

接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

进人手术部洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

六、术前尽量缩短患者住院时间、控制患者血糖、避克不必要的术前备皮、严格消毒手术部位的皮肤。

择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

七、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧，必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。

避免在手术者背名传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。

八、术中保持患者体温正常，防止低体温。

需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

九、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。

需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

十、术后应严格遵守手术切口护理、引流操作及换药的无菌操作规程。

换药时先换清洁伤口、再换感染伤口、最名换隔离伤口。

特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。

十一、医护人员要及时评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好监测和各项防控工作。

定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，对外科手术部位感染及时诊断和治疗。

下呼吸道感染预防与控制制度

一、医务人员应接受下呼吸道感染尤其是呼吸机相关肺炎的预防与控制的措施、机械通气的指征、呼吸机的使用和维护等知识的培训和教育，并熟练掌握相关操作规程。

二、下呼吸道感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病传播途径采取相应的消毒隔离措施。

三、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改建时要预防军团菌和曲霉菌的污染。

四、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内为无菌蒸馏水，且每24h更换；

五、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。

病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物；

六、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。

手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂；

七、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。

八、对建立人工气道／机械通气患者应严格执行“呼吸机相关性肺炎预防与控制措施”如无禁忌症，患者床头应抬高30。

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；

呼吸机管路避免频繁更换，一般情况下每周更换一次，如有明显。

分泌物污染则应及时更换；

重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；

集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流等；

九、严格遵循医院医务人员手卫生规范。

医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。

诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损必须戴双层手套），对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙；

十、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。

泌尿道感染预防与控制制度

一、医务人员应接受关于无菌技术、留置导尿管的操作、维护以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术等的培训。

二、医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。

三、严格掌握留置导尿的指征，选择合适的导尿管和密闭式引流装置。

四、留置导尿管时应严格遵循无菌操作技术原则和手卫生规范。

五、置管后应加强导尿管的维护，应妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止尿液逆流，应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。

六、加强留置导尿管病人的护理，保持会阴部清洁和干燥，应当每日清洁或冲洗尿道口。

长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。

若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

七、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

八、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

九、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。

留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以收集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

导管相关性血流感染预防与控制制度

一、医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

二、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽早拔除。

一次性使用导管不得重复使用。

三、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

四、置管时应严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范，严格消毒穿刺部位的皮肤，实施最大无菌屏障。

选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应尽量选用锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

五、置管后医务人员应当及时评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的措施。

如妥善固定导管和处置穿刺部位皮肤、保持局部皮肤和导管连接端口清洁、注意保护导管，避免污染等。

六、输液管更换频率不宜过勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂24小时后或停止输液时才更换。

七、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位名重新进行置管，并作相应处理。

八、开展导管相关性血流感染的监测、分析与反馈。

密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

严禁原位更换导管。

九、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

十、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

皮肤软组织感染预防与控制制度

一、加强对医护人员和陪护工的培训教育，掌握皮肤软组织感染预防工作要点。

二、教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；

天气寒冷时注意保暖，防止冷伤，使用热水袋等要防止烫伤。

三、保护皮肤的屏障功能。

对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗。

对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。

四、积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等。

五、新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。

尿布应柔软，勤于更换。

保持婴儿皮肤干燥，经常更换其体位，以防局部长期受压。

做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。

六、加强感染监控，及时发现感染早期症状，及早采取措施，尽最大限度控制感染进一步发展。

七、严格执行消毒隔离制度。

尤其是对严重烧伤病人和多重耐药菌感染病人，最好单间隔离。

八、进行注射和各种穿刺如骨穿、胸穿、腹穿等操作时，应首先清洁皮肤，做好局部消毒，严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范。

九、合理选用抗菌药物，局部皮肤软组织感染患者不主张全身性应用抗菌药物，以局部或外用药为主。

十、对手术病人要认真备皮，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察勤换药。

医院感染的分级防护管理制度

一、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

二、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤应当及时报告院感科。

三、在进行消毒工作时工作人员应当采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

四、各类人员均应当严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

五、医院感染实行分级防护的原则：

（一）基本防护

防护对象：

在医院传染病区、发热门诊以外的从事诊疗工作的医护技人员

防护配备：

工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用口罩。

防护要求：

按照标准预防的原则。

（二）加强防护

进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；

进入传染病区的医、护、技工作人员；

传染病流行期问的发热门诊、转运疑似sARs和临床诊断SARS患者的医务人员如司机。