康复诊疗指南Word文档格式.docx
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都正确0Ⅲ级抬臂高于肩2
一项正确1Ⅲ级平肩或以下3
都不正确进行以下检査Ⅱ级上肢与躯干夹角＞45°
4
2.两项指令：
握拳、伸掌；
睁眼、I级上肢与躯干夹角≤45°
5
闭眼（可示范）06
均完成3六、手肌力
完成一项4V级正常0
均不能完成，进行以下检査IV级不能紧握挙1
3.强烈局部刺激健侧肢体Ⅲ级握空拳，能伸幵2
定向退让6Ⅲ级能屈指，不能伸3
定向肢体回缩7Ⅱ级能屈指，不能及举4
肢体伸直8I级指微动5
无反应906
二、水平凝视功能七、下肢肌力
正常0V级正常0
侧方凝视功能受限2IV级不能抵抗外力1
眼球侧方凝视4Ⅲ级抬腿45°
以上，踝或趾可动2
三、面瘫Ⅲ级抬腿45°
左右，踝或趾不能动3
正常0Ⅱ级抬腿离床不足45°
轻瘫，可动1I级水平移动，不能抬高5
全瘫206
四、语言八、步行能力
正常0正常行走0
交谈有一定困难，需借助表情动作表2独立行走5m以上，跛行1
达；
或流利但不易听权，错语多独立行走，需拐杖2
可简单交流，但复述困难，语言多迂5他人扶持下可以行走3
回，有命名障碍能自己站立，不能走4
词不达意6坐不需支持，但不能站立5
卧床6
2.躯体功能评定
运动功能：
包括以下几个方面，可根据患者身体情况加以选择。
肌张力及痉挛：
可采用临床肌张力分级和改良Ashworth痉挛量表（表1-1-2）评定。
肌力：
可采用徒手肌力检查法,有条件也可以作等速肌力测定。
平衡：
可采用平衡量表（如Berg平衡量表、Tirmetti能力量表）评定，有条件可以用平衡测试仪检测。
步行能力：
主要通过临床观察患者在步态周期中不同时相的表现进行分析，也可以用“站起-走”计时测试、6min或lOmin步行测试评定；
有条件可以采用步态分析系统测试。
整体运动功能：
如Brunnstrom肢体功能恢复分期（表1-1-3）、FuglMeyer运动功能评定（表1-1-4）。
感知功能：
可根据患者存在的情况采用相应的评定方法予以评定，如Alben划杠测验、删字测验（Diller测验）等。
3.认知功能常用简易精神状态检查量表（MMSE），也可选用韦氏智力量表（WAIS）和韦氏记忆量表（WMS）。
4.言语功能评定
失语症：
可用汉语失语症检查法、波士顿失语症检查法或西方失语症检查法评定
构音障碍：
一般采用弗朗蔡构音器官功能性检查法评定。
可以采用临床吞咽检查法、透视录像吞咽检查法以及内镜下吞咽检查法评定。
5.心理精神评定多用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）或症状自评量表（SCL-90）。
6.日常生活活动能力评定常用巴氏指数（BarthelIndex，表1-1-5）评定，有条件也可以采用功能独立性测量（HM）。
7.生活质量评定采用SF-36（中文版）。
一般急性期不作生活质量评定,多在出院前或随访中进行。
【康复治疗】
1.适应证和禁忌证
适应证：
无特殊禁忌的脑血管意外患者。
禁忌证：
生命体征不稳定，如发热（体温>
38°
C）、血压波动大、症状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。
2.康复目的和原则
（1）治疗目的
急性期的治疗目的：
主要是诱发肢体的随意运动，预防继发性损害（如压疮、呼吸道感染等），防止出现异常运动模式。
恢复期的治疗目的：
促进运动功能恢复，改善肢体的选择性运动，抑制不正常的联合反应，改善步行能力，提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节半脱位、肩手综合征（复合性区域性疼痛综合征）、关节僵硬等合并症。
具体包括：
改善功能，最大限度地恢复或改善患者的运动、认知、言语等功能；
提高生活自理能力，尽可能恢复或改善患者的日常生活活动能力，提高患者的生活自理能力；
提高患者的生活质量，使患者重返社会。
（2）治疗原则
早期开始：
对生命体征稳定、症状无进展、神志清醒的患者，即可开始治疗。
对昏迷患者或住在重症监护病房的患者，只要没有发热、瘫痪没有进展、血压稳定，也可以开始肢体的被动活动或通过物理因子干预。
综合治疗：
除了药物治疗之外，主要采取物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、康复护理、康复生物工程，以及中医治疗（包括针灸、中药）。
循序渐进：
治疗项目由少到多，治疗时间逐渐增加，治疗强度逐渐加大；
治疗中外界给予患者的帮助逐渐减少，患者的主动参与逐渐增多。
持之以恒：
从发病开始，康复即介人，直至患者的功能达到最大程度的恢复。
3.临床治疗主要为控制血压、稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症。
对缺血性脑血管意外可以采取针对性的溶栓、抗凝、降纤、抗血小板治疗等；
对出血性脑血管意外治疗的重点是减轻脑水肿、降低颅内压，必要时外科手术治疗。
（1）脑缺血的治疗
溶栓治疗：
发病5?
6h内可以选用尿激酶或其他溶栓药物静脉给药。
抗血小板治疗：
可以口服阿司匹林。
抗凝治疗：
使用低分子肝素或常规肝素可能对稳定进行性脑缺血有效，并严密监测凝血酶原时间。
中药治疗：
丹参注射液、三七注射液等可作为辅助治疗药物。
（2）脑出血的治疗
降低血压：
可选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和α受体阻断剂等降压药。
控制颅内压：
20%甘露醇脱水治疗，严重者可行手术减压治疗。
（3）并发症的治疗
对没有严重禁忌证的严重偏瘫患者，建议使用小剂量低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。
密切观察呼吸道是否通畅，有无吞咽困难、呼吸道感染等症状。
有继发癫痫发作的患者可以给予抗癫痫治疗。
出现应激性溃疡的患者可以使用制酸药。
4.不同病期的康复治疗
（1）急性期：
病后数日，以急诊抢救为主。
如果患者神志清醒，病情无进展，应尽早康复治疗。
预防并发症：
可采取定时翻身（一般每2h翻身一次）或使用翻身床、交替充气气床垫等措施来预防压疮；
保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染；
经常活动肢体，预防深静脉血栓形成等。
预防关节挛缩、变形：
按摩可促进血液淋巴回流，减轻肢体水肿；
被动活动瘫痪的肢体可以维持肌张力和关节活动范围；
抗痉挛体位的摆放可预防异常模式的发展。
例如，仰卧位时的抗痉挛体位：
上肢肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘腕伸展，掌心向上，手指伸展并分开；
下肢骨盆和髋前挺，大腿稍向内收并稍内旋，患侧大腿外侧放置垫物以防下肢外旋，膝关节稍垫起微屈，踝关节90°
，足尖向上。
（2）恢复期：
急性期后，患者生命体征稳定，意识清楚，即可进行功能训练，恢复期一般可分为迟缓性瘫痪期、痉挛期和改善期。
迟缓性瘫痪期：
即BrunnstromⅠ期，治疗重点是恢复或提高肌张力，诱发肢体的主动运动。
痉挛性瘫痪期：
即BrunnstromⅡ、Ⅲ期，治疗重点是缓解肌痉挛、控制异常的运动模式，促进分离运动的出现。
运动控制改善期：
即BrunnstromⅣ、Ⅴ期，治疗重点是进一步降低肌痉挛，恢复正常的肌张力，促进肢体的选择性运动，改善运动的协调和运动的控制。
运动控制的训练根据正常的运动发育规律，由简到繁，由易到难的顺序进行，从翻身—坐—坐位平衡—双膝立位平衡—单膝立位平衡—坐到站—站位平衡—步行的顺序循序渐进进行。
5.康复措施与方法
（1）早期或迟缓性瘫痪期
1）正确体位的放置：
采取抗痉挛体位，定时翻身。
2）保持关节活动范围：
对有肢体瘫痪的患者，四肢关节应由被动运动、主动-辅助运动逐渐过渡到主动运动。
早期肢体的被动运动可以10?
15min/次，2?
3次/d。
意识清醒的患者可以用健侧手握住患侧手来带动患侧肢体完成主动-辅助运动；
完成主动运动时应避免诱发肢体的病理模式或利用协同运动来完成。
3）诱发肢体的随意运动：
可采用Brunnstrom技术、Bobath技术、Rood技术、PNF技术以及运动再学习技术中具有诱发肢体随意运动的方法。
4）床上运动：
如果病情容许，可以进行桥式运动（由双桥到单桥）、床上翻身训练（健侧向患侧，患侧向健侧）、床上坐起及坐位平衡训练（由静态平衡至动态平衡）。
5）体位转移训练：
如果病情容许并已经掌握了床上坐起及坐位平衡能力，可以进行床-椅转移、坐-站转移及站立训练（由靠斜床站立、扶持站立到独自站立）。
6）其他的物理因子治疗：
①直流电碘离子导人疗法：
一般采用眼-枕或额-枕法，电流强度1?
5mA，20min/次，1?
2次/d，10d—个疗程。
②功能性电刺激疗法：
电极放在瘫痪肢体的运动点上，频率为20?
30Hz，电流强度为患者最大耐受量，20?
30min/次，1?
③经颅电刺激疗法：
主电极放在双侧乳突，辅电极放在双侧合谷穴。
45min/次，1次/d，10次一个疗程。
7）高压氧治疗：
病情稳定后，无高压氧治疗禁忌症者，可行高压氧舱治疗。
8）中医治疗：
可采用针灸、按摩等方法。
（2）恢复期或痉挛期：
除了继续迟缓性瘫痪期的治疗之外，重点实施以下治疗：
1）抑制痉挛肌群的肌张力：
采用抗痉挛体位、系列夹板、Bobath技术、治疗球等。
2）增强患肢运动功能的训练：
可以采用Rood技术、PNF和运动再学习技术。
训练的重点躯干是屈伸和旋转功能，上肢是肩胛带和肩关节的活动、肘的屈伸控制；
下肢是屈伸膝活动、踝背伸控制、伸髋屈膝活动以及伸髋屈膝踝背伸的控制。
3）平衡控制训练：
包括坐位静态和动态平衡、坐位到站立位的动态平衡、站立位的静态和动态平衡能力控制训练。
具体方法可以使用平衡训练板、治疗球（Bobath球）、平行杠内训练。
有条件的还可以借助于平衡训练仪训练。
4）步态训练：
包括原地单腿支撑、交替单腿支撑、原地迈步，平行杠内行走、室内、室外行走、上、下楼梯训练。
有条件时可利用减重步行训练系统。
5）其他的物理因子治疗：
包括水疗法、温热疗法、痉挛肌电刺激等，应用时可以根据具体情况适当选择。
6）作业治疗：
重点在上肢功能的训练、日常生活活动能力的训练以及感知和认知功能的训练。
①上肢功能的训练法包括肩、肘关节活动的控制，前臂旋前旋后的训练，手的精细动作和协调性、灵巧性训练。
②日常生活活动的训练包括训练穿脱衣服、如厕及沐浴的指导和训练，以及自助具的应用（如餐具、梳洗修饰、穿着、洗澡等自助具）。
③对某些患者经积极的康复治疗，腕手、踝足的功能仍没有完全恢复，可佩戴适当的支具，如固定式休息位低温热塑腕手夹板、功能位低温热塑腕手夹板、休息位低温热塑踝足夹板和活动式前臂夹板等。
④对有偏盲的患者，先让患者了解自己的缺陷，然后进行双侧活动的训练，例如，将物体放在两侧，让患者通过转头，将有效部分的视野作水平扫描，以补其不足，或用拼板拼排左右结构的图案，用文字删去法多次训练患者，使患者认识到因视野缺损而漏删的部分文字。
7）言语治疗：
包括失语症和构音障碍的治疗。
①个性化训练：
由治疗师对患者进行一对一的训练。
②集体治疗：
把有类似言语障碍的患者分为一组,由治疗师进行训练。
③自主训练：
患者接受一段时间的治疗并掌握了一些交流技巧后，布置任务让患者自己训练。
④家庭治疗：
由治疗师设计治疗方案，指导家属对患者进行治疗，定期复查。
⑤交流辅助工具：
对于严重言语障碍患者，经过系统的言语训练仍无法改善言语功能，可以通过辅助交流工具，如交流板进行交流。
8）心理治疗：
有抑郁或焦虑症的患者，给予针对性的心理辅导或咨询。
9）传统中医康复：
包括中药、针灸、中医按摩等方法。
（3）后遗症期：
发病2年以后进入后遗症期。
1）继续进行恢复期的各项康复训练，以进一步改善功能或防止功能的减退。
2）充分利用残余功能，尽可能改善患者的周围环境条件以适应残疾，争取日常生活在最大限度内自理。
对功能恢复很差者，重点是发挥健侧肢体的代偿功能。
3）对有工作潜力的、尚未退休的患者，酌情进行职业康复训练，使患者尽可能回归社会。
4）适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具）以补偿患肢功能。
5）如果有可能，对家庭和居住的小区环境做必要的改造。
6）重视职业、社会、心理康复。
（4）其他症状的处理
1）面肌运动障碍：
中枢性面瘫是一侧皮质脑干束受损的病损，对侧眼眶以下的面肌瘫痪，一般经过面肌按摩、主动运动训练、电疗法或针灸等处理可望得到恢复。
2）吞咽困难：
由真性或假性延髓麻痹所致，以后者多见。
表现为吞咽肌麻痹引起的饮水或进食误入气管而发生呛咳。
患者宜采取坐位进食，并进行吞咽动作训练，亦可配合针灸治疗。
严重者鼻饲管进食。
6.注意事项脑卒中患者在康复训练中的主要危险因素有脑血管意外复发、心血管并发症、跌倒致软组织损伤或骨折、继发肺栓塞、手法不当引起肩关节半脱位等，在康复中要予以监护和防范。
同时要患者保持平稳的情绪，训练过程中要适当休息，避免过度疲劳。
二、闭合性脑外伤
脑外伤是指由于创伤所致的脑部损伤（traumaticbraininjury，TBI）,是因创伤致残的主要原因之一。
主要致伤原因为交通事故、坠落、头部直接暴力伤等。
损伤可以引起颅骨骨折，导致额部或顶部的硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿等。
意识障碍常是额部或顶部血肿的唯一症状。
脑内血肿可引起颅内压增高，甚至发生脑疝。
根据脑外伤的病理机制可以分为原发性损伤和继发性损伤。
前者指在头部受到撞击后即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤；
后者是在原发性损伤的基础上而出现的一系列病变，如脑缺血、缺氧等。
根据脑外伤损伤的方式可以分为闭合性损伤（指头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但脑组织不与外界相通）和开放性损伤（指头皮、颅骨、硬脑膜、脑组织均有损伤，脑组织与外界相通）。
本内容主要讨论闭合性脑外伤。
1.外伤史有明确的头颅或全身复合伤病史，对嗜睡或昏迷患者应注意询问可靠证人。
2.神经学检查
（1）昏迷
外伤后立即昏迷：
脑震荡昏迷不超过20min，伤后遗忘小于lh,无神经体征。
脑挫裂伤昏迷在20min以上，伤后遗忘大于lh,有神经体征，脑水肿，肉眼可见解剖性的破坏。
脑血肿昏迷在20miri以上，伤后遗忘大于lh,有神经体征，脑水肿，颅内压升高，脑穿刺液呈血性。
外伤后先有短暂意识障碍，以后清醒，继之又出现昏迷多为硬膜外血肿，同时有颅内压升高，脑穿刺液呈血性。
数日或数月后出现昏迷，多为硬膜下血肿，有颅内压升高，脑部症状，瞳孔一侧散大。
（2）脑干反射
角膜反射；
睫脊反射（ciliospinalR）:
刺激颈部皮肤，瞳孔放大；
瞳孔对光反射；
前庭眼反射：
昏迷患者转动头部眼睛始终向上凝视，表明脑干无损。
（3）颈强直。
（4）去脑僵直。
（5）瘫痪：
根据损伤的部位不同，患者可表现偏瘫、四肢瘫或交叉瘫。
3.鉴别诊断脑挫裂伤、脑干损伤和颅内血肿的鉴别诊断见表1-2-1。
表1-2-1脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿的鉴别诊断
检査顶目
脑挫裂伤
脑干损伤
颅内血肿
昏迷深度
以损伤程度而定
多较深
多较浅
瞳孔改变
无
有，缩小或散大
血肿侧先散大
去脑僵直
早期可出现
脑疝晩期出现
颈项僵直
多有
不定
多无
瘫痪
偏瘫
交叉性瘫或
四肢瘫
脑干反射
正常
异常
颅神经损伤
Ⅰ?
Ⅳ多见
Ⅲ?
Ⅷ多见
Ⅲ多见
锥体束征
单侧或双侧
单侧
血压
稍升高
正常或偏低
明显升高
呼吸
正常或稍快
病理呼吸
多深而慢
脉搏
稍快
多加快
多减慢
体温
轻度升高
升高或降低
无变化
腰椎穿刺压力
多无改变
腰椎穿刺红细胞
较多
较少
4.辅助检查
（1）CT检查：
可鉴别硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿，还可了解脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑室、脑池系统的变化以及中线结构有无移位等。
（2）MR1检查：
对慢性硬脑膜下血肿及临近中线部位的病变较CT有着明显的优越性。
对脑水肿、脑出血、脑肿胀等均表现为高信号，图像不如CT直观易辨，因此，对急性颅脑损伤的诊断价值不如CT。
（3）X线平片：
所有颅脑损伤患者，尤其是开放性损伤，应常规摄头颅正位与侧位片。
（4）腰椎穿刺：
了解颅内压及脑脊液含血情况，是否并发颅内感染。
（5）神经电生理检查：
脑电图检查对脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿、硬脑膜下积液等有一定的诊断意义，并可作为监测、了解脑的恢复情况的参数。
视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位等脑诱发电位适用于颅脑损伤的康复期。
1.脑外伤严重程度评定
（1）格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）：
是国际上普遍采用的评定方法（表1-2-2），该方法可用于判断脑外伤的严重程度，并对预测预后有一定的意义。
GCS总分为15分。
临床上根据GCS计分和昏迷时间长短将脑外伤的严重程度分为：
①轻度：
13?
15分，昏迷时间20min以内；
②中度：
9?
12分，伤后昏迷时间20min至6h;
③重度：
<
8分，伤后昏迷时间在6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。
表1-2-2格拉斯哥昏迷置表（GCS）
项目
试验
患者反应
评分
睁眼反应
自发
自己睁眼
4
言语刺激
大声向患者提问时患者睁眼
3
疼痛刺激
捏患者时能睁眼
2
捏患者时不睁眼
1
运动反应
口令
能执行简单命令
6
痛刺激
捏痛时患者抜开医生的手
5
捏痛时患者撤出被捏的手
捏痛时患者身体呈去皮质强直（上肢屈曲、内收内旋；
下肢伸直，内收内旋，踝跖屈）
捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋；
腕指屈曲；
下肢去皮质强直同）
捏痛时患者毫无反应
言语反应
言语
能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月
言语错乱，定向障碍
说话能被理解，但无意义
发出声音但不能被理解
不发声
重度脑损伤的患者中，大约10%有出现持续性植物状态（persistentvegetativestate，PVS）。
PVS是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果，其诊断标准如下：
1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；
2）保持自主呼吸和血压；
3）有睡眠-觉醒周期；
4）不能理解和表达言语；
5）能自动睁眼或刺痛睁眼；
6）可有无目的性眼球跟踪活动；
7）丘脑下部及脑功能基本正常。
以上7个条件持续一个月以上。
（2）Galveston定向力、遗忘检查：
主要检查受伤后记忆丧失至恢复记忆所需时间及情况，可作为受伤严重性的参考，对结果作出重要的预测，是评定外伤后遗忘（PTA）的客观可靠方法。
恢复时间<
60min为轻度，1?
24h为中度，1?
7d为重度，>
1周为很重。
根据回答10个问题的正确与否评分。
75?
100为正常；
66?
74为边缘；
66为异常。
（3）残疾分级量表：
主要用于中度和重度残疾的颅脑外伤患者，目的是评定功能状态及其随时间的变化。
共有8项，前3项（睁眼、言语反应、运动反应）为格拉斯哥昏迷量表的简化形式，反映残损；
第4?
6项（认知水平在进食、如厕、洗漱修饰方面的表现）反映残疾；
第7项（功能水平）和第8项（就业能力）反映残障。
该量表的最大特点是评定简单，约5min即可完成。
2.认知功能检查脑外伤后认知功能障碍包括意识改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认症、忽略症、体象障碍、皮层盲和智能障碍等。
RanchoLosAmigos认知功能评定是描述脑损伤恢复中行为变化中常用的量表之一。
从无反应到有反应分为8个等级：
I级：
没有反应患者处于深睡眠，对任何刺激完全无反应；
Ⅱ级：
一般反应患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关；
Ⅲ级：
局部反应患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令；
IV级：
烦躁反应患者处于躁动状态，行为古怪，亳无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆；
Ⅴ级：
错乱反应患者能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的；
对环境可现现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息；
Ⅵ级：
适当反应患者表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细；
Ⅶ级：
自主反应患者在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍；
Ⅷ级：
有目的反应患者能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。
3.言语障碍与脑血管意外所致言语障碍相似，评定方法参照“脑血管意外”部分。
4.运动障碍与脑血管意外所致运动障碍
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