血流动力学监测 ppt课件.pptx

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血流动力学监测阜外医院SICU张永辉提纲n为什么要进行血流动力学监测n血流动力学监测的指标n常见的血流动力学监测设备适应症和局限性n临床实践中如何进行血流动力学监测为什么要进行血流动力学监测？

n血流动力学监测反应心脏，血管，血液，组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标n意义：

识别休克状态明确休克原因指导治疗决策评价治疗效果血流动力学监测指标n休克的本质：

组织灌流相对或者绝对不足，氧供缺乏n灌注压MPA=COSVRCO=SVHRnSV：

前负荷，心肌收缩力，后负荷n氧供DO2=CaO210COn氧含量CaO2=1.34HbSaO2+PaO20.003血流动力学监测-低灌注的识别n体格检查低血压脉压PP低提示CO低，舒张压低提示血管张力低神志改变，烦躁、谵妄、嗜睡等肾脏灌注减少，尿量减少末梢湿冷，花斑，毛细血管再充盈时间延长心率增快，休克指数=脉率/收缩压（mmHg）0.5多提示无休克1.01.5提示有休克2.0为严重休克监测皮肤温度与中心温度2n实验室检查乳酸2代谢性酸中毒PH7.35BE-2心肝肾等脏器损伤TnI、CK、CK-MB、ALT、AST、Cr、Mb低灌注低血压！

血流动力学监测指标-血压连续的无创血压n容量钳方法（volumeclampmethod）n桡动脉压调平测压法（radialarteryapplanationtonometry）n心律失常或者过低时读书不准确n易受活动影响n尤其是容量钳方法要求指趾末端适当灌注压没有连续血的血压监测就等于没有血流动力学监测！

血流动力学监测指标-血压有创血压n上升支的斜率与dP/dt相关，可代表心肌收缩功能n但全身血管阻力增加，也会导致压力上升支斜率增加n收缩压是衡量心肌收缩力的指标n图中所标记的在收缩期部分曲线下面积（蓝色部分，张力时间指数）是衡量每搏量和心肌需氧量的指标n动脉压力波形舒张期部分曲线下面积是衡量冠状动脉血流的指标（绿色部分）1、心脏收缩期动脉压力波形的上升支2、心脏收缩期动脉压力波形中的峰压3、心脏收缩期动脉压力波形的降支4、重搏波切迹5、心脏舒张期的径流量6、心脏舒末期压力有创动脉压A.交替脉n脉压忽大忽小交替出现n严重的左心收缩功能障碍，晚期主动脉瓣狭窄、n意与二联脉相区别，交替脉的节律是规则的B.奇脉n在平静呼吸中，一次正常的吸气导致收缩动脉压下降超过10mmHgn常发生于心包填塞、缩窄性心包炎，吸气相脉压和左心每搏量都下降n气道阻塞的患者或可引起胸内压巨大波动，脉压相对不变n发生于自主呼吸过程中，而不是在正压机械通气过程中，收缩压10mmHg周期性改变在正压机械通气过程中很常见C.低血容量n在正压机械通气时，收缩压峰值的改变大于15mmHg是低PCWP（前负荷）的预测因子n哪怕是在代偿性动脉血管收缩的作用下，动脉压被维持得接近正常血流动力学监测指标-血压A.正常的动脉压力波形n与ECG中R波时限相似B.主动脉瓣狭窄n动脉压力波形上升缓慢（迟脉），并且出现过阻尼n收缩压峰值延迟n压力波形上升支出现回波切迹、重搏波切迹可能不明显n动脉压力振幅小（细脉）C.主动脉瓣关闭不全n动脉压力波形上升迅速n脉压增加，舒张压低，血液在心脏舒张期返流入左心室和流向外周n收缩期双峰（双波脉），分别由左心室射血和外周动脉的反射波引起D肥厚型心肌病n在心脏收缩早期左室快速射血而引起双重波峰脉搏（尖峰-圆顶形态）波n尖峰波是由于收缩中期动态左室流出道梗阻加重导致动脉血压快速下降而产生，圆顶波是收缩晚期的反射波有创动脉压血流动力学监测指标-血压血流动力学监测指标-心率、心律n心率SV固定时，HR变慢直接导致CO下降心率过快，心脏舒张期缩短，影响心脏舒张，前负荷导致SV降低瓣膜狭窄，避免心率过快导致收缩期缩短，导致前向血流减少瓣膜反流，避免心率过慢导致舒张期延长，反流量增加n心律室性心律失常：

直接导致有效射血减少房扑、房颤：

心房射血减少，心室舒张功能不全对SV影响显著MPA=SVHRSVR血流动力学监测指标-外周血管阻力n主要是指小动脉和微动脉对血流的阻力n受血液粘滞力，血管直径，血流状态影响n血管麻痹综合征：

体外循环，ACEI，ARBn感染，全身炎症反应，严重酸中毒n外周血管阻力同时是心脏后负荷，过大也会直接导致SV下降n监测方法：

有创血压，压力上升支陡直增花斑，末梢凉，中心温度高Lac4mmmol/L，SvO280%，高血糖PAC、PICCO、无创心排仪？

MPA=SVHRSVR血流动力学监测指标-COn热稀释、对比剂n经肺热稀释法n经食道多普勒法n脉搏轮廓分析法n动静脉二氧化碳分压差GAPn呼气末二氧化碳分压监测MPA=SVHRSVRn注射指示剂相关的物理因素会使PATD的监测受影响n指示剂的量、注射温度、注射速度、基线温度的变化n病理生理因素如心内分流、三尖瓣反流、低流量状态不准确n在PAC的近端使用电加热丝，可持续的测量CO，存在滞后性n肺动脉导管插入术是一种罕见但严重并发症的侵入性手术经肺动脉热稀释/对比剂法血流动力学监测指标-COn外血管外肺水n肺血管通透性指数n全心末舒张期容积n可了解肺水肿程度n判断肺水肿原因经肺热稀释法血流动力学监测指标-COn无创与有创n校准和非校准n不适应于心律失常、血管张力改变、人工血管置换术后、瓣膜病n非校准的对于不适于血管张力变化的患者，如脓毒症，严重酸中毒n主要用于判断容量反应性时连续监测CO脉搏轮廓分析法血流动力学监测指标-COn在降主动脉的血流速度波形中估计SV（从而测量CO）nSV的估计即：

主动脉流速波形下面积（速度时间积分）和主动脉横切面面积n虽然被认为是微创方法，但食管多普勒超声检查需要插入食管，因此仅限于镇静或全身麻醉的病人n多普勒测量可以被运动干扰，并且依赖于操作n此外，对SV的估计依赖于一些假设，包括身体上部和下部的血液流动的固定分布n可提供准确的血流-时间和SV变异经食道或经胸多普勒法血流动力学监测指标-CO速度时间积分VTI=每博血流速度每博时间每搏射血距离n1-5mmHgn通常与CO正相关，6mmHg多提示CO低n同时受二氧化碳产生和清除两个因素影响n不适用二氧化碳产生发生改变Sepsis高动力休克动静脉二氧化碳分压差Pv-aCO2Gap血流动力学监测指标-CO血流动力学监测指标-前负荷、血容量n判断前负荷的意义心功能处于Frank-starling曲线上升支压力的产生依赖于血管内张力性容量的多少n静态指标中心静脉压毛细血管堪压左心室舒张末期容积左心室舒张末期压力-CVP左心室舒张末期面积下腔静脉直径颈动脉多普勒：

颈动脉血流时间（FTc）和速度时间积分（VTI）n动态指标PPV、SVV下腔静脉变异率补液实验被动抬腿实验nCVP是对右室充盈压的直接测量n可反应右室功能，右心功能不全，心包填塞，CVP升高n无心肺疾患，可反映左室前负荷n可以指导液体复苏n不代表左心前负荷COPD，肺动脉高压，二尖瓣病变左心室舒张功能障碍，正常压力容积关系发生改变a波：

右房收缩右房压，位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能；c波：

右室收缩三尖瓣关闭并向右心房突入右房压，位于QRS波之后；x波：

右房舒张右房压，位于c波之后；v波：

右房舒张右房快速充盈右房压，位于x波之后；y波：

三尖瓣开放右房快速排空右房压，位于v波之后。

中心静脉压CVP血流动力学监测指标-前负荷n左心房和肺静脉之间不存在瓣膜，肺毛细血管压等于左心房压n如无肺血管病变，PAWP可反映左房压n如无二尖瓣病变，PAWP可间接反映左心室舒张末期压力，有助于判断左心室前负荷nPAWP升高通常反映左心功能衰竭，显著升高提示可能存在急性肺水肿肺动脉楔压PAWP血流动力学监测指标-前负荷SVV正压通气挤压了肺循环，引起左心一过性的前负荷增加，同时胸腔内压力升高可减小左心后负荷。

两者的共同作用使左心输出量在吸气阶段轻度增加。

即在SVV的测量中测得的SVmax。

在随后右心输出量下降导致左心前负荷下降的左心前负荷下降的影响下，使左心输出量的下降更为明显。

即在SVV的测量中测得的SVmin。

SVV=（SVmax-SVmin）/SVmeanPPVPPV原理与SVV原理类似。

PPV是整个呼吸周期中最大脉搏压和最小脉搏压之差初一此期间的脉搏压平均值容量反应性-心肺交互作用血流动力学监测指标-前负荷镇静肌松潮气量8ml/Kg！

呼气末闭塞试验（EEO）n在机械通气患者，可防止吸气而引起的前负荷减少，与补液试验类似n通过机械通气患者的15秒呼气保持获得n动脉脉压增加5n敏感度为87（95CI，66-97）n特异度达100（95CI，71-100）n不受心律失常限制n但必须机械通气的患者，仅适于深度镇静或麻醉的患者容量反应性-心肺交互作用血流动力学监测指标-前负荷n变异率15%，不受呼吸影响n自主呼吸：

扩张率n机械通气：

塌陷率n存在一定限制患者的因素如潮气量的变化、胸腔内压，肥胖等；技术的因素如超声测量的不一致性呼吸幅度引起IVC取样位置移动容量反应性-下腔静脉变异率血流动力学监测指标-前负荷快速补液实验1分钟快速输注100ml液体被动抬腿实验n观测指标CO增加15%替代指标心率血压容量反应性-补液实验血流动力学监测指标-前负荷血流动力学监测指标-心肌收缩力n有创血压上升支的斜率与dP/dt相关，可代表心肌收缩功能收缩压是衡量心肌收缩力的指标图中所标记的在收缩期部分曲线下面积（蓝色部分，张力时间指数）是衡量每搏量nPAC、PICC、无创心排仪SVn超声EFTAPSE/A室壁增厚率氧代谢的指标n混合静脉血氧饱和度SVO260%低CO，低氧血症，贫血，高氧耗80%低代谢率，解剖性动静脉分流，线粒体功能障碍n氧摄取率0.20.3反应线粒体功能障碍n乳酸增高代表组织缺氧须除外碱中毒，胰岛素过量，儿茶酚胺过多，糖酵解速度大于丙酮利用速度脓毒症时，丙酮酸脱氢酶受抑制乙醇，水杨酸，二甲双胍干扰糖异生肝功能损害影响乳酸清除nSwan-Ganz导管，也称肺动脉漂浮导管。

1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有气囊的导管n可经皮盲法放置，经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右肺动脉分支，直到肺小动脉，根据特异性波形确定位置n其测定心排量的原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。

其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。

肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。

通过公式计算出CO，血管阻力n连续CO、肺动脉压、右室压、PCWP，SvO2外周及肺血管阻力n血液感染、心律失常、肺栓塞、肺小动脉破裂和出血、气囊破裂、导管打结等并发症的隐患肺动脉漂浮导管常见血流动力学监测仪器n技术原理：

经肺热稀释技术和动脉脉搏波形分析技术n心排可经热稀释方法校准，每8小时，每次更改血管活性药物，重大治疗调整均需校准n并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排量n相比于Swan-Ganz，其创伤较小，只需要一根中心静脉导管和动脉导管，无需使用右心导管。

PICCO-脉搏指示剂连续心排量测定常见血流动力学监测仪器n通过连续监测动脉压力波形信息计算得到CO和其他血流动力学指标结果n结合患者年龄、性别、身高、体重等人群特征进行运算分析n无法校准，对严重酸中毒，心律失常，脓毒症不适合n无创或者微创，仅需要外周动脉插管外周动脉插管，脉搏轮廓分析技术常见血流动力学监测仪器n采用连续多普勒超声波技术，通过测量主动脉或者肺动脉的射血速度再乘以其管腔截面面积，计算出每搏量等指标n无创、安全、患者易接受n可对新生儿、早产儿进行监测n无耗材、成本低廉n实时监测左心和右心的心排量n操作要求高n肥胖、严重肺气肿、CO明显低下患者难以取得满意信号经胸超声心输出量监测系统常见血流动力学监测仪器n基本原理：

欧姆定律（电阻电压/电流）n特点：

无创，只需在病人颈部、胸部两侧各贴一对电极n缺点：

抗干扰能力差，易受周围电设备的影响，CO读数不准由于其测定的是阻抗