创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识Word文档下载推荐.docx
《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识Word文档下载推荐.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流瘀滞以及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。
首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；
其次，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；
最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，甚至持续整个围手术期。
因此，创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。
下面简述常见的危险因素：
1.骨科大手术：
下肢骨科手术发生VTE的风险非常高。
未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7-14d的DVT发生率为40%-60%，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3%-10.0%。
骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。
2.脊柱骨折和脊髓损伤：
脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38%，PE发生率为5%。
创伤后2周内的发生风险最高，3个月后则极少发生致命性PE。
对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。
3.骨盆、髋部和长骨骨折：
髋部骨折是最早被关注的VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率从10%降至0。
骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。
胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45%，其中约1/3为症状性VTE。
4.多发性创伤：
Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47%，其中近端DVT为12%。
主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56%，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40%。
5.恶性肿瘤：
恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍。
恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。
乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发生VTE的风险较高[风险比（oddsratio，OR）：
2-3]。
接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高（OR：
2-6）。
6.心力衰竭或呼吸衰竭：
心力衰竭或呼吸衰竭患者发生VTE的风险较高，流行病学研究显示Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭的患者中15%-16%容易发生VTE。
7.既往VTE病史：
既往有VTE病史的患者再发VTE的风险较高，特别是同时合并其他危险因素时VTE风险更高。
在一项1231例VTE患者的回顾性研究中有19%的患者至少有过一次VTE病史。
8.高龄：
许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。
40岁以上患者VTE风险明显升高，每增加10岁其VTE风险约增加1倍。
值得一提的是儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。
9.制动：
Gibbs在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15%，而卧床时间长于1周的患者VTE发生率高达80%。
Warlow等发现长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60%，相应对照组为7%。
卧床同时合并其他危险因素明显增加发生VTE的风险。
10.其他因素：
还有一些因素是否为VTE的危险因素尚存有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸烟等。
对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。
需要注意的是，上述危险因素的危险程度并不相同。
Anderson和Spencer
汇总大量文献数据，将发生VTE的每项危险因素按照OR分为强、中、弱3个等级：
强危险因素（OR>
10）包括：
骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤；
中等危险因素（OR：
2-9）包括：
膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤；
弱危险因素（OR<
2）包括：
卧床时间长于3d、长时间坐姿（火车或飞机等）、高龄、腹腔镜手术（胆囊切除术等）、肥胖、孕妇、静脉曲张。
尽管如此，我们仍未找到不同危险因素共同作用的协同或叠加效应。
三、风险评估量表
临床医生单纯凭经验判断发生VTE的风险并不可靠，况且创伤人群差异性很大。
因此，有必要通过病史、创伤程度及临床体征等简单地将患者人为分成不同的危险层，即验前概率（pretestprobability）。
目前临床上使用最广泛的是Wells评分法，但该评分法是根据门诊患者制定的，对创伤患者特有的危险因素涵盖不全，因此Wells评分对院内创伤患者并不适用。
Greenfield等于1997年针对创伤患者提出了静脉血栓形成危险度评分（RAPT），该评分包括4个方面因素：
病史、创伤程度、医源性损伤及年龄。
一项2281例创伤患者的前瞻性研究表明，RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险。
RAPT≤5分为低风险，DVT发生率为3.6%；
5-14分为中等风险，DVT发生率为16.1%；
>
14分为高风险，DVT发生率为40.7%。
四、辅助检查
二聚体检测：
D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物。
在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故其用于VTE诊断的特异性不强。
临床上D-二聚体常用的检测方法有酶联免疫吸附法（enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA）、乳胶法、酶联免疫荧光法、全血检测等。
D-二聚体用于诊断DVT的灵敏度为82%-94%，特异度为44%-72%；
诊断PE的灵敏度为86%-97%，特异度为41%-70%。
D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能性，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。
2.静脉超声：
静脉超声的灵敏度和准确性较高，是DVT诊断的首选影像学手段。
按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声及腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声和全下肢超声。
尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果，但其敏感性及特异性均较高（灵敏度为97%、特异度为94%）。
由于静脉超声具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断DVT的首选影像学检查。
3.静脉造影：
静脉造影过去是诊断DVT的“金标准”，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损（intraluminalfillingdefect），判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。
但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用等。
由于存在以上缺点，静脉造影在临床上已很少使用。
但对于某些难以确诊或排除DVT的患者仍然可以选择静脉造影。
静脉成像（CTA）：
一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描可清楚地显示靶血管形态。
CTA无需置入导管但仍需注射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点。
CTA可同时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况，对于DVT和PE可同时进行诊断。
荟萃分析结果显示CTA的敏感度为95.2%，特异度为95.9%。
建议CTA为确诊DVT或PE的可选影像学检查。
静脉成像：
MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不满意。
荟萃分析结果显示MRI静脉成像的敏感性为91.5%，特异性为94.8%。
五、DVT筛查流程
推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛查。
1.建议对所有创伤患者在住院期间行RAPT评估：
根据评分将患者分为低VTE风险组（RAPT≤5分）和中、高危VTE风险组（RAPT>
5分）。
2.建议对所有患者急诊进行D-二聚体快速检测：
根据检测方法、设备及试剂不同，各医院D-二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法D-二聚体<
500
μg/L为阴性，老年人则应该使用年龄×
10μg/L为阴性标准。
二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案：
①若患者为低风险，不建议对此类患者行进一步血栓相关检查；
②若患者为中、高风险则建议每隔2d动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声；
③若动态观察D-二聚体升高为阳性，则进入步骤4。
二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静脉超声检查
①若下肢静脉超声提示近端静脉血栓，建议直接治疗而不必进行静脉造影确诊；
若为下肢独立远端静脉血栓，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗（独立远端DVT患者若不方便进行重复超声检查及针对假阳性结果采取治疗措施，危险性小或具有严重症状及有血栓向近端延伸危险的患者应立刻治疗）。
②若患者下肢静脉超声阴性，建议动态观察D-二聚体变化或1周后复查下肢静脉超声；
若D-二聚体迅速降至阴性，建议按照RAPT评分结果决定下一步筛查（同步骤3）；
若复查D-二聚体结果仍为阳性，建议进一步筛查下肢静脉以外的部位是否有DVT。
5.筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法：
可选腹腔大静脉+髂静脉超声、腹腔静脉CTA、MRI静脉成像或上肢静脉超声；
若患者经影像学检查证实下肢静脉以外部位有DVT，则按照相关指南或临床路径治疗，若仍未发现DVT证据，则建议动态监测D-二聚体或1周后复查下肢静脉超声。
六、DVT治疗
（一）术前确诊DVT的治疗
创伤骨科患者在术前确诊为DVT（新鲜近段血栓），如需急诊或限期手术，建议放置下腔静脉滤器后手术，无抗凝禁忌者给予抗凝治疗；
如无需急诊或限期手术，对于无抗凝禁忌者给予抗凝治疗4-6周后手术，对于有抗凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器，1周后再评估：
如抗凝禁忌已不存在，则给予抗凝治疗4-6周后手术治疗，如仍存在抗凝禁忌，则结合此时是否需急诊或限期手术的情况判断是否在放置下腔静脉滤器后手术治疗。
（二）术后确诊DVT的治疗
创伤骨科患者如在术后确诊为DVT，则按照中国DVT诊疗指南（第2版）进行处理，包括：
1.抗凝：
对于创伤骨科患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月。
2.下腔静脉滤器：
对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；
对于抗凝治疗有禁忌，或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。
3.溶栓：
对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。
如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。
4.手术取栓：
髂股静脉及其主要侧枝均被血栓堵塞时，静脉回流严重受阻，临床表现为股青肿时应立即手术取栓。
对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。
该共识仅为学术性指导意见，实施时需根据患者情况及具体医疗情况而定。
关键词：
DVT
VTE
静脉造影
筛查
抗凝治疗
总黄酮
生物总黄酮是指黄酮类化合物，是一大类天然产物，广泛存在于植物界，是许多中草药的有效成分。
在自然界中最常见的是黄酮和黄酮醇，其它包括双氢黄（醇）、异黄酮、双黄酮、黄烷醇、查尔酮、橙酮、花色苷及新黄酮类等。
简介
近年来，由于自由基生命科学的进展，使具有很强的抗氧化和消除自由基作用的类黄酮受到空前的重视。
类黄酮参与了磷酸与花生四烯酸的代谢、蛋白质的磷酸化、钙离子的转移、自由基的清除、抗氧化活力的增强、氧化还原作用、螯合作用和基因的表达。
它们对健康的好处有：
（1）抗炎症
（2）抗过敏（3）抑制细菌（4）抑制寄生虫（5）抑制病毒（6）防治肝病（7）防治血管疾病（8）防治血管栓塞（9）防治心与脑血管疾病（10）抗肿瘤（11）抗化学毒物等。
天然来源的生物黄酮分子量小，能被人体迅速吸收，能通过血脑屏障，能时入脂肪组织，进而体现出如下功能：
消除疲劳、保护血管、防动脉硬化、扩张毛细血管、疏通微循环、活化大脑及其他脏器细胞的功能、抗脂肪氧化、抗衰老。
近年来国内外对茶多酚、银杏类黄酮等的药理和营养性的广泛深入的研究和临床试验，证实类黄酮既是药理因子，又是重要的营养因子为一种新发现的营养素，对人体具有重要的生理保健功效。
目前，很多著名的抗氧化剂和自由基清除剂都是类黄酮。
例如，茶叶提取物和银杏提取物。
葛根总黄酮在国内外研究和应用也已有多年，其防治动脉硬化、治偏瘫、防止大脑萎缩、降血脂、降血压、防治糖尿病、突发性耳聋乃至醒酒等不乏数例较多的临床报告。
从法国松树皮和葡萄籽中提取的总黄酮"
碧萝藏"
--（英文称PYCNOGENOL）在欧洲以不同的商品名实际行销应用25年之久，并被美国FDA认可为食用黄酮类营养保健品，所报告的保健作用相当广泛，内用称之为"
类维生素"
或抗自由基营养素，外用称之为"
皮肤维生素"
。
进一步的研究发现碧萝藏的抗氧化作用比VE强50倍，比VC强20倍，而且能通过血脑屏障到达脑部，防治中枢神经系统的疾病，尤其对皮肤的保健、年轻化及血管的健康抗炎作用特别显著。
在欧洲碧萝藏已作为保健药物，在美国作为膳食补充品（相当于我国的保健食品），风行一时。
随着对生物总黄酮与人类营养关系研究的深入，不远的将来可能证明黄酮类化合物是人类必需的微营养素或者是必需的食物因子。
性状：
片剂。
功能主治与用法用量
功能主治：
本品具有增加脑血流量及冠脉血流量的作用，可用于缓解高血压症状（颈项强痛）、治疗心绞痛及突发性耳聋，有一定疗效。
用法及用量：
口服：
每片含总黄酮６０ｍｇ，每次５片，１日３次。
不良反应与注意
不良反应和注意：
目前,暂没有发现任何不良反应.
洛伐他丁
【中文名称】：
洛伐他丁
【英文名称】：
Lovastatin
【化学名称】：
（S）-2-甲基丁酸-（1S,3S,7S,8S,8aR）-1,2,3,7,8,8a-六氢-3,7-二甲基
-8-[2-（2R,4R）-4-羟基-6氧代-2-四氢吡喃基]-乙基]-1-萘酯
【化学结构式】：
洛伐他丁结构式
【作用与用途】洛伐他丁胃肠吸收后，很快水解成开环羟酸，为催化胆固醇合成的早期限速酶（HMG－coA还原酶）的竞争性抑制剂。
可降低血浆总胆固醇、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白的胆固醇含量。
亦可中度增加高密度脂蛋白胆固醇和降低血浆甘油三酯。
可有效降低无并发症及良好控制的糖尿病人的高胆固醇血症，包括了胰岛素依赖性及非胰岛素依赖性糖尿病。
【用法用量】口服：
一般始服剂量为每日20mg，晚餐时1次顿服，轻度至中度高胆固醇血症的病人，可以从10mg开始服用。
最大量可至每日80mg。
【注意事项】①病人既往有肝脏病史者应慎用本药，活动性肝脏病者禁用。
②副反应多为短暂性的：
胃肠胀气、腹泻、便秘、恶心、消化不良、头痛、肌肉疼痛、皮疹、失眠等。
③洛伐他丁与香豆素抗凝剂同时使用时，部分病人凝血酶原时间延长。
使用抗凝剂的病人，洛伐他丁治疗前后均应检查凝血酶原时间，并按使用香豆素抗凝剂时推荐的间期监测。
他汀类药物
他汀类药物（statins）是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶（HMG-CoA）还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面（主要为肝细胞）低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL）受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。
他汀类药物还可抑制肝脏合成载脂蛋白B-100，从而减少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。
他汀类药物分为天然化合物（如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀）和完全人工合成化合物（如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀、pitavastatin）是最为经典和有效的降脂药物，广泛应用于高脂血症的治疗。
他汀类药物除具有调节血脂作用外，在急性冠状动脉综合征患者中早期应用能够抑制血管内皮的炎症反应，稳定粥样斑块，改善血管内皮功能。
延缓动脉粥样硬化（AS）程度、抗炎、保护神经和抗血栓等作用。
结构比较
辛伐他汀（Simvastatin）是洛伐他汀（Lovastatin）的甲基化衍化物。
美伐他汀（Mevastatin，又称康百汀，Compactin）药效弱而不良反应多，未用于临床。
目前主要用于制备它的羟基化衍化物普伐他汀（Pravastatin）。
体内过程
洛伐他汀和辛伐他汀口服后要在肝脏内将结构中的其内酯环打开才能转化成活性物质。
相对于洛伐他汀和辛伐他汀，普伐他汀本身为开环羟酸结构，在人体内无需转化即可直接发挥药理作用，且该结构具有亲水性，不易弥散至其他组织细胞，极少影响其他外周细胞内的胆固醇合成。
除氟伐他汀外，本类药物吸收不完全。
除普伐他汀外，大多与血浆蛋白结合率较高。
用药注意
大多数患者可能需要终身服用他汀类药物，关于长期使用该类药物的安全性及有效性的临床研究已经超过10年。
他汀类药物的副作用并不多，主要是肝酶增高，其中部分为一过性，并不引起持续肝损伤和肌瘤。
定期检查肝功能是必要的，尤其是在使用的前3个月，如果病人的肝脏酶血检查值高出正常上线的3倍以上，应该综合分析病人的情况，排除其他可能引起肝功能变化的可能，如果确实是他汀引起的，有必要考虑是否停药；
如果出现肌痛，除了体格检查外，应该做血浆肌酸肌酸酶的检测，但是横纹肌溶解的副作用罕见。
另外，它还可能引起消化道的不适，绝大多数病人可以忍受而能够继续用药。
红曲米
窗体顶端
窗体底端
天然降压降脂食品——红曲米
红曲红曲米又称红曲、红米，主要以籼稻、粳稻、糯米等稻米为原料，用红曲霉菌发酵而成，为棕红色或紫红色米粒。
红曲米是中国独特的传统食品，其味甘性温，入肝、脾、大肠经。
早在明代，药学家李时珍所著《本草纲目》中就记载了红曲的功效：
营养丰富、无毒无害，具有健脾消食、活血化淤的功效。
上世纪七十年代，日本远藤章教授从红曲霉菌的次生级代谢产物中发现了能够降低人体血清胆固醇的物质莫纳可林K（Monacolin-k）或称洛伐他汀，（Lovastatin），引起医学界对红曲米的关注。
1985年，美国科学家Goldstein和Brown进一步找出了Monacolin-k抑制胆固醇合成的作用机理，并因此获得诺贝尔奖，红曲也由此名声大噪。
红曲米的医疗保健功效如下：
1.降压降脂：
研究表明，红曲米中所含的Monacolin-K能有效地抑制肝脏羟甲基戊二酰辅酶还原酶的作用，降低人体胆固醇合成，减少细胞内胆固醇贮存；
加强低密度脂蛋白胆固醇的摄取与代谢，降低血中低密度脂蛋白胆固醇的浓度，从而有效地预防动脉粥样硬化；
抑制肝脏内脂肪酸及甘油三酯的合成，促进脂质的排泄，从而降低血中甘油三酯的水平；
升高对人体有益的高密度脂蛋白胆固醇的水平，从而达到预防动脉粥样硬化，甚至能逆转动脉粥样硬化的作用。
2.降血糖：
远藤章教授等人曾直接以红曲菌的培养物做饲料进行动物试验，除确定含有红曲物的饲料可以有效地使兔子的血清胆固醇降低18%~25%以上外，又发现所有试验兔子在食入饲料之后的0.5小时内血糖降低23%~33%，而在1小时之后的血糖量比对照组下降了19%~29%。
说明红曲降糖功能显著。
3.防癌功效：
红曲橙色素具有活泼的羟基，很容易与氨基起作用，因此不但可以治疗胺血症且是优良的防癌物质。
4.保护肝脏的作用：
红曲中的天然抗氧化剂黄酮酚等具有保护肝脏的作用。
压乐胶囊
压乐胶囊成分
压乐胶囊”唯一成分“红曲酵素”大纪事
1970：
红曲米提取6种他汀，制成降脂药世界第一红曲，是寄生在红曲米上，发酵提取
的活性生物菌。
70年代日本科学家远藤根据《本草纲目》上记载红曲的“活血”功效的启示，从红曲营养液中分离出优良的6种含胆固醇抑制剂和甘油三酯分解剂的红曲菌，被命名为“莫纳可林”即“他汀类”，此后30多年来，红曲米提取的“他汀”被世界医学界公认为最好的降脂药，在临床上大量使用。
2002：
降压史上历史性突破----6种他丁+2种红曲降压素=“红曲酵素” 2002年，震惊世界的生物领域重大发明，红曲中的降糖、降压、抗癌成分（GABA-GLUCOSAMINE）通过发酵提取，在原来6种他丁的基础上合成“红曲酵素（Monacolin-R），经大量的临床试验，这种复合酵素不仅保留了生物他丁的降脂功效，而且它的降血压效果堪比任何药物，《药日新闻》撰文品论，红曲酵素的出现，将开辟降压药新时代。
2008：
6年临床证实“红曲酵素”降血压、治心脑、防猝死、能停药 随后的6年，5万名高血压患者临床运用证实：
“红曲酵素”对调理器官微血循环、帮助血液进行重新分配，迅速降压，修复受损心脑肝肾作用显著。
而且“红曲酵素”降压同时、养心、护脑、清肝、活肾的功效，达到了降压药的顶峰！
“红曲酵素”也被世界医学界誉为“可以
升级会员 