服务科室的质量改进与提升Word格式.docx
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注重自身评价
注重病人评价和社会评价
医疗质量的特性
1.医疗质量是有形与无形的结合：
设施设备以实物形态提供使用价值，而医务人员劳动是无形的。
2.医疗质量构成的综合性：
是由人员、设施设备、业务技术、药品材料物资、时间、环境等要素综合构成的。
3.特殊的科学性和技术的复杂性：
要求对病人的诊疗手段要运用成熟技术、不能重复、不能实验，不能采用超出允许范围的任何破坏性手段；
实现医疗服务的功能性、经济性、安全性、适时性和文明性。
4.高技术与高情感服务并存并重：
医疗质量不仅重视技术的安全性，同时也强调高情感的投入，要求医务人员必须具有悲天悯人的情怀，医疗服务本身具有很强的人文色彩。
5•医疗质量对员工素质的依赖性：
由于员工要直接参与医疗服务这种产品的“生产”过程，因而，员工的技术水平、职业道德等素质对医疗质量有直接的影响。
6.医疗质量受医患双方感情融洽的影响：
医疗对象是人，提供医疗的也是人，人总是有感情的。
医患双方的沟通效果和人际交流直接影响医疗质量。
医疗质量管理
医疗质量管理的概念
医疗质量管理是为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。
医疗质量管理三级结构
实施医疗质量管理，需要遵循医疗质量形成规律，对影响医疗质量的各个环节进行有效地控制。
按层次划分，医疗质量管理可分为基础质量管理、环节质量管理和终未质量管理三级结构。
1.基础质量管理：
即要素质量管理，包括人员素质、仪器设备、医疗技术、药品、医疗物资、质量信息六要素。
2.环节质量管理：
即程序质量管理。
医疗服务的全过程由一系列的服务环节组成，医疗服务质量是由这些服务质量环节所形成。
根据医疗服务的过程，环节质量大体划分为：
就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。
如果是从广义来说，环节质量还应包括行政管
理、后勤服务等各个环节，如就诊导引、投诉反馈等。
3.终末质量管理：
即成果质量管理。
医疗终未质量，是医疗过程的最终结果。
医疗终未质量管理主要以一些数据为依据，综合评价医疗效果的优劣，发现、解决质量问题。
终未质量主要是分析评价，以病历为依据，以病例为单元进行。
终未质量虽然是事后检查，但从医院整
体来讲仍然可以起到质量反馈控制的作用，可以通过不断总结医疗工作中的经验教训，促使医
疗质量不断持续提升。
《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》（2011年版）包括了7大类重点质量监控指标：
医疗质量三级结构是密切联系、相互制约、相互影响。
基础质量贯穿于质量管理的始未,终未质量则是基础质量和环节质量综合结果，而终未质量又对基础和环节质量起反馈作用。
综合医院评审标准中涉及到的患者安全制度
1.严格执行查对制度，准确识别病人身份
广1.对就诊患者施行唯一标识
（医保卡号、身份证号、条形码管理、病历号）
病人身份识别制度2.重点检查科室：
产房、新生儿室与病房的交接
<
手术室、麻醉、ICU
急诊与病房、手术室、ICU的父接
3•“腕带”：
重症医学科、新生儿科、手术室、急诊抢救室
4.条码管理：
急诊、新生儿、ICU、产房、手术室
1.环节：
标本采集、给药、输血、特殊饮食
（（核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名）
2•科室：
各临床科室、药房、输血科、检验科、病理科、医学影
查对制度
像科（CTMR、放射治疗、超声、核医学等）、理疗科、针灸室、供应室、特殊检查科室（心电图、脑电图、内窥镜等）
3.职能部门：
医务、护理、门急诊部门（进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
）
1
有创诊疗告知制度*
（至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
.现场查看：
有创诊疗活动告知前，让患者或家属陈述患者姓名
2.查病史5分：
告知单的完整性
2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱
广1.一般医嘱下达方式（书面）
医嘱制度
J2.抢救医嘱下达方式（可以口头）
3.医嘱书写
电
4.医嘱核对
3.建立临床“危急值”报告制度
.1.“危急值”范围
2.
3.
“危急值”报告制度4.
5.
I6.
“危急值”记录
“危急值”报告有效性评估
“危急值”的知晓度
重点科室“危急值”的执行
“危急值”报告途径
4.执行手术安全核查，防止手术病人、部位及术式发生错误
1.术前检查、评估、讨论、告知f
麻醉前（麻醉师）
f准备切开皮肤前（主刀医师）
围手术期管理制度22.手术过程核对J手术器械、敷料三遍清点（洗手、巡回护士）
1出室前（巡回护士）
3.术后病情评估
:
4.随访
1.手术类型
2.切口清洁度
手术风险评估制度'
3.麻醉分级
4.手术时间、术后随访（切口愈合、并发症、手术疗效）
'
5.监管流程
1.需标识的手术
手术部位标识制度d
2I标识的时间
3.标识的材料
4.标识责任人
5.执行手卫生规范，落实院感控制基本要求
1.手卫生要求（培训、宣传）
2.手卫生设备设施
手部卫生管理制度＜
3.洗手液配置
4.I手卫生监管
（五）提高用药安全（15分）
6.提高用药安全
高浓度电解质药品麻醉精神类药品放射性药品毒性药品
抗菌药品
4.提供药物咨询的方法、资料
7.防范与减少病人跌倒、坠床等意外事件发生
5.跌倒/坠床的报告流程
6.护士知晓度
8.防范与减少病人压疮发生
9.主动报告医疗安全（不良）事件
/1.非处罚性不良事件的报告范围
2.报告系统（途径）
医疗安全（不良）事件
报告制度4.
L教育培训（记录）
报告记录（登记本）
5.报告分析、整改措施
6.
2次）
医疗安全（有年计划；
改进措施、讲评每年》
10.鼓励病人参与医疗安全
1.病人权利告知（要求医务人员洗手、安全用药的信息）
2.术前、介入前告知
鼓励病人参与医疗安全制度
3.病情告知
4.患者知晓
质量控制应保证实现的六个目标（美国医学会）
1.安全（safe）：
避免诊疗过程中所带来的医院性损伤，避免诊疗不及时而贻误最佳的诊疗时机。
2.实用性（effective）:
提供的服务必须有明确的科学理论依据。
不能为了医院或个人利益在检查、用药、护理过程中随意增加或减少项目。
3.及时性（timely）:
尽量减少患者的候诊时间，特别是急诊患者。
4.高效率（efficient）:
避免浪费，包括设备、人员、供应品、时间、精力。
5.平等（equitable）:
无论患者的性别、年龄、经济状况、社会地位如何，都要一视同仁，提供同样的服务。
6.以患者为中心（patientcentered）:
包括对患者负责，尊重患者。
在诊疗和服务过程中,尊重患者的选择、需求、价值。
在所有的临床过程中，以患者的价值导向为工作导向。
医疗服务品质提升
一、什么是服务
服务是指一种可供交换的活动，为满足组织或个人的需求而以一种行为或连同物质产品进行的等价交换。
服务由两大要素构成：
服务产品（满足顾客的主要需求）；
服务功能（满足顾
客的非主要需求）。
瓦拉瑞A.泽丝曼尔（《服务营销》作者）：
服务包括所有产出为非有形产品和构建品的全部经济活动，通常在生产时被消费，并以便捷、愉悦、省时、舒适或健康的形式提供附加价值，这正是购买者必要的关注所在。
美国市场营销协会（AMA：
服务是不可感知却可使期望得到满足的活动。
二、什么是医疗服务
医疗服务是医疗机构以病人及其他健康需求者为服务对象，以医学技术为核心服务手段，满足人们各种健康需求的一种服务。
医疗服务业属于第三产业中的精神和素质服务业，即专门
满足人的精神需要和身体素质需要的服务。
三、医疗服务的特殊性
1.不可储存，不容易进行展示和沟通，服务难以定价，第一次接受服务者存在心理障碍。
2.服务的提供与病人的满意取决于医务人员的真实行为，服务质量取决于许多不可控因素、无法确知提供的服务是否与计划或宣传相符。
3.病人参与并影响服务的质量与效果，病人及家属之间相互影响。
4.医疗服务不可以更正或重新来过。
四、病人就医的主要决策过程分析
病人的决策过程是指病人从有医疗需求到接受具体的医疗服务过程中的思维、行为和评价。
通常病人的决策过程大致需要经历需求心理、搜集信息、选择服务、心理期望、接受服务、服务评价等六个阶段。
1.需求心理
病人的就医行为是由于其生理或心理发生疾患（有时是自我感觉，有时是明显的身体器官损害）以及希望得到身心保健而产生的一种医疗需求行为。
事实上，许多医疗需求行为并不是病人所情愿的，但一旦感到身体不舒服，从健康的角度出发，人们还是容易产生医疗服务的需求心理的。
2•搜集信息
病人对医疗服务的需求心理产生之后，就会对有关医疗服务的各种信息感兴趣。
一般会根据本人以前的就医经历、他人的经验或推介以及媒体宣传和公众舆论等多种途径去收集信息，为自己到底到哪家医院就医提供决策依据。
3.选择服务
病人将收集到的各种医疗服务信息进行分析和决策，包括对不同医院提供的相同医疗服务进行互相对比、分析和评估。
病人对收集到的信息进行的对比、分析，有的时候是反复进行的，尤其在施行重大医疗检查项目或施行重大手术项目的时候，病人或家属常常会了解专家的技术情况、医院的医疗环境以及相同或相似疾病的预后转归等，只有经过反复综合考虑各种因素和条件，他们才会最终做出就医决策。
4.心理期望
病人一旦对某种医疗服务做出选择，有关对这种服务的心理期望也就随之产生，此时病人希望通过自己的选择能满足自己的需求，亦即“如愿以偿”。
5.接受服务
病人在接受具体的医疗服务以前都是属于思维的范畴，只有真正到医院接受医疗服务才意味着他开始为满足自己的医疗需求和实现医疗期望而付诸行动。
这时病人开始了对医疗服务
质量及对其价值的感受和体验的过程，同时还会同预期的心理期望作比较。
但由于医疗过程中“生产”与“消费”的同时性，病人很难因所接受的医疗服务与预期的心理期望有差距而终止医疗过程，即使有不满意也只能是下次不到该医院就医。
所以，医疗服务的“购买”和“体验”基本上是同时完成的，这也正是医疗服务的不可逆性。
6.服务评价
不满意退出
病人在经历上述各个阶段以后，就会对整个医疗服务过程的质量与效果进行评价和判断，其评价的主要依据，一是身体的康复情况，二是医疗费用的支出情况。
病人将这两者进行对比后就可以得出对整个医疗服务是好是坏或者一般的结论，而这一结论又直接影响到他们下一次的就医期望和医院的选择。
生命周期
初始阶段
第二阶段
第三阶段
循环■
■循环
病人就医决策与医患关系生命周期
五、医疗服务质量管理
1•医疗服务质量
国际质量认证组织的ISO8402:
1994的定义：
服务质量当指服务满足规定或潜在需求的特征和特性的总和。
医疗服务质量是指服务能够满足病人和潜在病人或健康需求者需求的特性和特征的总和，
是指医疗服务工作能够满足被服务者需求的程度。
特性是用以区分不同类别的产品或服务的概念，如观赏音乐会或文艺演出可以有陶冶人的性情给人愉悦的特性；
酒店有给人提供休息、睡觉的特性；
医院给人解除病痛，恢复健康的特性。
特征则是用以区分同类服务中不同规格、档次、品味的概念。
如医院中的普通病房和VIP
病房的区别；
普通产房和月子中心全方位服务的区别。
服务质量从内涵来说可分为预期服务质量和感知服务质量。
用公式可表示为：
医疗服务质量（差距）=预期医疗服务质量-感知医疗服务质量。
预期服务质量即病人对医院所提供的医疗服务预期的满意度。
感知服务质量则是病人对医院提供的医疗服务的实际感知水平。
如果病人对服务的感知水平符合或高于其预期水平，则获
得较高的满意度，从而认为医院具有较高的医疗服务质量。
如果病人对服务的感知水平低于其预期水平，则会认为医院的医疗服务质量较低。
所以，医疗服务质量实质上是病人的预期服务质量同其感知服务质量比较后的效果感受。
2•医疗服务质量的要素
医疗服务质量的要素包括五个方面：
可靠性、响应性、保证性、移情性、有形性。
可靠性：
可靠性是可靠地、准确地履行服务承诺的能力。
可靠的服务行为是病人所期望的，它意味着服务以相同的方式、无差错地准时完成。
如医院对外承诺的一人一诊室，挂号、候诊、取药的排队和等候时间不超过30分钟。
响应性：
响应性是指帮助病人并迅速有效提供服务的愿望。
如门诊病人因不熟悉医院布局而在门诊大厅左顾右盼时，门诊导诊人员第一时间上前询问并提供帮助。
当病人或家属对医疗服务有质疑甚至是投诉时，能够在第一时间接待并给予回应。
保证性：
保证性是指医务人员所具有的知识、技能以及行为表达出可信的能力。
保证性能增强病人和家属对医疗服务质量的信心和安全感。
如医生拥有医师执业资格证书，受过住院医师规范化培训，具有国内外进修经历和完成重大技术项目等。
移情性：
移情性是指设身处地地为病人或家属着想和对病人或家属给予特别的关注。
移情
性其实也就是指同理心。
移情性和同理心要求医务人员做到：
总是为他人着想，并理解他人的想法；
能够与别人融洽地相处；
真正地关心别人的事情和困难；
即使不赞同也懂得珍惜别人的观点；
有包容心，宽容别人的缺点和过失等。
有形性：
有形性是指有形的设施、设备、人员和沟通材料的外表。
有形的环境是医务人员对顾客更细致的照顾和关心的有形表现。
如医院的建筑外观、内部环境装修、医务人员工作环境布置、医务人员的服装等。
3.医疗服务质量差距管理
在实际的医疗服务管理和评价中，我们会发现病人真实感受到的或者他们所评价的医疗服务质量，与医务人员自己认识与评价的，或者与医院管理者评价的会有一定的差异，有时候甚至是非常大的差异，为什么会有这种差距呢？
如何缩小这种差距呢？
这就涉及到了医疗服务质量的差距管理。
下表是一个服务质量差距模型。
服务质量的五大差距
差距
差距描述
差距1
预期的服务质量与管理者认知的服务质量之间的差距
差距2
管理者认知的服务质量与服务标准及规范之间的差距
差距3
服务标准及规范与实际传递的服务质量之间的差距
差距4
实际传递的服务质量与病人及家属感知的服务质量之间的差距
差距5
预期的服务质量与接受服务后感知的服务质量之间的差距
在表中，病人的服务期望与服务感知间的差距被定义为差距5,它依赖于与医疗服务传递过程相关的其他4个差距的大小和方向。
差距1是病人预期的服务质量与管理者认知的服务质量之间的差距。
导致这一差距的原因是医院管理者对病人如何形成他们的期望缺乏了解。
病人期望的形成大多来源于过去的就医经历、个人需要和朋友亲戚的介绍。
缩小这一差距的战略包括进行病人需求调查、做好病人沟通与医后回访，增进医院管理者和一线医务人员的交流等。
差距2是指管理者认知的服务质量与服务标准及规范之间的差距。
导致这一差距的原因是因医院管理者缺乏对医疗服务质量的认识，认为有些服务没有必要或现有条件下医院不必提供，也有可能是由于医院人力、物力、财务的局限没有办法达到病人所期望的标准，或者医院虽然有能力提供病人预期的服务，但由于无法收费可医院不予提供。
差距3是指服务标准及规范与实际传递的服务质量之间的差距。
导致这一差距的原因有可能是医务人员的技术水平、服务技能、团队协作、服务意识以及培训不到位等。
差距4是指实际传递的服务质量与病人及家属感知的服务质量之间的差距。
导致这一差距的原因有病人就医经历对比、医院过度承诺、医务人员沟通不到位以及病人理解有误等。
差距5是指预期的服务质量与接受服务后感知的服务质量之间的差距。
以上4种差距最终
导致了病人及家属预期的服务质量与接受服务后感知的服务质量之间的差距。
4.优质医疗服务管理
严格来说，优质医疗服务应该是一种服务理念，即我们要提供超越病人所预期的医疗服务。
如果给优质医疗服务一个可实施和可操作性强的定义，我们可以定义为：
优质医疗服务是切实地从病人的利益出发，通过提高岗位技能水平、严格执行制度、规范
服务行为、优化服务流程、优化服务环境、展现人文关怀来满足病人的医疗服务期望并超越期望让病人获得满意和建立忠诚的医疗服务。
提高岗位技能水平
岗位技能是胜任岗位工作，完成岗位目标任务的基本前提和基础。
我们之所以对每一个岗位都要制定明确的岗位说明书，就是要制定岗位任职者所应具备的最基本的任职资格条件、应
该履行的主要职责以及胜任岗位所应具备的基本技能。
我们肯定无法想象一名边岗位所要求的技能都达不到的人可以提供优质医疗服务，不仅不能提供，恐怕连医疗安全都无法保证。
这也是医疗行业要建立严格的执业资格准入的关键所在。
严格执行制度
医院作为一个社会组织，要想高效的运行必须有规范、系统的管理制度。
在制定、实行和检查制度落实情况的过程中，必须把握好以下几个环节：
第一，审视所制定的制度体系是否完善。
一条制度制定出来后，必须明确由谁执行、由谁检查，做到了有什么奖励，没有做到有什么惩罚。
整个制度体系必须是一个系统化的闭环结构。
即分块式的制度体系有机的融合起来必须能够形成一个有约束、有竞争、有激励的高效运行机
制。
第二，审视授权机制是否完善。
从案例来看，对各项制度落实情况的检查基本上都是李微院长亲力亲为，如果是新到位院长想起一个示范和榜样的作用是可以的，但如果李微院长长期
使用这种方式，恐怕纵有三头六臂，也监管不了那么多制度的落实。
因此，必须明确医院中层干部尤其是职能科室负责人的责任、权利和利益，由院长对中层管理人员进行明确的授权，充分调动起中层干部的积极性，80%5至90%勺工作应该由中层管理人员进行分配和监管。
第三，必须把制度的执行与绩效考核、利益分配、人员晋升任用等结合起来。
医院管理是一个完整的体系，任何一个环节的缺失都不可能达到预期的管理效果。
对于屡教不改、不能严
格执行规章制度、不能按时完成工作任务的员工，一定有一个考核、奖惩、任用的机制，如果干多干不一个样，干好干坏一个样，员工就会漠视制度，甚至是为所欲为。
所以，必须有一个完善的机制来保障制度的严肃性，让员工对制度有最起码的敬畏之心。
第四，强化制度培训，持续规范员工行为。
由于员工个人学识、理解能力、所站的立场不同，同样的制度在理解和执行上就可能产生偏差，医院相关职能部门必须强化对制度的培训，统一对制度的解读，这样同一个制度所有的员工才有可能做出统一规范的动作。
第五，制度的执行效果和医院的发展历史、文化背景息息相关，管理者要认识到制度完全执行到位和员工行为的改善必然有一个过程。
下面是某医院有关患者安全的制度
正确识别患者身份制度
1.在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。
2.实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者
识别措施，建全转科交接登记制度。
4.提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。
5.对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带、床头卡、指纹等）。
6.职能部门应落实其督导职能，并有记录。
防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害制度
1.评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。
2.有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
3.加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。
规范服务行为
由于医疗服务具有生产和消费的同时性，医务人员在提供医疗服务的过程中其举止言行都是医疗服务产品的重要组成部分。
因此，优质医疗服务要求医院里的所有员工必须通过规范的行为体现职业精神和职业素养。
但同时也必须意识到，由于医疗服务的个性化，有时医务人员虽然严格执行了医疗服务规范，但并不一定能够让病人满意，所以，在整个医疗服务过程中一定要将“移情”贯穿始终。
下面是某医院对语言障碍就诊者和有宗教需求服务的患者提供相关服务的服务规范：
对语言障碍就诊者的服务规范
1•为有语言障碍的就诊者提供帮助，方便其就医，在与有语言障碍就诊者及其家属进行交流与沟通时，使用他们能够理解、明白的方式，使他们能及时得到所需要的信息。
2•医院要为语言障碍的就诊者提供一定的便利条件，并在可能时配备翻译人员。
3.病人服务中心备有一份清单，列出懂哑语或其他语种、方言的员工名单及电话号码，并与翻译公司有关单位建立联系，以便及时得到帮助
4.就诊者入院后，责任护士评估就诊者语言交流情况，并把评估结果记录在护理病历中，对语言障碍的就诊者米取一定的措施，如提供翻译人员，安排家属陪伴，为就诊者提供纸笔，在就诊者床头作标记及做好交接班等。
5.发现就诊者有此需求的其他医务人员应及时联系病人服务中心，由后者协调安排翻译人员。
6.医院要不定期组织手语学习班，普及基本手语知识。
宗教需求服务规范
1•帮助满足住院者及家属对宗教信仰的需求。
2.严格执行政府宗教管理的有关规定。
3.服务对象为全体住院者中有宗教信仰需求者，要充分尊重住院者及家属的宗教信仰，当他们有需求时，要积极提供帮助；
医院不允许非住院者在医院范围内从事任何宗教活动。
4.入院时，由责任护士询问住院者的宗教信仰和特殊饮食偏好情况，并在护
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