第二类医疗器械经营备案资料示范文本Word文档格式.docx
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二、备案资料要求
1、备案资料应完整、清晰,使用A4纸双面打印或复印(每
项资料分开),并按资料要求依序装订成册。
2、纸质资料一式两份并提供备案资料电子文档(Word形式)。
3、备案资料须每页加盖公章。
4、《经办人授权证明》应明确授权的内容,并附受托经办人
身份证复印件,《经办人授权证明》应由法定代表人和受托经办
人签字并加盖公章。
1
三、备案资料示范文本
***(备案企业名称)
第二类医疗器械经营备案资料目录
序号资料名称页号
2
第二类医疗器械经营备案
表
企业名称
营业执照
注册号
组织机构
成立日期
代
码
住
所
营业期限
经营方式
□批发□零售□批零兼营
注册资本
(万元)
经营模式
□销售医疗器械
□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
经营场所
邮编
库房地址
联系电话
邮编
经营范围
人员情况
法定代表人
企业负责人
质量负责人
联系人
企业人员
情况
经营场所和库房情况
经营场所及库房条件简述
姓名身份证号职务学历职称
姓名身份证号联系电话传真电子邮件
人员总数
质量管理人员(人)
售后服务
专业技术人员(人)
(人)
人员(人)
经营面积(㎡)库房面积(㎡)
经营场所条件(包括用房
性质、设施设备情况等)
库房条件(包括环境控制、
设施设备等)
本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。
同时,保证按照法律法规的
要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人(签字)(企业盖章)
年月日
填表说明:
1.本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项,在表格内划“—”,不能空格。
其中,企
业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
3
经营场所与库房地址地理位置图
北
#
街
※※路
XX号
经营场所地址:
库房地址:
两地距离:
注:
1、用微机制图;
2、注明方向;
3、标明经营场所与库房地址所在市(县)、街(路)、门牌号码,没有门牌号码的,尽量准确标明所在位臵;
4、本图显示的地理位臵应与备案资料中的文字表述一致。
4
***(备案企业名称)
经营场所平面布局图
X米
x米
经营场所面积:
3、应标明经营场所具体位臵,按经营场所的实际几何形状、布臵情况制图;
4、经营场所应有展台、展柜等设施;
5、本图显示的面积应与备案资料中的文字表述一致。
5
库房平面布局图
库房面积:
3、按库房的实际几何形状、布臵分区
情况制图;
4、布臵分区情况,并标示各分区面积,至少应绘出合格(绿)、
不合格(红)、待验(黄)、退货区(黄)、发货区(绿),并标明分区颜色;
5、本图显示的面积应与备案资料中的文字表述一致。
6
经营设施、设备目录
经营场所库房
面积面积
设施、设备
规格型号数量用途
名称
7
企业经营质量管理制度、工作程序文件目录
序号名称文件编号
8
9
10
11
12
13
14
15
企业已建立的经营质量管理制度,至少包括采购制度、进货验收制度、仓储保管制度、出库复核制度、首营产品管理制度、效期产品管理制度、质量跟踪制度、产品售后服务管理制度、不良事件报告制度、不合格产品处理制度、用户投诉处理制度、各级岗位责任制度及培训制度等。
经办人授权证明
姓名职务
委托
工作单位
人
受托身份证号码
经办工作单位
人联系电话传真
手机
兹委托在衡水市食品药品监督管理局办理第二
类医疗器械经营备案事宜。
授权范围:
□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、提交、更正、补正、补充备案资料的权利。
□3、备案过程中陈述和申辩的权利。
□4、签收第二类医疗器械经营备案凭证的权利。
□5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
委托人:
受托经办人:
(委托人单位公章)
年月日年月日
委托人应为企业法定代表人。
已授权的请在□中打“√”,未授权的请在□中打
“×
”。