临床路径Word文档下载推荐.docx
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2.药物治疗无效或食管狭窄者，活检病理提示恶性，可考虑内镜下治疗或外科治疗，退出本路径。
3.临床症状改善不明显，行24小时食管pH、胆汁酸监测，调整药物治疗，导致住院时间延长、费用增加。
反流食管炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为反流食管炎（ICD10：
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日5-7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□安排化验检查
□胃镜检查前评估
□上级医师查房，完成上级医师查房记录
□完善有关检查项目
□向患者及家属交代病情
□签署胃镜检查同意书
□静脉麻醉者，麻醉师访视患者，签署麻醉知情同意书
□胃镜检查，必要时行病理活检
□完成三级医师查房记录
□根据胃镜检查结果拟定诊治方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□内科疾病护理常规
□二级护理
□饮食（根据病情）
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血、尿、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、感染筛查
□腹部B超、心电图、胸片
□术前医嘱：
明日准备常规或静脉诱导麻醉下行胃镜检查
□术前禁食水
□完成胸片、心电图、腹部B超检查
□一级护理
□明日普食
□质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）
□拟行食管压力测定、24小时食管pH监测者，明早禁食
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院宣教（环境、设施、人员等）
□入院护理评估
□预防反流注意事项（调整饮食，抬高床头，慎用药物等）
□术前准备
□签署知情同意书
□术前宣教（晚餐后开始禁食水）
□常规胃镜检查后禁食2小时，静脉麻醉者术后心电监护2小时
□观察患者病情变化
□一级护理/特级护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
住院第4天
住院第5天
住院第6天－第9天
（出院日）
□食管压力测定、24小时食管pH监测（必要时阻抗检测或胆汁酸检测）
□质子泵抑制剂治疗，指导治疗者记录用药反应（包括疗效和有无不良反应）
□根据检测结果制订治疗方案，参考第三天
□继续观察疗效
□完成病程记录
□继续药物治疗，观察疗效和不良反应
□向患者交代出院后的注意事项
□向治疗者交代关于疗程和疗效观察事宜
□有病理检查者追查病理报告，并向患者及家属交代病理结果
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□出院门诊随诊
□二级护理常规
□普食
□药物（同第3天）
□胃粘膜保护药
□二级/三级护理常规
出院医嘱：
□今日出院
□出院带药：
治疗疗程8－12周
□中－重度反流性食管炎患者治疗后应复查胃镜
□PPI试验治疗2周阴性者或正规治疗无效患者，需重新评估。
□24小时pH监测电极保护
□指导患者记录症状笔记
□有关反流药物使用宣教
□饮食指导
□服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素
□常规护理
□宣教：
出院后饮食、起居注意事宜
□随诊注意事项
医师签名
急性左心功能衰竭临床路径
一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程
第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：
I50.1）
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》
1.临床表现：
呼吸困难（端坐呼吸）。
肺部干湿性罗音。
3.辅助检查：
胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据。
1.一般治疗：
取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。
2.急救措施：
根据病情使用吗啡。
3.消除肺淤血的治疗措施：
利尿剂和血管扩张剂的应用。
4.稳定血流动力学的措施：
若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。
5.洋地黄制剂的应用：
无禁忌证、必要时可使用。
6.其他药物：
解痉平喘、糖皮质激素。
7.原发病的治疗：
治疗原发病和诱因。
8.非药物治疗措施：
必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。
（四）标准住院日为7-14天。
I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）必需的检查项目。
1.血常规、尿常规。
2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。
3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。
（七）出院标准。
1.症状缓解，可平卧。
2.生命体征稳定。
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4.原发病得到有效控制。
（八）变异及原因分析。
1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。
4.合并严重感染不易控制者。
5.等待外科手术。
急性左心功能衰竭临床路径表单
第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
年月日住院日期：
年月日标准住院日7-14天
发病时间：
年月日时分到达急诊时间：
年月日时分
到达急诊科30分钟内
到达急诊科30-120分钟
□完成病史采集与体格检查
□描记18导联心电图并对其作出评价
□生命体征监测，完善检查
□对急性左心衰作出初步诊断和病情判断
□向患者家属交待病情
□心内科专科医师会诊
□持续心电监测
□无创血压监测
□血氧饱和度监测
□完善检查
□进一步抢救治疗
□尽快收入监护病房住院治疗
□描记18导联心电图
□血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖
□静脉应用利尿剂
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□吸氧
□卧床
□记24小时出入量
□调整血压药物
□快速房颤者纠正心律失常药物
□吗啡3-5mgiv（酌情）
□拍床旁胸片
□做床旁超声心动图
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
□协助患者或家属完成急诊挂号、交费
□入院宣教
□静脉取血
□心衰护理常规
□无□有，原因:
1.
2.
住院第3-4天
活
动
□上级医师查房
□制订下一步诊疗方案
□完成上级医师查房记录
□进一步完善检查
□对各系统功能做出评价
□密切观察生命体征
□根据病情调整诊疗方案
□复查有关检查
□心衰常规治疗
□复查电解质
□重症监护（持续心电、
血压和血氧饱和度监测等）
□记录24小时出入量
□利尿剂
□扩血管药
□升压药（必要时）
□纠正水电解质和酸碱
平衡紊乱
□抗心律失常（必要时）
□抗菌药物（必要时）
□复查血气、电解质
□重症监护（持续心电、血压和
血氧饱和度监测等）
□复查床旁胸片（酌情）
□用药同前
□完善有关检查如尿常规、
大便常规、凝血功能、D-二聚体等
□用药同前，根据情况调整
1.
2.
短暂性脑缺血发作临床路径
一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程
第一诊断为短暂性脑缺血发作：
椎基底动脉综合征（ICD-10：
G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：
G45.1）
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。
2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。
3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。
2.抗血小板聚集治疗。
3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。
4.病因、危险因素、并发症的治疗。
5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。
1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：
G45.1）疾病编码。
（六）住院后的检查项目。
1.必需检查的项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）胸片、心电图；
（4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。
2.根据具体情况可选择的检查项目：
超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。
（七）选择用药。
1.抗凝药物：
排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；
②单独口服华法令；
③单独用低分子肝素。
2.抗血小板聚集药物：
肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。
3.必要时可予他汀类降血脂药。
1.患者病情稳定。
2.没有需要住院治疗的并发症。
1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。
4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。
5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。
短暂性脑缺血发作临床路径表单
G45.1）
年月日标准住院日：
5-7天
□询问病史，体格检查
□查看既往辅助检查：
头颅CT或MRI
□初步诊断，确定药物治疗方案
□向患者及家属交待病情
□开化验单及相关检查单
□ABCD评价
□神经功能状态评价
□完成首次病程记录和病历记录
□评估辅助检查结果，分析病因
□向患者及家属介绍病情
□根据病情调整治疗方案
□评价神经功能状态
□必要时相应科室会诊
□根据患者病情调整诊断和治疗方案
□根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊
□记录会诊意见
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
□神经科护理常规
□饮食
□既往基础用药
□抗凝药物或抗血小板药物
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查
□抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C
□胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声
□根据情况可选择：
超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI
□抗凝药物或抗血小板药
□必要时复查异常的检查
□如果使用华法令，每日测PT/INR；
若使用普通肝素，每日监测APTT
□根据特殊病史选择相应检查
□相关科室会诊
□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT
□依据病情需要下达
□入院宣教及护理评估
□正确执行医嘱
病情变异记录
住院第4-6天
住院第5-7天
□三级医生查房
□评估辅助检查结果，评价神经功能状态
□有手术指征者转科治疗
□通知患者及其家属明天出院
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。
□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项
□患者办理出院手续，出院
□转科病人办理转科手续
□一～二级护理
□明日出院或转科
□出院带药
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊
癫痫临床路径
一、癫痫临床路径标准住院流程
第一诊断为癫痫（ICD-10：
G40）：
部分性癫痫发作，全面性癫痫发作
根据《临床诊疗指南-神经内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.临床上至少发作一次以上。
2.存在发作易感性：
包括遗传、外伤、发热和动脉硬化等因素。
3.伴随社会和心理等方面问题。
4.脑电图和或影像学改变。
根据《临床诊疗指南-神经内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.药物治疗。
2.药物控制不佳或其他特殊癫痫综合征者可请神经外科会诊进行相应治疗。
（四）临床路径标准住院日为7-14天。
G40癫痫疾病编码。
（六）住院后所必需的检查项目：
1.血常规、尿常规、大便常规；
2.肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
3.脑电图，心电图；
4.头颅MRI（包括Flair相）或CT；
5.有条件者可行相关血药浓度测定。
（七）药物选择。
1.常用口服抗癫痫药物：
（1）一线抗癫痫药物：
卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮等；
（2）二线抗癫痫药物：
奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。
2.口服抗癫痫药物治疗的基本原则：
应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。
3.药物选择时还需要考虑以下因素：
禁忌证、可能的副作用、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。
（1）局灶性发作：
卡马西平（或奥卡西平）、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。
（2）全面性发作：
丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。
（3）肝功能损害患者：
慎用丙戊酸钠。
（4）肾功能损害患者：
根据患者情况适当减少抗癫痫药物用量。
（5）过敏体质患者：
慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物。
（6）育龄期妇女患者：
可酌情选用卡马西平（或奥卡西平）、拉莫三嗪，孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5mg。
（7）老年患者：
酌情减少抗癫痫药物用量。
（8）儿童患者：
按公斤体重计算抗癫痫药物用量。
1.诊断明确，药物治疗方案确定，可门诊随访。
2.有手术指征者转入神经外科接受手术治疗。
1.癫痫发作可能为非癫痫性发作，经住院检查和观察确认后，中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。
2.患者在住院期间出现癫痫持续状态，转入癫痫持续状态临床路径。
癫痫临床路径表单
7-14天
影像学、脑电图等
□初步诊断，初步明确发作形式
□向患者及家属交待病情，与患者沟通，了解其治疗目的
□确定抗癫痫药物治疗方案
□完成首次病程记录等病历书写
□上级医师查房，书写上级医师查房记录
□明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征
□分析引起癫痫的病因
□向患者及家属介绍病情变化及相关检查
□记录并分析发作形式和发作频率
□根据患者病情、既往辅助检查结果等确认或修正治疗方案
□必要时修正诊断和治疗方案
□根据患者病情及辅助检查结果等决定是否请神经外科会诊
□口服药物
□血常
升级会员 