胆石症的医治现状文档格式.docx

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1971年Thistale等报导CDCA能降低胆汁中胆固醇的饱和度。

尔后，开展了对此药的普遍研究。

其最适剂量为13～15mg/kg*d，一日两次。

但由于最近几年来发觉其代谢产物具有肝脏毒性，使GPT等肝酶显著增高，肝组织学显现门脉周围区域炎症，纤维性变和小管增生，肝小叶排列异样，距离增厚和再生小结节。

故再也不单独利用CDCA医治胆石症［4］。

（2）熊脱氧胆酸（UDCA）。

UDCA为CDCA的7-β异构体，其溶石作用强于CDCA，无腹泻及肝脏毒性。

研究说明，UDCA能降低胆固醇的吸收，并能降低胆固醇的合成及胆汁中的胆固醇含量［3］。

另外，UDCA亦能降低伴刀豆蛋白A结合片段，该物质能增进胆汁结晶的形成，从而抑制结石的形成［5］。

　　UDCA的利用剂量为8～12mg/，每日两次。

也有学者提出将UDCA和CDCA联合利用，可增强各自单独利用的溶石作用，同时减轻副作用。

二者联用要紧用于医治胆囊胆固醇结石，而且要求胆囊功能正常，胆囊管通畅，肝功能正常，结石直径不大于cm，而且透过X线，胆固醇含量高。

患者胆石与胆汁等密度或胆石CT值低于75单位时，UDCA的溶石速度最快［6］。

溶石成效不佳的缘故有：

胆囊的收缩性降低、胆石钙化和非胆固醇性结石。

UDCA的禁忌证有：

怀胎哺乳、活动性消化性溃疡、肝脏疾病、胆总管狭小或阻塞。

利用UDCA溶石时，应注意监测肝功能及疗效。

一样医治开始后1～3个月需作胆汁酸分析，如医治后胆汁不饱和，那么有溶石成功希望，如6～12个月内无溶石证据，应考虑是不是终止医治［7］。

　　Tazuma等［8］以为将西伐他汀与UDCA联合应用，医治胆石症专门是对多发胆石症，疗效比单一药物医治成效好。

　　　直接溶石法　最先利用的药物有胆酸钠、肝素、乙醚、氯仿和d-柠烯，后采纳的药物要紧有以下几种：

（1）单辛酸甘油酯（Monoocatanoin）。

要紧用于溶解胆固醇结石，疗程为两周，要紧副作用为腹痛、恶心、呕吐及腹泻等。

（2）复方辛酸甘油单酯（GMOC）。

商品名为8210，内含70％的甘油单辛酸酯，在体内分解为辛酸和甘油，部份结石完全溶解，部份结石因溶解而变小可自行排出或掏出。

不溶的胆石多为胆色素结石。

　　（3）甲基叔丁醚（MTBE）。

属脂肪簇醚，能迅速溶解橡胶，故不能采纳一般T管给药，需用特制Teflon管给药，适用于近期无并发症的病症性胆囊胆固醇结石，CT证明有置入肝胆囊导管的可能。

假设吸出不溶的钙化胆固醇碎片，可提高溶石的疗效。

其禁忌证为：

胆囊结石、胆管结石的活动性并发症、急性胆囊炎或胆囊壁钙化、估量的导管通路上有胆囊肿瘤、脓肿或血肿、凝血障碍。

但MTBE有较大副作用：

上腹烧灼感，进入肝脏可引发肝坏死，进入十二指肠可引发十二指肠炎、进入血液可引发溶血、肾功能衰竭等，以致未能普遍应用于临床。

　　（4）乙基叔丁醚（ETBE）。

毒性小于MTBE，其溶石速度比MTBE慢，可能与ETBE分子量大、穿透结石表面能力小有关。

操作进程为：

应用口服造影剂使胆囊显影后，在荧光导向下经皮经肝将导管植入胆囊，用5F猪尾导管丝插入胆囊中，并经超声波定位鼻胆导管在内窥镜下由胆囊管送入胆囊，随后可注入ETBE。

医治中应用无菌明胶栓子可避免胆汁外漏，避免ETBE由胆囊流出，幸免其他并发症的发生。

　　（5）丙酸乙酯（Ethylpropopion）。

丙酸乙酯对肠粘膜的毒性小于甲基叔丁醚，溶石成效优于后者［9］。

　　（6）依地酸二钠（EDTA）复合溶液。

依地酸二钠要紧用于医治胆色素结石。

它能够结合胆色素结石中的钙镁等多种金属离子，与未结合胆红素形成可溶性复合物，分解胆石中的粘液物质，使胆色素结石软化溶解，并对人体无明显毒性，胃肠道只吸收微量，假设长期利用可阻碍微量元素的吸收，致使乏力、不适、头昏、关节肌肉疼痛等病症，常与胆酸、肝素等配合利用［4］。

MTBE+EDTA+UDCA三联医治混合性结石已受到重视。

　　（7）二甲基亚砜（DMSO）。

DMSO是当前胆色素结石的要紧溶解剂，常与钙离子络合剂及MTBE等联用，未发觉明显副作用。

当体内或体外碎石术不成功时，可采纳DMSO或MTBE等持续灌注，专门是对不适合手术医治的较斗胆道结石成效良好［10］。

　　（8）蛋白酶类溶剂。

最近几年来电镜和X线衍射等技术证明胆色素结石中存在粘液糖蛋白及胆红素-蛋白复合物形成的网状结构，故有人采纳胶原酶、胰蛋白酶等医治胆色素结石。

　　3　碎石术

　　　体外震波碎石（ESWL）　ESWL医治胆囊结石时，指征如下：

①胆囊管通畅；

②无并发症；

③口服胆囊造影剂胆囊显影良好；

④结石X线上不显影，其直径小于30mm；

⑤结石的位置必需能让冲击波聚焦；

⑥有适合的胆汁引流。

禁忌证为：

①怀胎；

②冲击波通路上有动脉瘤；

③有胆石的并发症；

④凝血障碍或近期利用抗凝药物。

　　与胆囊结石不同，胆管结石的位置常能让冲击波从背部进入躯体，为提高疗效，可应用更高能量和更大聚焦容量的冲击波发生器，并放置一鼻胆导管将X线造影剂注入胆总管中，结石的部位及其崩解的进程由一两维X线荧光系统实时监测，碎石可自行排出或经内窥镜掏出，可预防性应用抗生素，避免胆管炎的发生。

　　ESWL的疗效取决于以下条件：

①结石的大小、数量和钙化程度；

②冲击波的能量和数量；

③附加胆酸的医治和胆囊的排空情形。

行ESWL医治后给予胆酸溶石医治，可明显增加结石的清除率。

　　　体内震波碎石（ISWL）　采纳ISWL医治肝内胆管结石及一样内窥镜术未能掏出的结石，可取得良好的疗效［11］。

　　　激光碎石　1978年日本学者葛西第一发觉激光能将胆石击成碎块，并对胆色素结石比胆固醇结石更有效。

到此刻已进展为在胆道镜直视下采纳接触法和非接触法照射。

前者碎石力强，而后者能在5cm范围内有效碎石，尤其适用于肝内胆管结石。

激光碎石的缺点是可能会因误射和结石温度太高，引发局部组织烧伤，故要在直视下操作，常规用流动生理盐水降温，避免组织烧伤［4］。

　　　电液压碎石　该方式原理是在两个电极之间刹时高压放电，使局部液体气化，产生高压冲击波，使结石碎裂。

粉碎时的结石碎片可飞溅造成胆管损伤，乃至穿孔。

　　4　内窥镜医治

　　　纤维胆道镜　应用纤维胆道镜在手术中能发觉遗漏的结石，并能及时取石，也可经术后的T形管瘘道取石。

有人应用经皮肝穿刺胆道造影（PTCD）瘘道，用胆道镜和胆道取石网成功清除肝内胆管结石，其优势为比手术平安，无需手术，可多次重复取石至取尽为止，尤其适用于胆管有狭小者。

　　　纤维十二指肠镜　应用该镜可行ERCP，注入造影剂，可显示胆道结石及其他病变，该造影方式显影清楚、平安简便，不受肠道气体和肝功能的干扰，确诊率高、并发症少。

关于胆囊切除后胆总管残余结石或复发结石，可行内窥镜乳头括约肌切开术。

其并发症为出血、急性胰腺炎、结石嵌顿、十二指肠穿孔等。

　　另外，利用十二指肠镜还能够行逆行胆囊插管，向胆囊内注入ETBE等溶剂，可将胆石溶解，适用于胆囊胆固醇结石，且不宜手术者。

该方式创伤小、副作用少、溶石效率高。

　　　腹腔镜　腹腔镜在胆石症的医治方面，要紧用来行胆囊切除术，还可实施胆总管切开取石。

经腹腔镜行胆总管切开取石术医治胆总管结石可减少手术并发症［12］。

优势是患者住院时刻短、腹部切口损伤小、并发症少、节省手术费用等。

　　5　手术医治

　　　开放性胆囊切除术　要紧应用于慢性胆囊炎伴病症的胆囊结石、伴有糖尿病的无病症胆囊结石和急性胆囊炎乃至胆囊炎并胆总管结石。

胆囊癌、阻塞性黄疸、凝血障碍、出血偏向及全身情形差者为禁忌。

其发并症为：

①出血：

来自胆囊动脉及其分支；

②误伤胆总管、肝总管及左右肝管；

③胆汁漏及胆汁性腹膜炎；

④腹壁血肿、感染；

⑤肠阻塞、腹膜炎；

⑥胆管残余结石、气胸、肠壁损伤等。

术前假设发觉有胆管结石，可作以下几种选择：

①开放性胆囊切除术+胆总管切开术；

②腹腔镜胆囊切除术后内窥镜括约肌切开取石；

③胆囊管腹腔镜取石或腹腔镜胆总管切开术+胆囊切除取石。

　　　胆肠吻合术　不能掏出的胆总管下端结石、不能掏出的肝管结石且无黄疸或严峻的胆汁淤积，可实施胆总管十二指肠吻合术。

部份肝内胆管结石可行肝叶切除术。

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