病例分析40个Word格式.docx
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01
男性，40岁，寒战，高热，咳嗽、气促4天
4天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽，咳粘液痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。
近1天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。
既往体健。
T39.5℃，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。
胸片示右上肺大片状致密影。
血WBC19×
109/L,N90%。
分析步骤：
4.诊断及诊断依据
右上肺炎，感染中毒性休克。
（1）右上肺炎：
青年人、急性起病。
寒战、高热、咳嗽、气促。
右上肺实变体征。
胸片肺部阴影、WBC升高。
（2）感染中毒性休克：
烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。
血压下降、紫绀。
5.鉴别诊断
（4）其他类型肺炎
（5）急性肺脓肿
（6）其他原因所致休克：
6.进一步检查
（6）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。
（7）血培养+药敏。
（8）血气分析。
（9）电解质、肝肾功能检查。
（10）复查胸片。
7.治疗原则
（4）抗休克治疗：
（5）控制感染。
（6）应用糖皮质激素。
02
男性，28岁，发热、咳嗽、右胸背痛18天
18天前劳累后出现干咳，午后低热，体温波动于37.6～38.4℃，一周后咳黄痰数口，痰中偶有血丝，同时伴有胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。
经青霉素静脉点滴后，痰量略有减少，但低热，胸痛缓解不明显。
发病以来食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盗汗，体重下降2Kg。
既往体健，吸烟10余年，20支/日。
T37.5℃,P84次/分，R23次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜无出血点。
浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。
右肩胛间区叩浊音，呼气末可闻及少量的湿性罗音。
心界不大，心率84次/分，律齐。
腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平，空洞周围有渗出影。
血WBC10.2×
109/L，N78%，Hb132g/L。
本利初步印象是肺结核，继发细菌感染。
诊断依据是：
（1）肺结核：
青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。
结核中毒症状。
右下叶背段空洞，结合好发部位。
抗感染治疗效果欠佳。
（2）继发细菌感染：
咳嗽、咳黄痰。
静脉点滴青霉素后症状有所减轻。
空洞内有液平。
WBC升高，N升高。
2.鉴别诊断
（1）肺脓肿
（2）支气管肺癌
（3）支气管扩张
（4）肺脓肿合并感染
3.进一步检查
（1）痰找结核菌、PPD
（2）痰涂片革兰染色、痰培养+药敏
（3）胸部CT
（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。
4.治疗原则
（1）抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）
（2）抗感染治疗
（3）加强营养支持
03
病例摘要：
男性，30岁，低热伴右侧胸痛1周。
患者1周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重，故来医院检查。
发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。
既往体健，否认结核病接触史，吸烟10年，每日20支。
T37.4℃，P84次/分，R20次/分,BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽无充血，颈软，气管稍偏左，颈静脉无怒张，甲状腺不大，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左扩大，右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）,双下肢不肿。
实验室检查：
Hb120g/L，WBC6.9×
109/L,N74%,L26%,PLT240×
109/L.ESR39mm/h,尿常规（-）。
右侧胸膜炎胸腔积液，结核可能性最大。
（1）低热、盗汗，由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。
（2）右侧胸腔积液征：
气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音、呼吸音减弱至消失。
（3）血沉增加。
（1）肿瘤性胸腔积液
（2）心力衰竭致胸腔积液
（3）低蛋白血症致胸腔积液
（4）其他疾病（如SLE）致胸腔积液
（1）胸部X线片，必要时胸部CT
（2）胸部B超胸水定位
（3）胸腔穿刺，胸水送常规、生化和细菌、病理学检查
（4）结核菌素（现用PPD）试验
（5）肝肾功能检查，包括血浆蛋白
（1）抗结核化学治疗
（2）胸腔穿刺放胸水治疗
04
男性，68岁，间断性头晕20年，活动后气短、胸闷2个月。
患者20年前因经常头晕，检查发现血压增高：
160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。
近2个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。
偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。
既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。
T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
Hb138g/L,WBC6.8×
109/L,Plt160×
109/L,尿常规：
蛋白（+）、尿糖（-）；
血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
高血压病2级极高危；
高血压性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能Ⅲ级；
高胆固醇血症。
（1）高血压病2级：
BP160/100mmHg。
（2）极高危：
有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。
心脏靶器官损害；
心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM。
心衰的临床表现：
劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。
（3）高胆固醇血症：
总胆固醇6.1mmol/L。
（1）肾性高血压
（2）原发性醛固酮增多症
（3）冠心病
（4）瓣膜病
（1）心电图
（2）超声心动图
（3）心脏X线检查、眼底检查
（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮
（5）腹部B超或CT
（1）非药物治疗：
戒烟、限盐、减体重、有氧运动。
（2）药物治疗：
降血压药物治疗：
长期维持用药。
控制心衰：
利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。
降脂治疗。
05
男性，48岁，发作性胸痛2年。
患者2年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。
曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。
此后仍有类似发作。
患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。
既往：
无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒，喜肉食。
T36.6℃,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
CK72IU/L,CK-MB8IU/L。
冠心病，稳定性心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能Ⅰ级。
其诊断依据是
（1）中年男性，有吸烟史。
（2）与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。
（3）持续时间短，休息可缓解。
（4）心肌酶正常。
（1）心脏神经官能症
（2）不稳定性心绞痛
（3）肋间神经痛
（4）胃食管反流病
（1）心电图负荷试验
（3）血脂及生化检查
（4）放射性核素检查
（5）心导管检查
（1）一般治疗：
去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。
β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。
（3）介入和/或外科治疗。
06
男性，68岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时。
4小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。
既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。
T36.5℃,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV,有RonT室性早搏，CK152IU/L，CK-MB8IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml（正常值＜0.05ng/ml）。
冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能2级，心脏骤停心肺复苏术后。
（1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。
（2）突然抽搐，意识丧失。
（3）双肺底细湿罗音，心音低。
（4）辅助检查：
心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白T升高。
（1）心绞痛
（2）急性心包炎
（3）急性肺动脉栓塞
（4）急腹症
（5）主动脉夹层
（1）动态观察心电图。
（2）动态观察血清心肌酶。
（3）血气分析，电解质。
凝血功能检查。
（4）血脂，生化检查。
（5）超声心动图、腹部B超。
（1）休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。
（2）再灌注治疗：
溶栓和/或介入治疗。
（3）消除心律失常：
利多卡因。
（4）恢复期加强随访。
（5）心肌梗死的Ⅱ级预防。
07
男性，65岁，发作性胸痛2年，加重22小时。
患者2年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显，未就医，22小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便正常，无消瘦。
既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，不饮酒，无冠心病家族史。
T36.7℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM，向胸骨左缘方向传导。
心电图：
V3～5ST段抬高0.3～0.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.
冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，窦性心律，乳头肌功能不全，心功能Ⅰ级，其诊断依据是：
（1）老年男性，有心绞痛，吸烟史。
（2）胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。
（3）心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM。
（4）心电图：
ST段V3～5弓背向上抬高，心肌酶升高。
（1）心绞痛。
（2）急性心包炎。
（3）急性肺动脉栓塞。
（4）瓣膜病。
（5）主动脉夹层。
（2）动态观察血清心肌酶变化。
（3）血气分析，电解质检查。
（4）血脂及生化检查。
（5）超声心动图。
（1）心电监护和一般治疗：
卧床休息，吸氧，镇静，通便。
（2）解除疼痛：
杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。
（3）抗凝：
阿司匹林，肝素。
（4）积极防止并发症，必要时介入治疗。
08
男性，36岁，间断上腹痛2年，再发4天。
患者2年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。
发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。
4天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。
既往无其他病史，吸烟史5年。
T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。
体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
Hb135g/L，WBC7.2×
109/L，N65%，L35%，血小板200×
109/L；
腹部B超示：
肝、胆、脾、胰、肾未见异常。
消化性溃疡（胃溃疡）。
（1）慢性病程，反复上腹痛3年，季节性（秋冬、冬春交季）、规律性（餐后明显，空腹减轻）。
（2）查体除剑下压痛（+），无其他阳性体征。
（3）辅助检查：
血常规正常，B超未见异常。
（1）十二指肠球部溃疡。
（2）慢性胃炎。
（3）胃癌。
（4）功能性消化不良。
（5）慢性胆囊炎、胆石症。
（1）大便常规（包括隐血）。
（2）胃镜及粘膜活检、Hp检测。
（3）胃液分析。
戒烟、避免过度劳累、精神紧张、避免辛辣食物等。
抑酸剂或碱性抗酸剂；
胃粘膜保护剂；
对Hp阳性者抗Hp治疗。
（3）预防复发。
09
男性，46岁，间断性上腹痛8年，再发1月余，黑便2天。
患者8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。
1个月前，受凉后，上述症状再次出现，自服香砂养胃等中药后，症状无明显好转，近2日反复排黑色不成形便，每日3～4次，总量约1500ml左右，上腹痛症状减轻，但感头晕，心悸及全身乏力。
发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。
否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏史及手术、外伤史。
饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。
T36.8℃，P108次/分，R18次/分，BP96/60mmHg。
神志清，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。
双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。
Hb105g/L,WBC6.5×
109/L,N70%,L30%,血小板130×
109/L，大便隐血阳性。
十二指肠球部溃疡，上消化道出血，失血性贫血。
（1）明确的诱因：
季节变化、劳累、受凉。
（2）典型的临床表现：
慢性，周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解，排黑便伴体循环不足的表现。
（3）体格检查:
贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃。
（4）实验室检查：
血红蛋白降低，大便隐血阳性。
（1）糜烂出血性胃炎。
（2）胃癌合并出血。
（3）食管、胃底曲张静脉破裂出血。
（1）首选胃镜检查。
（2）必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影。
（3）动态观察血红蛋白和便隐血的变化。
控制饮食，注意休息，适当的生活指导。
（2）促进溃疡愈合和止血治疗：
首选PPI类抑酸剂，可加用胃粘膜保护剂，如有Hp感染应进行联合除菌治疗。
（3）可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。
10
女性，26岁，咽痛3周，水肿，尿少1周。
患者3周前赶到咽痛，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，1周前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。
于外院查尿常规：
蛋白（++），尿RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”，症状无好转来诊。
发病以来食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6kg。
既往体健，青霉素过敏，月经史和个人、家族史无特殊。
T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP160/96mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，无移动性浊音，双肾区无叩痛，双下肢可凹性水肿（++）。
血Hb140g/L，WBC8.7×
109/L，血小板210×
109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0～1/HP，RBC20～30/HP，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140μmol/L，Ccr60ml/min。
血IgG、IgA正常，C30.5g/L，ASO400.0U/L，乙肝五项（-）。
急性肾小球肾炎。
（1）咽部感染2周后发生少尿、水肿（晨起明显）、血尿、血压高、蛋白尿。
（2）查体：
眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高（160/96mmHg）。
（3）化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20～30/HP），化验血有氮质血症，C3低和ASO高。
（1）慢性肾炎急性发作。
（2）IgA肾病。
（3）急进性肾小球肾炎。
（4）肾病综合征（系膜毛细血管性肾小球肾炎）。
（5）全身系统性疾病肾脏受累。
（1）腹部B超。
（2）ANA谱、血脂。
（3）必要时肾穿刺活检。
卧床休息，低盐饮食等。
（2）抗感染治疗，对症治疗：
利尿消肿，降压等。
（3）中医药治疗，若进展，发生急性肾衰时可透析治疗。
11
女性，44岁，间断双下肢水肿2年，乏力、头晕半年。
患者近2年无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿2～3次，此期间测血压波动于140～150/90～100mmHg，未曾就医，未予治疗。
半年前间出现乏力，头晕、恶心、食欲减退。
无发作性头痛，尿量正常，睡眠可，无明显体重下降。
幼时患“肾炎”，有风湿性关节炎史。
无高血压病家族史，无药物过敏史。
T36.8℃，P92次/分，R19次/分，BP150/100mmHg，神志清，贫血貌，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺未见异常。
腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。
双踝部可凹性水肿。
Hb87g/L，WBC7.8×
109/L,血小板190×
109/L，尿常规：
蛋白（++），糖（-），RBC4～6/HP，Scr309.4μmol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L。
慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全是代偿期，肾性高血压，肾性贫血，高血钾症。
（1）慢性病程，有肾炎病史。
（2）间断水肿、乏力、食欲减退、夜尿增多。
（3）血压增高、贫血貌、双踝部可凹性水肿。
（4）化验检查:
Hb87g/L，尿蛋白（++），RBC4～6/HP，Scr309.4μmol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L
（1）原发性高血压。
（2）继发性肾炎。
（3）营养不良性贫血。
（4）缺铁性贫血。
（1）肾功能：
包括肾小球及肾小管功能，Ccr、尿比重（或尿渗透压），血、尿β2微球蛋白检查等。
（2）血电解质：
K+、Na+、Cl-、Ca2+，血气分析。
（3）免疫学检查：
抗核抗体谱，补体，免疫球蛋白。
（4）肾B超。
（5）胸片、心电图。
避免劳累、感染及肾毒性药物的使用。
（2）饮食治疗：
低盐、高热量、优质低蛋白饮食。
（3）纠正水、电解质、酸碱失衡。
（4）对症治疗：
控制高血压。
（5）必要时透析治疗。
12
病例摘要:
女性，33岁，尿频、排尿不尽感2周，加重伴发冷，发热4天。
患者2周前自觉劳累后出现尿频，排尿不尽感，又是伴下腹部不适，腰部酸痛和乏力，未诊治，4日前开始，上述症状加重，伴发热及寒战，体温达39.0℃，发病以来
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