儿童保健服务调查表.doc

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附件3

社区卫生服务中心和乡镇卫生院

儿童保健服务调查表

_山东省_淄博_市_高青__县（市、区）机构名称_高青县樊林卫生院__

序号

项目

填写内容

2012年辖区户籍人口数

（20048）人

2012年辖区非户籍人口数

（3）人

2012年辖区社区卫生服务站

（0）个

2012年辖区村卫生室的总数

（35）个

一、本机构一般情况

是否为独立法人单位

①是②否√

现有业务用房面积（指社区卫生服务中心或卫生院）

（777）平方米

机构核定人员编制数

（23）个

机构实际在岗人员总数

（15）人

其中：

编制内人数

（10）人

10.

预防保健人员数

（指计划免疫、保健管理、保健门诊人员）

（4）人

11.

其中：

从事免疫接种人员数

（2）人

12.

从事妇女保健人员数

（1）人

13.

从事儿童保健人员数

（1）人

14.

其中，专职儿童保健人员数

（0）人

15.

机构2012年总收入（万元）（应为A+B+C之和）

（274）万元

16.

A业务收入

（101）万元

17.

其中：

门诊总收入

（42）万元

18.

住院总收入（未开展住院服务的填0）

（59）万元

19.

其中：

医疗保险收入

（0）万元

20.

B财政补助收入

（150）万元

21.

其中：

国家基本公共卫生服务经费

（60）万元

22.

C其他收入

（23）万元

23.

机构2012年总支出（万元）（应为a+b+c+d+e之和）

（239）万元

24.

a在岗人员工资及社保支出

（133）万元

25.

b人员培训支出

（0）万元

26.

c离退休人员费用

（0.7）万元

27.

d业务成本支出

（36）万元

28.

e其他支出（如管理支出、基建支出等）

（15）万元

29.

国家基本公共卫生服务经费拨付方式

①一次性拨付②多次拨付√

二、儿童保健人员状况（不包括从事免疫接种人员）

30.

目前在岗儿童保健人员数

（1）人

31.

其中：

编制内人数

（1）人

32.

目前在岗人员中，从事群体儿童保健人员数

（1）人

33.

从事儿童保健门诊人员数

（0）人

34.

性别分布

男（0）人，女

（1）人

35.

医学学历分布

无医学学历（0）人

中专（0）人大专

（1）人

本科（0）人研究生（0）人

36.

专业岗位结构

医师

（1）人，技师（0）人

护士（0）人，其他（0）人

37.

2012年本机构人员参加儿保培训班人数

（1）人次，（如无，填0）

38.

2012年本机构人员进修儿保业务3个月以上人数

（0）人次，（如无，填0）

三、儿童保健指标情况（2012年妇幼年报）

39.

辖区活产数

（142）人

40.

3岁以下儿童数

（337）人

41.

5岁以下儿童数

（1040）人

42.

5岁以下儿童中，进行健康检查人数

（936）人

43.

7岁以下儿童数

（1439）人

44.

新生儿访视人数

（142）人

45.

3岁以下儿童系统管理人数

（427）人

46.

7岁以下儿童保健覆盖人数

（1296）人

47.

出生低体重（低于2.5kg）人数

（6）人

48.

5岁以下儿童中重度营养不良儿童人数

（0）人

49.

5岁以下儿童单纯性肥胖儿童人数

（×）人，未统计者填（×）

50.

5岁以下儿童血红蛋白检测人数

（936）人，未统计者填（×）

51.

5岁以下儿童中重度贫血人数

（×）人，未统计者填（×）

四、儿童保健服务情况

52.

2012年儿童保健门诊总接诊人次数

（）人

儿童保健服务内容

是否开展

该服务

是否单独设置

该服务门诊

是否与其他门诊

共用房屋

53.

健康检查

①是√②否

①是②否√

54.

高危儿随访

①是√②否

①是②否√

55.

心理行为发育

①是√②否

①是②否√

56.

五官保健

①是②否

57.

其他门诊

（请注明）

①是②否

58.

2012年新建儿童保健档案份数

（）份

59.

辖区大多数儿童定期健康体检地点

①社区卫生服务中心②乡镇卫生院√③村卫生室

60.

本机构儿童体检日安排（每次为半日）

（不包括计划免疫日）

①两月1次②每月1次③每月2次

④每月3次⑤每周1-2次

⑥每周3次及以上

61.

每个体检日（半日）平均接待儿童数

（不包括计划免疫儿童数）

（0）人

62.

2012年儿科（包括儿内科、儿外科等分科）门诊人次数

（113）人次，（若无，填0）

五、儿童保健设备和药品配置情况

儿童保健设备名称

有√

无×

设备使用情况（请选择一项填写）：

①经常使用②使用率一般

③使用率较低④从不使用

63.

儿童体重秤（最低要求：

最大称量60kg，精度50g）

①

64.

卧式量床（最低要求：

精度0.1cm）

√

②

65.

立式身高计（最低要求：

精度0.1cm）

①

66.

小儿智能发育筛查量表（DDST）

√

67.

0-6岁儿童发育筛查量表（DST）

√

68.

其他心理行为发育评估工具（请注明）

69.

便携式听觉评估仪

70.

筛查型耳声发射仪

71.

国际标准视力表灯箱

②

72.

儿童图形视力表灯箱

73.

其他儿童保健相关设备（请注明）

74.

儿童铁剂

75.

儿童口服维生素D

√

76.

口服补液盐

填表人___陈晓菲__手机_18766992288_填表时间：

2013年__6__月_14___日

审核人（至少2人）：

胡敬芝卢艳华

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