儿童保健服务调查表.doc

1、附件3社区卫生服务中心和乡镇卫生院儿童保健服务调查表_山东省_淄博_市_高青_县（市、区） 机构名称_高青县樊林卫生院_ 序号项目填写内容1.2012年辖区户籍人口数（ 20048 ）人2.2012年辖区非户籍人口数（ 3）人3.2012年辖区社区卫生服务站（ 0 ）个4.2012年辖区村卫生室的总数（ 35 ）个一、本机构一般情况5.是否为独立法人单位是 否6.现有业务用房面积（指社区卫生服务中心或卫生院）（ 777 ）平方米7.机构核定人员编制数（23 ）个8.机构实际在岗人员总数（ 15 ）人9.其中：编制内人数（ 10 ）人10.预防保健人员数（指计划免疫、保健管理、保健门诊人员）（

2、4 ）人11.其中：从事免疫接种人员数（ 2 ）人12.从事妇女保健人员数（ 1 ）人13.从事儿童保健人员数（ 1 ）人14.其中，专职儿童保健人员数（ 0 ）人15.机构2012年总收入（万元）（应为A+B+C之和）（ 274 ）万元16.A业务收入（ 101 ）万元17.其中：门诊总收入（ 42 ）万元18.住院总收入（未开展住院服务的填0）（ 59 ）万元19.其中：医疗保险收入（ 0 ）万元20.B财政补助收入（ 150 ）万元21.其中：国家基本公共卫生服务经费（ 60 ）万元22.C其他收入（ 23 ）万元23.机构2012年总支出（万元）（应为a+b+c+d+e之和）（ 239

3、 ）万元24.a在岗人员工资及社保支出（ 133 ）万元25.b人员培训支出（ 0 ）万元26.c离退休人员费用（ 0.7 ）万元27.d业务成本支出（ 36 ）万元28.e其他支出（如管理支出、基建支出等）（ 15 ）万元29.国家基本公共卫生服务经费拨付方式 一次性拨付 多次拨付二、儿童保健人员状况（不包括从事免疫接种人员）30.目前在岗儿童保健人员数（ 1 ）人31.其中：编制内人数（ 1 ）人32.目前在岗人员中，从事群体儿童保健人员数（ 1 ）人33. 从事儿童保健门诊人员数（ 0 ）人34.性别分布男（0 ）人，女（ 1 ）人35.医学学历分布无医学学历（ 0 ）人中专（ 0 ）人

4、 大专（ 1 ）人本科（ 0 ）人 研究生（ 0 ）人36.专业岗位结构医师（ 1 ）人，技师（ 0 ）人护士（ 0 ）人，其他（ 0 ）人37.2012年本机构人员参加儿保培训班人数（1 ）人次，（如无，填0）38.2012年本机构人员进修儿保业务3个月以上人数（ 0 ）人次，（如无，填0）三、儿童保健指标情况（2012年妇幼年报）39.辖区活产数（ 142 ）人40.3岁以下儿童数（ 337 ）人41.5岁以下儿童数（ 1040 ）人42.5岁以下儿童中，进行健康检查人数（ 936 ）人43.7岁以下儿童数（ 1439 ）人44.新生儿访视人数（ 142 ）人45.3岁以下儿童系统管理人数

5、（ 427 ）人46.7岁以下儿童保健覆盖人数（ 1296 ）人47.出生低体重（低于2.5kg）人数（ 6 ）人48.5岁以下儿童中重度营养不良儿童人数（ 0 ）人49.5岁以下儿童单纯性肥胖儿童人数（ ）人，未统计者填（）50.5岁以下儿童血红蛋白检测人数（ 936 ）人，未统计者填（）51.5岁以下儿童中重度贫血人数（ ）人，未统计者填（）四、儿童保健服务情况52.2012年儿童保健门诊总接诊人次数（ ）人儿童保健服务内容是否开展该服务是否单独设置该服务门诊是否与其他门诊共用房屋53.健康检查是 否是 否是 否54.高危儿随访是 否是 否是 否55.心理行为发育是 否是 否是 否56.五

6、官保健是 否是 否是 否57.其他门诊（请注明 ）是 否是 否是 否58. 2012年新建儿童保健档案份数（ ）份59.辖区大多数儿童定期健康体检地点社区卫生服务中心 乡镇卫生院 村卫生室60.本机构儿童体检日安排（每次为半日）（不包括计划免疫日）两月1次 每月1次 每月2次每月3次 每周1-2次 每周3次及以上 61.每个体检日（半日）平均接待儿童数（不包括计划免疫儿童数）（ 0 ）人62.2012年儿科（包括儿内科、儿外科等分科）门诊人次数（ 113 ）人次，(若无，填0)五、儿童保健设备和药品配置情况儿童保健设备名称有无设备使用情况（请选择一项填写）：经常使用 使用率一般 使用率较低 从不使用63.儿童体重秤（最低要求：最大称量60kg，精度50g）64.卧式量床（最低要求：精度0.1cm）65.立式身高计（最低要求：精度0.1cm）66.小儿智能发育筛查量表（DDST）67.0-6岁儿童发育筛查量表（DST）68.其他心理行为发育评估工具（请注明 ）69.便携式听觉评估仪70.筛查型耳声发射仪71.国际标准视力表灯箱72.儿童图形视力表灯箱73.其他儿童保健相关设备（请注明 ）74.儿童铁剂75.儿童口服维生素D76.口服补液盐填表人_陈晓菲_ _手机_18766992288_ 填表时间：2013年_6_月_14_日 审核人（至少2人）： 胡敬芝 卢艳华