1例胆囊结石微创中转开腹患者的护理Word格式文档下载.docx
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肝浊音界存在，肝区叩痛（-），双肾区叩击痛（-），移动性浊音（-）。
肠鸣音正常，无气过水声及异常血管杂音。
辅助检查：
查腹部彩超提示：
胆囊肿大，胆囊结石，胆囊炎。
血常规示WBC13.4*109L.
入院诊断：
1.胆囊结石伴慢性胆囊炎
2.高血压病1级
三、护理计划单
姓名：
雷某性别：
女年龄：
77岁科别：
肝胆外科病室：
二病室床号：
02住院号：
17031408
日期
时间
护理目标
预期目标
护理措施
护理效果评价
签名
日期时间
解决
部分解决
未解决
11-28
12:
30
疼痛：
与胆囊结石、胆囊结石微创中转开腹手术手术、高血压有关
病人能正确表达疼痛的部位性质和持续时间；
疼痛情况减轻或无疼痛感
1.评估病人的疼痛情况：
如疼痛的部位、性质、持续时间、程度等。
2.嘱病人低盐低脂饮食。
3.指导病人采取合适的体位（膝胸卧位）缓解疼痛。
4.向病人解释疼痛的原因，安慰患者，消除患者的紧张心理。
5.遵医嘱给与消炎、解痉治疗。
6.仔细观察伤口有无渗血、裂开现象；
妥善固定引流管，避免堵塞和来回移动；
观察腹肌紧张情况。
7.病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起剧烈疼痛。
8.必要时遵医嘱使用止痛药。
12-05
10:
00
√
彭杨娥/刘丽
睡眠形态紊乱：
与疼痛、环境改变、活动量少、术前焦虑有关。
患者主诉睡眠状况良好。
1保持病室环境安静，温、湿度适宜。
2治疗和护理操作集中进行，做到四轻，减少患者休息时间。
3做好患者的心理护理，减轻患者的焦虑情绪。
4遵医嘱给予药物解痉止痛。
5鼓励患者适当床上及床边活动，睡前温水泡脚等促进睡眠。
6嘱家属留陪护。
12-03
彭杨娥/刘丽
12：
舒适度的改变：
与高血压、术后伤口疼痛、不习惯吸氧和心电监护等有关
病人主诉疼痛减轻或不再疼痛，并能安静的配合吸氧及监护。
1.告知患者吸氧和监护的目的和意义及必要性。
2.正确调节氧流量及设定监护仪报警值，减少不适及声音干扰。
3.带氧插管，带氧拔管。
4.定期更换电极片位置，清洁皮肤，增加舒适。
5.必要时遵医嘱给与止痛药止痛。
6.协助患者取舒适卧位。
11-29
11:
10
潜在并发症：
感染和胆道梗阻
引流管通畅；
病人能叙诉胆管梗阻的临床症状
1.妥善固定引流管，并保留适当的长度，避免病人翻身、活动时意外脱出。
2.保持引流管通畅，按时挤压，发现堵塞时，可用10~20ml无菌生理盐水低压冲洗“T”管或抽吸引流管。
3.保护引流管周围皮肤，防止糜烂和继发感染。
4.耐心细致地指导病人掌握自我护理胆道引流管的方法。
5.观察胆汁的量、色和性质，术后7天需记录胆汁量，胆汁量超过1000ml或小于600ml并伴有自觉症状时，应及时报告医生；
及时更换引流袋，注意无菌操作，防止逆行感染。
12-08
8:
知识缺乏：
与缺乏胆囊结石胆囊炎相关知识和对疾病过于紧张有关
病人能描述合理的饮食结构；
学会引流管的自我护理方法，如“T”管
1.向患者介绍疾病的相关知识，使患者及家属对疾病有一定的认识。
2.指导病人正确进食：
（1）进食清淡、易消化、高蛋白和丰富维生素饮食，忌食肥肉、油煎、油炸等高脂食物。
（2）单纯胆囊切除者，术后第二天可进少量流质。
3.向病人宣教“T”管引流的注意事项，以便病人出院后能正确自护:
（1）妥善固定，避免滑脱，尤其活动时更应注意。
（2）保持引流管通畅，如自上向下挤压引流管，并检查有无折叠、扭曲、收压。
（3）注意胆汁的颜色、量及性状，若胆汁突然增多或量突然减少，且病人出现黄疸、发热等症状，应及时就医。
引流袋每日更换，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。
17:
四、护理记录
2017-11-2812:
患者，女性，38岁，突发腹痛10余天，于2017年11月28日12：
30入院。
1.胆囊结石伴慢性胆囊炎2.高血压1级，入院时查体：
159/95mmHg，入院后医嘱予以测血压，低盐低脂饮食，完善相关检查：
三大常规、肝肾功能、电解质、新肌酶谱、凝血功能、输血前四项、心电图、胸片、腹部+心脏彩超等；
完善相关检查：
评估手术风险后再制定进一步诊疗方案。
彭杨娥/刘丽
2017-11-2816:
00
术前与患者进行术前谈话，告知拟全身麻醉，拟行LC手术，必要时经腹手术。
患者既往无严重器质性病变，已完善三大常规、肝、肾功能、电解质、凝血常规、病毒全套、心电图、胸片、腹部彩超等术前检查与评估，无明显手术禁忌。
已进行术前宣教、术前准备及签署手术同意书。
2017-11-2915：
患者于今日09时05分至11时2分拟在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，术中见胆囊底部与结肠、空肠粘连严重，腹腔镜下无法操作，故予中转开腹行“胆囊切除术+肠粘连松解术”，接T管引流胆汁。
术中患者生命体征平稳，麻醉满意，手术顺利，术毕患者安返病房，切除胆囊经家属看过后送检。
术后肝胆外科护理常规，吸氧及心电监护，查体：
P:
65次/分R：
20次/分BP:
142/73mmHgSPO2100%，遵医嘱予头孢孟多抗炎、异甘草酸镁+还原谷胱肝肽护肝、亮菌甲素消炎及营养补钾等。
密观T管引流管引流情况。
彭杨娥/刘丽
2017-11-3011:
患者伤口疼痛，尚能忍受，小便正常，肛门未排气，T管引流管引流出5ml血性液体，P:
60次/分R：
140/70mmHgSPO2100%。
伤口敷料干洁，无渗血、渗液，伤口轻压痛，停吸氧及心电监护，继续检测血压，口服氨氯地平降压；
嘱患者早期下床活动，适当饮水或进食少量流质饮食，促进肠道功能尽早恢复，嘱患者注意活动四肢，尤其是双下肢，预防血栓形成。
2017-12-019:
P:
69次/分R：
118/51mmHg，患者伤口疼痛有所缓解，食纳较差，肛门未排气，T管引流管引流出10ml血性液。
建议患者适量下床活动，促进肠蠕动。
予以伤口换药。
2017-12-0310:
66次/分R：
134/55mmHg，患者诉疼痛明显缓解，肛门已排气，T管引流管未见引流液体。
病检结果（胆囊）：
胆囊结石并慢性炎，断缘亦呈慢性炎改变，病检符合临床，与术前诊断基本一致，未见恶变。
继续头孢钾肟抗感染治疗。
患者血红蛋白、血钾稍低，嘱患者加强饮食，定期复查。
2017-12-0512:
167/76mmHg，患者诉稍有咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，量少，尚易咳出，予以氯化铵合剂止咳祛痰，小便正常，大便未解。
文氏引流管已拔除，伤口敷料渗液，为淡黄色渗液，予以伤口换药，患者血压稍高，加用贝纳普利联合降压治疗。
2017-12-0810：
56次/分R：
143/62mmHg，患者诉无咳嗽，无腹痛，大便已解，伤口已拆线，愈合可。
遵医嘱予办理出院手续，出院带药继续降压，监测血压变化。
7、心得体会
姓名
刘丽
年级
153级
班级
14班
专业
护理
实习，是我们未来工作的重要铺垫，也是我们踏上社会之前的重要一步。
我们努力工作，将理论与实际操作相结合，在每次学会一项操作后或者看到患者好转出院后满心欢喜，也在为患者的痛苦而痛苦，我们都在为成为一名真正合格的护士不断努力、前进。
在工作中，我们始终把收集资料贯穿整个护理过程，耐心和患者沟通交流，想患者所想。
比如说胆囊结石患者发作时会剧烈腹痛，在原因不明时，要禁止热敷、禁饮禁食，禁用止痛药，有的患者腹痛就去吃止痛药，这样会掩盖病情。
护理人员应及时给患者普及基础知识，告知患者这样做的目的所在，促使患者积极主动配合。
实习期间，我们每天都在忙碌中度过，在充实中睡去，在期待中醒来，因为每一天都有新的故事，可以接收新的知识，可以变成更完整的自己。
患者入院时，要做好介绍，让患者对自己的疾病有一定的认知，对环境熟悉，不因改变环境而产生焦虑；
在护理过程中，要把观察病情变化应该贯彻整个护理过程，患者做完胆囊切除手术中转开腹手术后，要接“T”管引流，我们要学会观察T管内引流液的性质，当患者出现任何病理改变时，作为与患者接触最近的我们，应该第一时间发现并报告医生处理，以免耽误治疗。
患者出院时，要做好出院宣教，患者在我们宣教后应该要明白自己病情怎样变化，什么情况应及时就医等一些基本认知。
我们是相对拥有专业的知识的人群，所以我们也理应担当起大任，为自己负责，为患者的生命的负责，避免做一个“职业杀手”。
实习期间，我们不仅努力学习基础知识和专业技能，还努力协调人际关系，处理好护患关系也是我们必要的一大责任，患者患病在身，种种原因可能导致患者心情不好，我们应该设身处地，换位思考，理解患者的难处和心理，开导患者，加强与患者的沟通交流，避免患者产生焦虑、抑郁等负面情绪。
对待实习老师，我们更是尊敬有加，实习老师是我们护理职业上的领路人，更是保驾护航者，在工作岗位上，老师们兢兢业业，在带教工作中，老师们采取一对一的原则，放手不放眼，给予我们尽可能多的实践操作机会，又不放任自流，尽可能的避免我们犯错的可能。
队友之间，我们互相鼓励，共同成长，一路走来，都成为共同最重要朋友之一。
现如今，我们已经结束了实习，也就意味着我们应该从大树的遮挡下走出来，迈向自己的风雨阳光，并努力茁壮成长，成为新的大树，说不定还有很多小树在我们的保护下成长呢。
指导老师：
2018年5月16日
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