副高专业技术工作报告Word文档下载推荐.docx

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颈软无抵抗，颈静脉充盈，肝颈回流征（+），气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓呈桶状胸，前后径约1：

1，三凹征（+-），呼吸运动减弱，肋间隙增宽，双侧触觉语颤减弱，叩诊过清音，平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第7肋间隙，腋中线第9肋间隙，肩胛线第11肋骨水平，肺下界活动度约4cm，听诊双肺呼吸音粗，呼吸稍促，呼吸23次/分，双下肺可闻及少量局限性吸气相湿性啰音，无闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界向左下扩大，HR80次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻心包摩擦音。

入院检查?

:

血常规白细胞15x1012/L,中性粒细胞89.6%，肺炎衣原体、支原体、结核抗体均阴性;

胸片示肺野透亮度增加.入院中医诊断：

肺胀痰浊壅肺；

西医诊断：

1）慢性阻塞性肺病急性加重慢性肺源性心脏病失代偿期II型呼吸衰竭。

2）慢性胃炎3）十二指肠球部溃疡4）下肢动脉硬化；

入院后药敏试验：

痰培养出臭鼻克雷伯氏菌（占培养菌60%），对左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢塞肟敏感，对头孢呋辛、头孢唑啉耐药.住院期间一直低热，最高体温37.6度，多半在下午或或晚上发热，发热约1小时，未用退热药，可自行降至正常。

予头孢哌酮舒巴坦?

、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星?

、阿奇霉素等抗生素均无明显效果.

会诊意见:

病史敬悉。

患者高龄男性,因“反复咳嗽气促10年，水肿1年，加重1月。

结合病史体征和相关检查结果,诊断明确，中医诊断：

患者持续低热，应进一步排除肺结核\血液疾病\肿瘤\真菌感染\药物热等可能,规范抗生素的应用.患者长期应用抗生素治疗,免疫力差,是真菌感染的高危人群.中医四诊合参，本病当属祖国医学"

肺胀"

范畴，缘患者肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺气壅塞，失于宣降，则胸满，咳嗽，痰多色白黏腻。

痰从寒化成饮，则痰呈泡沫状。

肺气虚弱，复加气因痰阻，故短气喘息，稍劳即着。

痰浊蕴于中焦，脾失建运，升降失常，故见纳少，倦怠乏力。

舌质暗红，苔白腻，脉弦皆痰浊壅肺之征。

处理意见:

1.进一步排除肺结核\血液疾病\肿瘤\真菌感染\药物热等可能,完善相关检查,如胸部CT,痰涂片找抗酸杆菌,肿瘤标志物等.如果检查排除上述相关疾病后,可考虑停药,进一步排除药物热可能.2.静滴氟康唑注射液抗真菌治疗.3.氨茶碱缓释片解痉平喘，异丙托溴胺、沙丁氨醇、布地奈德雾化吸入抗炎平喘，静推氨溴索化痰，泮托拉唑钠保护胃黏膜，孟鲁司特抗白三烯、甲强龙静滴抗炎等对症治疗。

4.患者呼吸困难,血氧不达标时用无创呼吸机辅助通气,改善病人缺氧状态.5.中医治疗以清热化痰为法，方选苇茎汤加减，可予苇茎清热化痰，久病必瘀久病必虚，故可以少佐毛冬青活血化瘀，西洋参益气养阴治疗。

以上会诊意见供参考。

谢邀。

医师：

抢救记录

患者叶金，女，88岁。

患者1天前开始出现胸闷气促、呼吸困难，间有咳嗽咳痰，痰少质黏色黄，无伴发热畏寒，无头痛头晕，无胸痛，无恶心呕吐。

昨天晚上约21:

00病情加重，不慎跌倒，无法站立，卧地近10小时，自述当时肢体乏力，无神志改变，无头痛呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，呼吸困难加重，稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，面青唇紫，肢冷。

T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP116/65mmHg。

神志清晰，急性病面容，对答切题。

浅表淋巴结无肿大。

瞳孔等大等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。

耳廓正常，无外耳道分泌物。

鼻外形正常，无鼻分泌物。

唇色发绀，伸舌居中，无咽喉充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，呼吸音异常，低，有罗音，性质：

纤细罗音。

心率92次/分，律齐，无杂音。

腹部平软，无压痛反跳痛，无扪及包块。

脊柱正常，活动度正常。

四肢正常，运动障碍，关节无红肿、无压痛，活动正常，无肌肉萎缩，无杵状指（趾），双下肢无水肿，肌张力减退，四肢肌力减退。

生理反射存在，病理反射未引出。

2015-09-02血气检验：

PH7.216单位↓，实际碳酸氢盐24.7mmol/L↓，总二氧化碳27.00mmol/L↓氧饱和度72%。

生化八项：

钾1.52mmol/L↑。

超敏肌钙蛋白I定量1.18ug/L。

血常规：

白细胞计数20.53*10^9/L↑，中性粒细胞计数87.34*10^9/L↑。

生化检验报告：

谷草转氨酶52U/L↑，乳酸脱氢酶328U/L↑，肌酸激酶1243U/L↑，肌酸激酶同工酶44.0U/L↑，羟丁酸脱氢酸酶289U/L↑。

中医诊断：

暴喘（元气败脱），西医诊断：

肺部感染、呼吸衰竭、低钾血症。

患者呼吸肌无力，血氧低，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV,潮气量400ML,频率16次/分,氧浓度80%；

待病人缺氧状态改善后逐步下调氧浓度;

查血钾：

1.52mmol/L，予静脉、口服补钾处理。

予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，血必净注射液减轻炎症反应，氨溴索注射液止咳化痰。

病人CK、CK-M升高明显，考虑低钾血症、缺氧引起心肌损伤，予磷酸肌酸钠营养心肌。

经处理后，患者血氧上升到92%，呼吸26次/分，BP106/55mmHg.病情较前好转，防止恶性心律失常发生,增加营养支持,密切注意病情变化。

参与抢救人员:

申报人签名

年月日

疑难病例会诊病例

患者陈润华，男，63岁，因“双下肢浮肿1月余”于2014-10-24入院，既往高血压约7-8年，口服氨氯地平片，血压控制水平不祥，肾小球肾炎病史约3年，86年曾因膀胱结石行手术治疗。

双下肢浮肿，呈凹陷性，晨起轻，下午及夜间加重，活动劳累后加重，偶有头痛，无头晕，无咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无畏寒、发热，无四肢乏力，胃纳一般，偶有恶心，无呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，偶有解泡沫样尿，无血尿，大便正常，患者自起病以来，精神一般，体重变化不详。

查体：

T36.5°

C，P89次/分，BP/mmHg，R20次/分，体重：

69.5kg，发育正常，神志清醒，慢性肾病面容，查体合作，对答切题。

全身皮肤、巩膜无黄染，颈静脉充盈，浅表淋巴结未触及肿大，唇无发绀，咽无红，气管居中，未触及甲状腺肿大。

呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。

心界常大，心率89bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾触诊不满意，输尿管行程无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。

双足背、脚踝及胫前呈轻度凹陷性水肿，无压痛，无红肿，皮温正常。

2014-10-8东莞市人民医院：

尿素氮12.55mmol/l，肌酐273.5umol/l，尿常规：

尿比重

1.025，尿蛋白>

3.0g/l，潜血+，白细胞+?

。

入院诊断：

1、高血压病2级极高危组2、慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全氮质血症期。

入院后查凝血四项、甲状腺功能大致正常，小便常规：

蛋白：

3.0，白细胞镜检125cell/ul，白细胞++，脓细胞+；

D-二聚体：

0.439ug/ml，ESR?

30mm/h，血常规：

WBC8.08*10^9/L，NE%65.5%，LY%23.5%，MO%5.8%,RBC3.87*10^12/L，HCT?

34.4%，MCV88.9fL,MCH29.2pg，PLT

175*10^9/L，MPV?

10.5fL。

腹部彩超：

双肾多发囊肿；

双肾实质、集合系统回声增强，提示肾损声像；

前列腺实质回声欠均匀；

肝、脾、胰未见明显异常。

胸部DR：

1、主动脉型心影，请结合临床进一步检查。

2、左膝关节未见异常X线征象。

心电图：

1.窦性心律；

2.正常心电轴;

3.轻度左室高电压;

4.T波改变.C肽、胰岛素均升高。

尿培养见有革兰氏阳性菌生长。

入院后予抗感染、护肾、降尿酸、对症支持治疗，双下肢浮肿无明显改善。

会诊意见：

患者男性，63岁，既往慢性肾小球肾炎病史，因“双下肢浮肿1月余”入院，刻下症见：

双下肢浮肿，皮肤绷急光亮，按之没指，胸闷脘痞，小便短赤，夜尿频，大便干结，纳眠一般，二便调。

舌红，苔黄腻，脉沉数。

结合病史、症状、体征及辅查结果，诊断明确。

水肿（湿热壅盛）西医诊断：

患者双下肢水肿1月，既往有高血压病及慢性肾小球肾炎病史，应进一步检查排除心力衰竭、下肢深静脉血栓形成、肾病综合征、糖尿病肾病等可能。

四诊合参，本病属祖国医学“水肿”范畴，缘患者素体脾肾不足，脾失运化则水湿内停；

肾失蒸化、开合不利则水液泛溢肌肤；

复因饮食不节，过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，脾运失健，水湿壅滞，发为“水肿”。

而见双下肢浮肿；

湿热中阻，津液不能上承于口则见口渴；

水湿之邪，郁而化热，或湿热之邪壅于肌肤经隧之间，故遍身浮肿而皮肤绷急光亮；

由于湿热壅滞三焦，气机升降失常，故见胸脘痞闷；

若热邪偏重者，津液被耗，故见烦渴，小便短赤，大便于结；

苔黄腻，脉沉数或濡数，均为湿热之征。

处理：

1、进一步检查排除心力衰竭、下肢深静脉血栓形成、肾病综合征、糖尿病肾病等可能。

可完善Pro-BNP、心脏彩超，放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，考虑造影剂之肾损害，暂不考虑静脉造影。

2、目前“高血压病2级极高危组；

慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全氮质血症期”诊断明确，治疗上予平稳控制血压、降低尿蛋白、抗血小板、护肾等对症支持治疗，嘱患者低盐优质蛋白饮食，患者有高尿酸，并指导低嘌呤、低脂饮食。

避免使用肾毒性药物，及时控制加重肾损害因素。

3、本患者以脾肾虚为本，湿热壅盛为标，“急则治其标”，故中医治疗以分化湿热为法，方用疏凿饮子加减。

，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿热自消。

大便干结，可酌加大黄以通腑，提壶揭盖以通肺气。

会诊医师：

患者冯叶崇，90岁女性，因“咳嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天”于2014-04-2410：

30入院，。

患者于1周前出现咳嗽咯痰，无发热畏寒，无胸闷胸痛，在当地门诊予克林霉素磷酸酯、氨溴索等治疗后无缓解，昨夜出现气促，呼吸困难，夜间端坐呼吸，无咯粉红色泡沫痰，经休息未见好转，由门诊拟“肺部感染”收入院。

入院时神志清楚，查体T36.5℃，P160次/min，R34次/min，BP100/80mmHg。

神志清，痴呆状，言语不清，端坐位，呼吸急促，口唇稍发绀，伸舌居中，咽充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性啰音，左肺可闻及哮鸣音。

心律158次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

无杵状指、趾，四肢肌力查体不合作，肌张力增高，双侧巴氏征阴性。

双踝关节以下凹陷性水肿。

“1.心力衰竭2、肺部感染3.高血压病4.老年性痴呆5.多发腔隙性脑梗塞”。

患者于11时35分出现呼吸困难症状加重，端坐呼吸，伴有头晕、气促，呼吸34次/分，心率波动150-160次/分，伴有全身湿冷，烦躁，双下肢浮肿，无咯粉红色泡沫痰。

神志清，精神紧张，全身发汗，口唇发绀，气促，双肺可闻及大量湿性啰音，心率158次/分，四肢稍凉。

急查pro-BNP：

＞9000pg/ml。

血气分析加离子分析：

PH7.34，PCO2（T）34.9mmHg，cHCO3-18.6mmol/l,，BE（ecf）-6.2mmol/l,sO298.4%。

床边心电图示：

1.阵发性室上性心动过速；

频率155次/分。

2.电轴正常;

3.T波广泛改变.中医诊断：

心悸（亡阳证）

1.急性心力衰竭2、肺部感染3.高血压病3级（极高危）

立即予半卧位，心电监护、吸氧；

同时推注呋塞米利尿减轻心脏负荷、西地兰强心、胺碘酮抗心律失常、吗啡镇静等治疗，症状无明显好转。

于12:

45再次予吗啡2mg静脉推注以镇静，症状逐渐好转，心率降至100次分，病情较前好转。

予告病重、继续心电监护、吸氧、强心利尿减轻心脏负荷、平稳血压、调脂、扩冠、护胃、改善循环、维持电解质平衡、镇静等对症支持治疗。

注意观察尿量、呼吸、水电解质情况。

参加抢救人员：

梁宇主任医师科主任、杨继俊主治医师、魏振华主治医师、李瑛主治医师、单文护师、吴苏萍护士、练文秀护士。

申报人：

入院第二天，患者仍端坐呼吸，气促呼吸困难较昨日减轻，无全身汗出及口唇发绀，烦

躁，双下肢浮肿较前减退，睡眠、胃纳、精神差，20小时尿量1400ml。

心率波动于76~127次/

分，血压波动于120~190/90~115mmHg，查体：

T36.5℃，P134次/分，R20次/分，Bp140/

90mmhg，SPO295%（低流量吸氧），神志清，痴呆状，言语不清，平卧位，呼吸顺，唇无发

绀，伸舌居中，咽充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性啰音，左肺可闻及哮鸣音。

心

律134次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正

常。

四肢肌力查体不合作，肌张力增高，双侧巴氏征阴性。

ESR42.1mm/h,TT17.4sec,GLU8.03mmol/l（餐后），LDH315U/L，HBDH236.3U/L，IgG2066.5mg/dl。

PCT0.1ng/ml，超敏C-反应蛋白、肾功能、肝功能、血脂四项未见明显异常。

PH7.34，PCO2（T）34.9mmHg，cHCO3-18.6mmol/l,，BE（ecf）-6.2mmol/l,sO298.4%，考虑为代谢性酸中毒。

昨日心电图示：

频

率155次/分。

3.T波广泛改变.梁宇主任医师查房后示：

患者老年女性患者，既

往有“高血压病、冠心病、老年性痴呆、多发腔隙性脑梗塞、老年瓣膜病、双侧颈总动脉粥样

斑块”病史，因“咳嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天”入院。

pro-bnp＞9000pg/ml。

结合

查体可明确诊断为：

1.急性心力衰竭2、肺部感染3.高血压病3级（极高危）4.老年性痴

呆5.多发腔隙性脑梗塞。

予告病重、心电监护、吸氧、强心利尿减轻心脏负荷、平稳血压、调脂、扩冠、护胃、改善循环、维持电解质平衡、镇静等对症支持治疗。

主任医师：

医师：

首次病程记录

病例特点：

1.

1.咳嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天

2.既往有高血压病史及老年性痴呆、多发腔隙性脑梗塞等病史，平时未服药控制血压。

有甲亢病史，已治愈。

平时长期卧床休息，言语不表，进食有呛咳。

否认有冠心病及糖尿病史。

否认有肝炎及结核病史。

否认有活禽类及发热病人接触史。

3.患者于1周前出现咳嗽咯痰，无发热畏寒，无胸闷胸痛，在当地门诊予克林霉素磷酸酯、氨溴索等治疗后无缓解，昨夜出现气促，呼吸困难，夜间端坐呼吸，无咯粉红色泡沫痰，经休息未见好转，遂由家人送来我院门诊，由门诊拟“肺部感染”收入我科。

入科时突然出现呼吸困难，呈端坐呼吸，伴全身大汗及口唇发绀，烦躁，双下肢浮肿，无咯粉红色泡沫痰。

此次发病至今，患者睡眠、胃纳、精神差，大小便正常，近期体重未见明显变化。

入科时突然出现呼吸困难，呈端坐呼吸，伴全身大汗及口唇发绀，烦躁，双肺可闻及大量细湿性罗音。

心率160次/分，律齐，考虑出现急性左心衰竭，立即予半卧位，心电监护、吸氧、强心、利尿、减轻心脏负荷及吗啡镇静等对症处理，

4.T36.5℃，P157次/分，R34次/分，Bp100/80mmhg，SPO293%，神志清，痴呆状，言语不

清，端坐位，呼吸急促，口唇稍发绀，伸舌居中，咽充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量

湿性啰音，左肺可闻及哮鸣音。

腹平

软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

无杵状指、趾，四肢肌力查体不合作，肌张力增高，双侧

巴氏征阴性。

5.

5.2014-6-26本院心脏彩超示：

1、主动脉瓣钙化，考虑为老年瓣膜退行性改变；

2、左室舒张

功能欠佳；

3、心包腔积液（少-中量）。

EF53%。

入院时急查pro-bnp＞9000pg/ml。

CTnT

＜50ng/l。

初

初步诊断：

1.心力衰竭2、肺部感染3.高血压病4.老年性痴呆5.多发腔隙性脑梗塞

诊断依据：

1、患者老年女性患者，既往有“高血压病、冠心病、老年性痴呆、多发腔隙性脑梗塞、老年

瓣膜病、双侧颈总动脉粥样斑块”病史。

2、因“咳嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天”入院

3、查体：

T36.5℃，P157次/分，R34次/分，Bp100/80mmhg，SPO293%，神志清，痴呆状，

言语不清，平卧位，呼吸顺，唇无发绀，伸舌居中，咽充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大

量湿性啰音，左肺可闻及哮鸣音。

腹

平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

4、2014-6-26本院心脏彩超示：

2、左室舒

张功能欠佳；

鉴

鉴别诊断：

1、全心衰：

慢性病程，有胸闷、心悸、呼吸困难等症状，查体肺部湿罗音，发绀，颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿，尿少等，暂不考虑该病。

2、不稳定型心绞痛：

包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞

痛。

特征心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。

胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间往往达30分

钟，偶尔在睡梦中发作。

卧床休息和含服硝酸脂类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。

该患

者可能性大。

3、心肌梗塞：

疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更强烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，常伴有心

律失常，心力衰竭或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。

心电图中面向梗死部位的导联ST段

抬高，并有异常Q波。

实验室检查示白细胞计数、红细胞沉降率加快，心肌坏死标志物升高。

暂不考虑。

诊

诊疗计划：

1、按内科疾病护理，加强护理；

2、完善相关检查，如入院三大常规、生化、监测生命体征、心脏彩超、胸部X线等；

3、予告病重、心电监护、吸氧、强心利尿减轻心脏负荷、平稳血压、调脂、扩冠、护胃、改

善循环、维持电解质平衡、镇静等对症支持治疗；

4、请示上级医师指导进一步治疗。

上级医师：

梁宇医师签名：

李瑛

嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天。

现病史：

患者于1周前出现咳嗽咯痰，无发热畏寒，无胸闷胸痛，在当地门诊予克林霉素磷酸

酯、氨溴索等治疗后无缓解，昨夜出现气促，呼吸困难，夜间端坐呼吸，无咯粉红色泡沫痰，

经休息未见好转，遂由家人送来我院门诊，由门诊拟“肺部感染”收入我科。

入科时突然出现

呼吸困难，呈端坐呼吸，伴全身大汗及口唇发绀，烦躁，双下肢浮肿，无咯粉红色泡沫痰。

此

次发病至今，患者睡眠、胃纳、精神差，大小便正常，近期体重未见明显变化。

既往史：

既往有高血压病史及老年性痴呆、多发腔隙性脑梗塞等病史，平时未服药控制血压。

否认有冠心病及糖尿病

史。

否认食物及药物过敏史，否认

手术外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：

原籍出生长大，生活环境一般，否认疫区居留及疫水接触史，无烟酒嗜好，无有毒有

害化学物质及放射性物质接触史。

婚

婚育史：

已婚已育，配偶及子女均体健。

家族史：

否认家族内有类似疾病及其他遗传性疾病史。

月经史：

134~5/2851，既住无痛经及月经失调，绝经后阴道无异常流血及异常分泌物。

体　格　检　查

T:

36.5℃，P:

157次/分，R:

34次/分，Bp:

100/80mmHg

　　神志清楚，痴呆状，言语不清，发育正常，营养中等，查体欠合作，自动体位。

全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；

全身浅表淋巴结未触及。

头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=2.