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1、颈软无抵抗，颈静脉充盈，肝颈回流征（+），气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓呈桶状胸，前后径约1：1，三凹征（+-），呼吸运动减弱，肋间隙增宽，双侧触觉语颤减弱，叩诊过清音，平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第7肋间隙，腋中线第9肋间隙，肩胛线第11肋骨水平，肺下界活动度约4cm，听诊双肺呼吸音粗，呼吸稍促，呼吸23次/分，双下肺可闻及少量局限性吸气相湿性啰音，无闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界向左下扩大，HR80次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻心包摩擦音。入院检查?:血常规白细胞15x1012 /L ,中性粒细胞89.6%，肺炎衣原体、支原体、结核抗体均阴性; 胸片示肺野透亮度增加.

2、入院中医诊断：肺胀 痰浊壅肺；西医诊断：1）慢性阻塞性肺病急性加重 慢性肺源性心脏病 失代偿期 II型呼吸衰竭。2）慢性胃炎 3）十二指肠球部溃疡 4）下肢动脉硬化；入院后药敏试验：痰培养出臭鼻克雷伯氏菌（占培养菌60%），对左氧氟沙星、头孢哌酮 舒巴坦、头孢塞肟敏感，对头孢呋辛、头孢唑啉耐药. 住院期间一直低热，最高体温37.6度，多半在下午或或晚上发热，发热约1小时，未用退热药，可自行降至正常。予头孢哌酮舒巴坦?、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星?、阿奇霉素等抗生素均无明显效果.会诊意见:病史敬悉。患者高龄男性,因“反复咳嗽气促10年，水肿1年，加重1月。结合病史体征和相关检查结果, 诊断明确，

3、中医诊断：患者持续低热，应进一步排除肺结核血液疾病肿瘤真菌感染药物热等可能,规范抗生素的应用.患者长期应用抗生素治疗,免疫力差,是真菌感染的高危人群.中医四诊合参，本病当属祖国医学肺胀范畴，缘患者肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺气壅塞，失于宣降，则胸满，咳嗽，痰多色白黏腻。痰从寒化成饮，则痰呈泡沫状。肺气虚弱，复加气因痰阻，故短气喘息，稍劳即着。痰浊蕴于中焦，脾失建运，升降失常，故见纳少，倦怠乏力。舌质暗红，苔白腻，脉弦皆痰浊壅肺之征。处理意见:1.进一步排除肺结核血液疾病肿瘤真菌感染药物热等可能,完善相关检查,如胸部CT,痰涂片找抗酸杆菌,肿瘤标志物等.如果检查排除上述相关疾病后,可考虑停药

4、, 进一步排除药物热可能.2.静滴氟康唑注射液抗真菌治疗.3. 氨茶碱缓释片解痉平喘，异丙托溴胺、沙丁氨醇、布地奈德雾化吸入抗炎平喘，静推氨溴索化痰，泮托拉唑钠保护胃黏膜，孟鲁司特抗白三烯、甲强龙静滴抗炎等对症治疗。4.患者呼吸困难,血氧不达标时用无创呼吸机辅助通气,改善病人缺氧状态.5. 中医治疗以清热化痰为法，方选苇茎汤加减，可予苇茎清热化痰，久病必瘀久病必虚，故可以少佐毛冬青活血化瘀，西洋参益气养阴治疗。以上会诊意见供参考。谢邀。医师： 抢救记录患者叶金，女，88岁。患者1天前开始出现胸闷气促、呼吸困难，间有咳嗽咳痰，痰少质黏色黄，无伴发热畏寒，无头痛头晕，无胸痛，无恶心呕吐。昨天晚上约

5、21:00病情加重，不慎跌倒，无法站立，卧地近10小时，自述当时肢体乏力，无神志改变，无头痛呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，呼吸困难加重，稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，面青唇紫，肢冷。T 36.8，P 92次/分，R 22次/分，BP 116/65mmHg。神志清晰，急性病面容，对答切题。浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。耳廓正常，无外耳道分泌物。鼻外形正常，无鼻分泌物。唇色发绀，伸舌居中，无咽喉充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，呼吸音异常，低，有罗音，性质：纤细罗音。心率92次/分，律齐，无杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，无扪及包块。脊柱正常，活动度正常。四肢正常，运

6、动障碍，关节无红肿、无压痛，活动正常，无肌肉萎缩，无杵状指（趾），双下肢无水肿，肌张力减退，四肢肌力减退。生理反射存在，病理反射未引出。2015-09-02血气检验：PH 7.216 单位 ，实际碳酸氢盐 24.7 mmol/L ，总二氧化碳 27.00 mmol/L 氧饱和度72%。生化八项：钾 1.52mmol/L 。超敏肌钙蛋白I定量 1.18 ug/L。血常规：白细胞计数 20.53 *109/L ，中性粒细胞计数 87.34*109/L 。生化检验报告：谷草转氨酶 52 U/L ，乳酸脱氢酶 328 U/L ，肌酸激酶 1243 U/L ，肌酸激酶同工酶 44.0 U/L ，羟丁酸脱

7、氢酸酶 289 U/L 。中医诊断：暴喘（元气败脱），西医诊断：肺部感染、呼吸衰竭、低钾血症。患者呼吸肌无力，血氧低，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV,潮气量400ML,频率16次/分, 氧浓度80%；待病人缺氧状态改善后逐步下调氧浓度;查血钾：1.52mmol/L，予静脉、口服补钾处理。予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，血必净注射液减轻炎症反应，氨溴索注射液止咳化痰。病人CK、CK- M升高明显，考虑低钾血症、缺氧引起心肌损伤，予磷酸肌酸钠营养心肌。经处理后，患者血氧上升到92%，呼吸26次/分，BP 106/55mmHg.病情较前好转，防止恶性心律失常发生, 增加营养支持,密切注

8、意病情变化。参与抢救人员: 申报人签名 年 月 日疑难病例会诊病例患者陈润华，男，63岁，因“双下肢浮肿1月余”于2014-10-24入院，既往高血压约7-8年，口服氨氯地平片，血压控制水平不祥，肾小球肾炎病史约3年，86年曾因膀胱结石行手术治疗。双下肢浮肿，呈凹陷性，晨起轻，下午及夜间加重，活动劳累后加重，偶有头痛，无头晕，无咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无畏寒、发热，无四肢乏力，胃纳一般，偶有恶心，无呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，偶有解泡沫样尿，无血尿，大便正常，患者自起病以来，精神一般，体重变化不详。查体：T36.5C，P89次/分，BP/mmHg，R20次/分，体重

9、：69.5kg，发育正常，神志清醒，慢性肾 病面容，查体合作，对答切题。全身皮肤、巩膜无黄染，颈静脉充盈，浅表淋巴结未触及肿大，唇无发绀，咽无红，气管居中，未触及甲状腺肿大。呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心界常大，心率89bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾触诊不满意，输尿管行程无压痛， 双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢肌力级，肌张力正常。双足背、脚 踝及胫前呈轻度凹陷性水肿，无压痛，无红肿，皮温正常。 2014-10-8东莞市人民医院：尿素氮12.55mmol/l，肌酐273.5um

10、ol/l，尿常规：尿比重 1.025，尿蛋白3.0g/l，潜血+，白细胞+?。入院诊断：1、高血压病2级极高危组2、慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全氮质血症期。入院后查凝血四项、甲状腺功能大致正常，小便常规：蛋白：3.0，白细胞镜检125cell/ul，白 细胞+，脓细胞+；D-二聚体：0.439ug/ml，ESR?30mm/h，血常规：WBC8.08*109/L，NE% 65.5%，LY%23.5%，MO%5.8%,RBC3.87*1012/L，HCT?34.4%，MCV88.9fL,MCH29.2pg，PLT 175*109/L，MPV?10.5fL。腹部彩超：双肾多发囊肿；双肾实质、集合系统

11、回声增强，提示肾损声像；前列腺实质回声欠均匀；肝、脾、胰未见明显异常。胸部DR：1、主动脉型心影，请 结合临床进一步检查。2、左膝关节未见异常X线征象。心电图：1.窦性心律；2.正常心电轴; 3.轻度左室高电压;4.T波改变.C肽、胰岛素均升高。尿培养见有革兰氏阳性菌生长。入院后予抗感染、护肾、降尿酸、对症支持治疗，双下肢浮肿无明显改善。会诊意见：患者男性，63岁，既往慢性肾小球肾炎病史，因“双下肢浮肿1月余”入院，刻下症见：双下肢浮肿，皮肤绷急光亮，按之没指，胸闷脘痞，小便短赤，夜尿频，大便干结，纳眠一般，二便调。舌红，苔黄腻，脉沉数。结合病史、症状、体征及辅查结果，诊断明确。水肿（湿热壅盛

12、）西医诊断：患者双下肢水肿1月，既往有高血压病及慢性肾小球肾炎病史，应进一步检查排除心力衰竭、下肢深静脉血栓形成、肾病综合征、糖尿病肾病等可能。四诊合参，本病属祖国医学“水肿”范畴，缘患者素体脾肾不足，脾失运化则水湿内停；肾失蒸化、开合不利则水液泛溢肌肤；复因饮食不节，过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，脾运失健，水湿壅滞，发为“水肿”。而见双下肢浮肿；湿热中阻，津液不能上承于口则见口渴；水湿之邪，郁而化热，或湿热之邪壅于肌肤经隧之间，故遍身浮肿而皮肤绷急光亮；由于湿热壅滞三焦，气机升降失常，故见胸脘痞闷；若热邪偏重者，津液被耗，故见烦渴，小便短赤，大便于结；苔黄腻，脉沉数或濡数，均为湿热之征。

13、处理：1、进一步检查排除心力衰竭、下肢深静脉血栓形成、肾病综合征、糖尿病肾病等可能。可完善Pro-BNP、心脏彩超，放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，考虑造影剂之肾损害，暂不考虑静脉造影。2、目前“高血压病2级极高危组；慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全氮质血症期”诊断明确，治疗上予平稳控制血压、降低尿蛋白、抗血小板、护肾等对症支持治疗，嘱患者低盐优质蛋白饮食，患者有高尿酸，并指导低嘌呤、低脂饮食。避免使用肾毒性药物，及时控制加重肾损害因素。3、本患者以脾肾虚为本，湿热壅盛为标，“急则治其标”，故中医治疗以分化湿热为法，方用疏凿饮子加减。，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则

14、肿热自消。大便干结，可酌加大黄以通腑，提壶揭盖以通肺气。 会诊医师：患者冯叶崇，90岁女性，因“咳嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天”于2014-04-2410：30入院，。患者于1周前出现咳嗽咯痰，无发热畏寒，无胸闷胸痛，在当地门诊予克林霉素磷酸酯、氨溴索等治疗后无缓解，昨夜出现气促，呼吸困难，夜间端坐呼吸，无咯粉红色泡沫痰，经休息未见好转，由门诊拟“肺部感染”收入院。入院时神志清楚，查体T36.5，P160次/min，R34次/min，BP100/80mmHg。神志清，痴呆状，言语不清，端坐位，呼吸急促，口唇稍发绀，伸舌居中，咽充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性啰音，左肺可闻及哮鸣音。

15、心律158次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。无杵状指、趾，四肢肌力查体不合作，肌张力增高，双侧巴氏征阴性。双踝关节以下凹陷性水肿。“1.心力衰竭2、肺部感染3.高血压病4.老年性痴呆5.多发腔隙性脑梗塞”。患者于11时35分出现呼吸困难症状加重，端坐呼吸，伴有头晕、气促，呼吸34次/分，心率波动150-160次/分，伴有全身湿冷，烦躁，双下肢浮肿，无咯粉红色泡沫痰。神志清，精神紧张，全身发汗，口唇发绀，气促，双肺可闻及大量湿性啰音，心率158次/分，四肢稍凉。急查pro-BNP：9000pg/ml。血气分析加离子分析：PH7.34，PCO2（T）3

16、4.9mmHg，cHCO3-18.6mmol/l,，BE（ecf）-6.2mmol/l,sO298.4%。床边心电图示：1.阵发性室上性心动过速；频率155次/分。2.电轴正常;3.T波广泛改变.中医诊断：心悸（亡阳证）1.急性心力衰竭2、肺部感染3.高血压病3级（极高危）立即予半卧位，心电监护、吸氧；同时推注呋塞米利尿减轻心脏负荷、西地兰强心、胺碘酮抗心律失常、吗啡镇静等治疗，症状无明显好转。于12:45再次予吗啡2mg静脉推注以镇静，症状逐渐好转，心率降至100次分，病情较前好转。予告病重、继续心电监护、吸氧、强心利尿减轻心脏负荷、平稳血压、调脂、扩冠、护胃、改善循环、维持电解质平衡、镇静

17、等对症支持治疗。注意观察尿量、呼吸、水电解质情况。参加抢救人员：梁宇主任医师科主任、杨继俊主治医师、魏振华主治医师、李瑛主治医师、单文护师、吴苏萍护士、练文秀护士。 申报人： 入院第二天，患者仍端坐呼吸，气促呼吸困难较昨日减轻，无全身汗出及口唇发绀，烦躁，双下肢浮肿较前减退，睡眠、胃纳、精神差，20小时尿量1400ml。心率波动于76127次/分，血压波动于120190/90115mmHg，查体：T36.5，P134次/分，R20次/分，Bp140/90mmhg，SPO295%（低流量吸氧），神志清，痴呆状，言语不清，平卧位，呼吸顺，唇无发绀，伸舌居中，咽充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿

18、性啰音，左肺可闻及哮鸣音。心律134次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力查体不合作，肌张力增高，双侧巴氏征阴性。ESR42.1mm/h,TT17.4sec,GLU8.03mmol/l（餐后），LDH315U/L，HBDH236.3U/L，IgG2066.5mg/dl。PCT0.1ng/ml，超敏C-反应蛋白、肾功能、肝功能、血脂四项未见明显异常。PH7.34，PCO2（T）34.9mmHg，cHCO3-18.6mmol/l,，BE（ecf）-6.2mmol/l,sO298.4%，考虑为代谢性酸中毒。昨日心电图示：频率155次/分。3.T波广泛

19、改变.梁宇主任医师查房后示：患者老年女性患者，既往有“高血压病、冠心病、老年性痴呆、多发腔隙性脑梗塞、老年瓣膜病、双侧颈总动脉粥样斑块”病史，因“咳嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天”入院。pro-bnp9000pg/ml。结合查体可明确诊断为：1.急性心力衰竭2、肺部感染3.高血压病3级（极高危）4.老年性痴呆5.多发腔隙性脑梗塞。予告病重、心电监护、吸氧、强心利尿减轻心脏负荷、平稳血压、调脂、扩冠、护胃、改善循环、维持电解质平衡、镇静等对症支持治疗。主任医师： 医师： 首次病程记录病例特点：1.1.咳嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天2.既往有高血压病史及老年性痴呆、多发腔隙性脑梗塞等病史，平

20、时未服药控制血压。有甲亢病史，已治愈。平时长期卧床休息，言语不表，进食有呛咳。否认有冠心病及糖尿病史。否认有肝炎及结核病史。否认有活禽类及发热病人接触史。3.患者于1周前出现咳嗽咯痰，无发热畏寒，无胸闷胸痛，在当地门诊予克林霉素磷酸酯、氨溴索等治疗后无缓解，昨夜出现气促，呼吸困难，夜间端坐呼吸，无咯粉红色泡沫痰，经休息未见好转，遂由家人送来我院门诊，由门诊拟“肺部感染”收入我科。入科时突然出现呼吸困难，呈端坐呼吸，伴全身大汗及口唇发绀，烦躁，双下肢浮肿，无咯粉红色泡沫痰。此次发病至今，患者睡眠、胃纳、精神差，大小便正常，近期体重未见明显变化。入科时突然出现呼吸困难，呈端坐呼吸，伴全身大汗及口唇

21、发绀，烦躁，双肺可闻及大量细湿性罗音。心率160次/分，律齐，考虑出现急性左心衰竭，立即予半卧位，心电监护、吸氧、强心、利尿、减轻心脏负荷及吗啡镇静等对症处理，4.T36.5，P157次/分，R34次/分，Bp100/80mmhg，SPO293%，神志清，痴呆状，言语不清，端坐位，呼吸急促，口唇稍发绀，伸舌居中，咽充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性啰音，左肺可闻及哮鸣音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。无杵状指、趾，四肢肌力查体不合作，肌张力增高，双侧巴氏征阴性。5.5.2014-6-26本院心脏彩超示：1、主动脉瓣钙化，考虑为老年瓣膜退行性改变；2、左室舒张功能欠佳；3、心包腔积液

22、（少-中量）。EF53%。入院时急查pro-bnp9000pg/ml。CTnT50ng/l。初初步诊断：1.心力衰竭2、肺部感染3.高血压病4.老年性痴呆5.多发腔隙性脑梗塞诊断依据：1、患者老年女性患者，既往有“高血压病、冠心病、老年性痴呆、多发腔隙性脑梗塞、老年瓣膜病、双侧颈总动脉粥样斑块”病史。 2、因“咳嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天”入院 3、查体：T36.5，P157次/分，R34次/分，Bp100/80mmhg，SPO293%，神志清，痴呆状，言语不清，平卧位，呼吸顺，唇无发绀，伸舌居中，咽充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性啰音，左肺可闻及哮鸣音。腹平软，无压痛及反跳痛，

23、肠鸣音正常。 4、2014-6-26本院心脏彩超示：2、左室舒张功能欠佳；鉴鉴别诊断：1、全心衰： 慢性病程，有胸闷、心悸、呼吸困难等症状，查体肺部湿罗音，发绀，颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿，尿少等，暂不考虑该病。 2、不稳定型心绞痛： 包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。特征心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间往往达30分钟，偶尔在睡梦中发作。卧床休息和含服硝酸脂类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。该患者可能性大。 3、心肌梗塞： 疼痛部

24、位与心绞痛相仿，但性质更强烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，常伴有心律失常，心力衰竭或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数、红细胞沉降率加快，心肌坏死标志物升高。暂不考虑。诊诊疗计划：1、按内科疾病护理，加强护理； 2、完善相关检查，如入院三大常规、生化、监测生命体征、心脏彩超、胸部X线等； 3、予告病重、心电监护、吸氧、强心利尿减轻心脏负荷、平稳血压、调脂、扩冠、护胃、改善循环、维持电解质平衡、镇静等对症支持治疗； 4、请示上级医师指导进一步治疗。上级医师： 梁宇 医师签名： 李瑛嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天

25、。现病史：患者于1周前出现咳嗽咯痰，无发热畏寒，无胸闷胸痛，在当地门诊予克林霉素磷酸酯、氨溴索等治疗后无缓解，昨夜出现气促，呼吸困难，夜间端坐呼吸，无咯粉红色泡沫痰，经休息未见好转，遂由家人送来我院门诊，由门诊拟“肺部感染”收入我科。入科时突然出现呼吸困难，呈端坐呼吸，伴全身大汗及口唇发绀，烦躁，双下肢浮肿，无咯粉红色泡沫痰。此次发病至今，患者睡眠、胃纳、精神差，大小便正常，近期体重未见明显变化。既往史：既往有高血压病史及老年性痴呆、多发腔隙性脑梗塞等病史，平时未服药控制血压。否认有冠心病及糖尿病史。否认食物及药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史不详。个人史：原籍出生长大，生活环境一般，否认疫区居留及疫水接触史，无烟酒嗜好，无有毒有害化学物质及放射性物质接触史。婚婚育史：已婚已育，配偶及子女均体健。家族史：否认家族内有类似疾病及其他遗传性疾病史。月经史：1345/2851，既住无痛经及月经失调，绝经后阴道无异常流血及异常分泌物。体格检查T:36.5，P:157次/分，R:34次/分，Bp:100/80mmHg神志清楚，痴呆状，言语不清，发育正常，营养中等，查体欠合作，自动体位。全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；全身浅表淋巴结未触及。头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=2.