第4章心血管系统疾病用药Word文档下载推荐.docx

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利尿药能迅速缓解症状，但缺乏改善长期预后的证据，因此不能作为单一治疗，而应与ACEI和肾上腺素β受体拮抗药联合应用。

袢利尿药（见4.1.2.）是大多数心力衰竭患者的首选药物，噻嗪类利尿药（见4.1.1.）仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的患者。

2.ACEI：

ACEI是证实能显著降低心力衰竭患者死亡率的第一类药物，所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括Ⅰ～Ⅳ级心功能的患者都须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

目前已有的证据表明，ACEI是治疗慢性收缩性心力衰竭的一线药物。

是应尽量选用在大规模随机临床试验中证实有效的制剂与规格，如卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利（上述药物均见4.4.1）等应终身维持使用。

3.β受体拮抗药：

临床试验显示，在应用ACEI和利尿药的基础上加用β受体拮抗药长期治疗，能改善临床情况和左室功能，并进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率。

因此，所有慢性收缩性心力衰竭、心功能Ⅰ～Ⅲ级的患者都必须使用β受体拮抗药，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

心功能Ⅳ级患者需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导使用。

β受体拮抗药用于慢性心衰病情稳定者，一般应在利尿药和ACEI的基础上加用，选用临床试验证实有效的制剂与规格：

琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛，也可使用酒石酸美托洛尔片（以上药物均见4.2.2）。

4.ARB：

ARB的作用机制与ACEI相近，目前主要用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI的患者，替代ACEI作为一线治疗。

坎地沙坦和缬沙坦（均见4.4.2）是在临床试验中证实有效的两种。

ARB应用注意事项同ACEI。

应用中需重点监测低血压、肾功能异常、高钾血症等。

5.地高辛：

地高辛（见4.1.1.1）是唯一经过安慰剂对照临床试验评价的洋地黄制剂与规格，用于心力衰竭的主要益处和指征是减轻症状和改善心功能，适用于已经使用利尿药、ACEI（或ARB）和肾上腺素-受体拮抗药治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快的房颤患者。

重症患者可同时应用上述四类药物。

6.醛固酮受体拮抗药：

螺内酯（见4.1）适用于心功能Ⅲ~Ⅳ级的中、重度心力衰竭患者，或急性心肌梗死后合并心力衰竭且LVEF＜40%的患者。

4.1.1.2急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于心功能异常导致症状和体征急性发作的临床综合征，可发生在有心脏病或既往无明确心脏病的患者。

急性心力衰竭最常见的原因为慢性心力衰竭失代偿，其他原因或诱发因素包括急性冠状动脉综合征、急性快速心律失常、高血压危象、心瓣膜关闭不全、高心排血量综合征、过度劳累、感染或容量负荷过重等。

急性心力衰竭属危重急症，需紧急进行抢救与治疗。

急性心力衰竭的治疗目的是通过降低肺毛细血管楔压和（或）增加心排血量，改善症状并稳定血流动力学状态。

在药物治疗的同时，需进行严密的临床监测，尽可能去除或避免诱发因素，积极治疗基础疾病如冠心病、高血压、心脏瓣膜病或甲状腺疾病等。

为了尽快达到疗效，急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿药、血管扩张剂和（或）正性肌力药：

首选静脉应用呋塞米（见4.1.2），其利尿作用强大。

2.血管扩张剂：

静脉扩张剂硝酸酯类能降低心脏前负荷，可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量。

包括硝酸甘油（见4.8.1）和硝酸异山梨酯（见4.8.1），常静脉应用。

硝酸甘油疗效不佳或伴高血压危象时静脉滴注血管扩张剂硝普钠（见4.7.4）。

硝普钠可有效降低心脏前后负荷。

3.正性肌力药：

外周低灌注的患者可使用正性肌力药物。

但通常限于短期应用，因为其改善血流动力学参数的益处会被增加心律失常、加重心肌缺血的危险所抵消，总体上可能对预后不利。

多巴酚丁胺（见4.9.1）或中等剂量的多巴胺（见4.9.1）均可用，但若患者已在使用肾上腺素-受体拮抗药，则宜选用磷酸二酯酶抑制药米力农（见4.1.1.2）。

毛花苷丙（见4.1.1.1）主要适用于心房颤动合并快速心室率所诱发的慢性心力衰竭急性失代偿，有助于尽快控制心室率、缓解症状。

4.1.2正性肌力药

正性肌力药物（positiveinotropicdrugs）又称正变力性药物或强心药，是指能够增强心肌收缩力的药物，使心肌收缩敏捷而有力、心搏出量明显增加、左心室压力上升的最大速率加快，从而改善心力衰竭时的血流动力学状况。

主要用于治疗急慢性心力衰竭。

常用的正性肌力药物主要分为两大类：

①洋地黄苷类，如地高辛、毒毛花苷K、毛花苷丙和去乙酰毛花苷。

②其他正性肌力药，包括儿茶酚胺类强心药（如多巴酚丁胺和多巴胺（参见4.8节拟交感药）、磷酸二酯酶抑制药（如米力农）。

肾上腺素和异丙肾上腺素（参见4.8节拟交感药）也属于儿茶酚胺类强心药，但很少用于治疗心力衰竭。

地高辛在慢性心力衰竭患者中长期使用的安全性已得到证实。

但急性心肌梗死后心力衰竭患者使用洋地黄存在肌酸激酶增高和促发严重心律失常的危险。

因此，不推荐洋地黄糖苷类药物用于急性心肌梗死并发的心力衰竭。

洋地黄糖苷类用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代偿时。

儿茶酚胺类强心药和磷酸二酯酶抑制药通常只能短期使用，不推荐常规间歇静脉滴注。

正性肌力药的适应证为：

①经最佳剂量利尿药和血管扩张药物治疗后仍然存在外周灌注不足（临床表现为低血压和肾功能下降）的急性心力衰竭患者，目的是提供正性肌力支持、纠正血流动力学异常和缓解症状；

②难治性终末期心力衰竭患者，作为姑息疗法短期应用（3～5天），或用于等待心脏移植的患者。

4.1.2.1洋地黄苷类

地高辛Digoxin

【适应证】用于急、慢性心力衰竭，控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。

【注意事项】

（1）本品可通过胎盘屏障，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后6周须减量。

（2）本品可排入乳汁，哺乳期妇女应用须权衡利弊。

（3）下列情况慎用：

低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲状腺功能低下、缺血性心脏病、急性心肌梗死早期、活动性心肌炎、肾功能不全。

（4）新生儿对本品的耐受性不定，其肾清除减少；

早产儿与未成熟儿对本品敏感，按其不成熟程度而减小剂量。

按体重或体表面积，1月以上婴儿比成人用量略大。

（5）老年人应用时，因肝肾功能不全，表观分布容积减小或电解质平衡失调者，对本品耐受性低，必须减少剂量。

（6）用药期间，应定期监测地高辛血药浓度，血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是钾、钙、镁，肾功能。

疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。

过量时，由于蓄积性小，一般停药后1～2天中毒表现可以消退。

（7）应用本品剂量应个体化。

（8）不能与含钙注射剂合用。

【禁忌证】

（1）任何洋地黄类制剂与规格中毒者。

（2）室性心动过速、心室颤动、肥厚型梗阻性心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）。

（3）预激综合征伴心房颤动或心房扑动者。

【不良反应】常见心律失常、食欲缺乏、恶心、呕吐、下腹痛、无力和软弱；

少见视力模糊、色视、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱；

罕见嗜睡、头痛、皮疹和荨麻疹。

【用法和用量】口服：

成人常用量一次0.125～0.5mg，一日1次，7天可达稳态血药浓度，若快速负荷量，可一次0.25mg，每6～8小时1次，总剂量一日0.75～1.25mg；

维持量一次0.125～0.5mg，一日1次。

儿童一日总量：

早产儿按体重0.02～0.03mg/kg；

1月以下新生儿按体重0.03～0.04mg/kg；

1月～2岁，按体重0.05～0.06mg/kg；

2～5岁，按体重0.03～0.04mg/kg；

5～10岁，按体重0.02～0.035mg/kg；

10岁或10岁以上，照成人常用量。

总量分3次或每6～8小时1次给予，维持剂量为总量的1/5～1/3，分2次，每12小时1次或一日1次。

静脉注射：

成人常用量一次0.25～0.5mg，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，以后可用0.25mg，每隔4～6小时按需注射，但一日总量不超过1mg；

不能口服者需静脉注射，维持量0.125～0.5mg，一日－次。

儿童：

按下列剂量分3次或每6～8小时给予。

早产新生儿按体重0.015～0.025mg/kg；

足月新生儿按体重0.02～0.03mg/kg；

1月～2岁按体重0.04～0.05mg/kg；

2～5岁按体重0.025～0.035mg/kg；

5～10岁按体重0.015～0.03mg/kg；

10岁或10岁以上照成人常用量。

【制剂与规格】地高辛片：

0.25mg。

地高辛注射液：

2ml：

0.5mg

毒毛花苷KStrophanthinK

【适应证】用于急性心力衰竭（特别适用于洋地黄无效者），心率正常或心率缓慢的心房颤动的急性心力衰竭患者。

【注意事项】见地高辛。

【禁忌证】本品毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常；

近1周内用过洋地黄制剂与规格者，不宜应用，以免中毒危险；

已用全效量洋地黄者禁用，停药7天后慎用；

不宜与碱性溶液配伍。

【不良反应】见地高辛。

【用法和用量】静脉注射：

成人常用量，首剂0.125～0.25mg，加入5%葡萄糖注射液20～40ml后缓慢注入，时间不少于5分钟，按需要可2小时后重复一次0.125～0.25mg，总剂量一日0.25～0.5mg。

极量一次0.5mg，一日1mg。

病情好转后，可改用洋地黄口服制剂与规格。

儿童常用量一日按体重0.007～0.01mg/kg或按体表面积0.3mg/m2，首剂给予一半剂量，其余分成几个相等部分，间隔0.5～2小时给予。

【制剂与规格】毒毛花苷K注射液：

1ml∶0.25mg。

毛花苷丙LanatosideC

【适应证】用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重，控制快速心室率的心房颤动、心房扑动的心室率。

【禁忌证】见地高辛。

首剂0.4～0.6mg，用5％葡萄糖注射液20ml稀释后缓慢注射，需要时可2～4小时后再给0.2mg；

维持剂量一次0.2～0.4mg，一日1次或每12小时1次。

情况紧急时，0.4～0.6mg以25%葡萄糖液稀释后静脉注射（5分钟以上），2～4小时后需要时再给0.2～0.4mg。

起效后可改口服洋地黄制剂与规格。

【制剂与规格】毛花苷丙注射液：

2ml∶0.4mg。

去乙酰毛花苷Deslanoside

【适应证】用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。

【禁忌证】见地高辛。

【不良反应】见地高辛。

【用法和用量】肌内注射或静脉注射：

。

成人用5%葡萄糖注射液20ml稀释后缓慢静脉注射，2周内未用过洋地黄毒苷，或在1周内未用过地高辛的患者，初始剂量0.4～0.6mg，以后每2～4小时可再给0.2～0.4mg，总量一日1～1.6mg。

儿童按下列剂量分2～3次间隔3～4小时给予。

早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿，肌内注射或静脉注射，一日0.022mg/kg；

2周～3岁，一日0.025mg/kg。

静脉注射获满意疗效后，可改用地高辛常用维持量。

【制剂与规格】去乙酰毛花苷注射液：

4.1.2.2磷酸二酯酶抑制药类

米力农Milrinone

【适应证】用于对洋地黄、利尿药、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。

（1）下列情况慎用：

肝肾功能损害、低血压、心动过速、急性心肌梗死、急性缺血性心脏病、孕妇及哺乳期妇女、儿童。

不宜用于严重瓣膜狭窄病变，肥厚型梗阻性心肌病。

（2）本品仅限于短期使用，长期使用增加死亡率。

（3）用药期间应监测心率、心律、血压、必要时调整剂量。

（4）对房扑、房颤患者，因可增加房室传导作用导致心室率增快，宜先用洋地黄制剂与规格控制心室率。

（5）合用强利尿剂时，可使左室充盈压过度下降，且易引起水、电解质失衡。

【不良反应】少见头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少；

过量时可有低血压、心动过速。

负荷量25～75μg/kg，5～10分钟缓慢静脉注射，以后每分钟0.25～1.0μg/kg速度维持。

最大剂量一日1.13mg/kg。

【制剂与规格】注射用米力农：

（1）5mg；

（2）10mg；

（3）20mg。

米力农注射液：

5ml∶5mg。

米力农葡萄糖注射液：

100ml∶20mg葡萄糖5.45g。

米力农氯化钠注射液：

100ml∶20mg氯化钠0.86g。

乳酸米力农注射液：

（1）10ml∶10mg；

（2）20ml∶20mg。

4.1.2.3其他正性肌力药

本类药包括儿茶酚胺类（见2.8节），主要有多巴酚丁胺、多巴胺（见2.8节）。

4.2心律失常用药

4.2.1心律失常及其药物治疗

心律失常（arrhythmia）是指心脏跳动节律和/或频率的异常，其发生机制是由于冲动形成异常和冲动传导异常。

心律失常可发生在各种器质性心脏病患者，也可发生在心脏结构正常的人。

心律失常的临床意义及其治疗决策取决于该类心律失常对患者血流动力学影响的大小。

心律失常的主要诊断方法是：

包括心脏听诊、心电图、动态心电图、心电生理检查等。

临床可根据心律失常时心率的快慢，分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。

快速性心律失常包括：

期前收缩、心动过速、扑动、颤动；

缓慢性心律失常包括：

停搏、心动过缓、传导阻滞等。

4.2.1.1快速性心律失常

1.期前收缩

可根据期前收缩的起搏点位置分为房性、交界性、室性。

房性期前收缩（prematureatrialcomplexes）：

通常无临床症状，60％正常人可出现。

无症状者不需要治疗。

有症状者可少量服用镇静剂或肾上腺素β受体拮抗药（见4.7）。

交界性期前收缩（prematureAVjunctionalcomplexes）：

少见，自律性高者多伴有器质性心脏病或洋地黄中毒。

治疗可针对病因本身。

室性期前收缩（prematureventricularcomplexes）：

临床最常见，可发生在各类器质性心脏病患者，也可在正常人出现。

治疗应综合考虑原发病的程度、期前收缩的频率、患者的自觉症状。

有明确病因者应治疗原发病。

就室性期前收缩本身，如有症状可首选口服肾上腺素β受体拮抗药（见4.7），也可短期选用IB类的美西律（见4.2.1.2）、IC类的普罗帕酮（见4.2.1.3）。

如伴有心肌缺血、心力衰竭、症状明显的高危患者应选用III类抗心律失常药物，如胺碘酮（见4.2.3）。

2.心动过速

临床常见的心动过速有窦性心动过速、房性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速。

窦性心动过速（sinustachycardia）：

常属正常生理反应，非生理性者多由于交感神经张力过高所致，无需特殊治疗。

若有症状者可选用肾上腺素β受体拮抗药（见4.2.2）。

房性心动过速（atrialtachycardia）：

多伴发器质性心脏病，如冠心病、肺心病、洋地黄中毒等。

诊断主要依靠心电图。

洋地黄中毒所致者应首先停用洋地黄，反复发作者可选用肾上腺素β受体拮抗药、维拉帕米（见4.2.4）、地尔硫卓（见4.3.2）；

对伴有心力衰竭者应选用胺碘酮（见4.2.3）。

射频消融术治疗的成功率可达80％以上。

室上性心动过速（supraventriculartachycardia）：

大多数患者临床表现为心律失常发作突然，心率一般为150～220次/分，发作可持续几分钟至数十小时，可诱发患者出现心绞痛、心力衰竭等。

诊断主要依据心电图检查。

急性窄QRS波心动过速发作的终止方法可首选刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法。

药物治疗可选用静脉注射腺苷（见4.2.5）。

对于心功能正常、窄QRS波心动过速、近期未使用β受体拮抗药的患者，可选用静脉注射维拉帕米（见4.2.4）或普罗帕酮（见4.2.1.3）。

如有明显心功能不全，则可选用洋地黄苷（见4.1.1）或胺碘酮（见4.2.3）静脉注射。

同步电击复律可获得迅速的缓解。

急性宽QRS波心动过速，应首选直流电转复。

抗心律失常药物可选用普罗帕酮（见4.2.1.3）、索他洛尔（见4.7），伴有心功能不全者选用胺碘酮（见4.2.3）更为安全。

射频消融术是根治阵发性室上性心动过速的最佳选择。

室性心动过速（ventriculartachycardia）：

常发生于各种器质性心脏病，最常见为冠心病，特别是急性心肌梗死发病24小时以内。

其次可见于心肌病、重症急性心肌炎、心力衰竭、电解质紊乱、长QT综合征等。

持续性的快速室性心动过速常可导致心室颤动、发生猝死。

临床危险程度除了与原发疾病相关，还取决于发作持续时间、有无血流动力学障碍。

室性心动过速的治疗原则为：

如无症状或无血流动力学影响，处理原则与室性期前收缩相同。

持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病和/或有无血流动力学影响，都应及时终止。

首选为静脉注射利多卡因（见4.2.1.2），亦可选用静脉注射普罗帕酮（见4.2.1.3），但不宜用在急性心肌梗死或伴有心力衰竭患者。

此时，胺碘酮（见4.2.3）是最常选用的药物。

如患者已发生休克、心绞痛、心力衰竭等临床表现，则应立即采用直流电复律。

尖端扭转型（torsadesdepointes）室性心动过速是室性心律失常的一个特殊类型，常见于心电图QT间期延长的患者（通常是药物引起的，其他的致病因素包括低血钾、严重的心动过缓和遗传因素）。

这种发作通常有自限性的，但如频繁发作亦会导致严重血流动力学障碍，甚至进展为心室颤动。

静脉给予硫酸镁（见4.7.7）通常是有效的。

β受体拮抗药（见4.2）及心房或心室起搏也可考虑。

3.颤动与扑动

心房颤动（atrialfibrillation）：

是临床十分常见的心律失常，可分为阵发性，持续性和永久性三个类型。

房颤常发生于原有心血管病的患者，如冠心病、心瓣膜病等器质性心脏病；

非心血管疾病伴发房颤则最常见于甲状腺功能亢进症。

房颤的症状取决于心室率的快慢，长期快速心室率的房颤可导致心力衰竭，房颤并发体循环栓塞具有极高的风险性。

对房颤的治疗策略包括节律转复，心室率控制和抗凝治疗三个方面。

节律转复：

新近发生的房颤，对血流动力学不能耐受的房颤，或反复发作产生明显症状的患者，可以考虑进行房颤律转复。

电复律应是首选的转复手段，如采用药物转复，目前最常用的静脉复律药物是普罗帕酮（见4.2.1.3.1.）和胺碘酮（见4.2.3.1.）。

心功能正常或无器质性心脏病，亦可口服普罗帕酮、索他洛尔（见4.7.10.）转复；

如有心功能不全或器质性心脏病，应首选胺碘酮。

房颤复律后一般均需要使用上述有效抗心律失常药物来维持治疗。

目前，奎尼丁（见4.2.1.1.1.）、普鲁卡因胺（见4.2.1.1.2.）、丙吡胺（见4.2.1.1.3.）等药物已很少选用。

控制心室率：

β受体拮抗药（见4.7）、地尔硫卓（见4.3.1.2.）和维拉帕米（见4.2.4.1.）作为一线治疗用来控制房颤患者的心室率；

伴有心力衰竭的患者首选地高辛（见4.1.1.1.1.）；

难治患者亦可选用胺碘酮（见4.2.3.1.）。

如心率控制不满意，则地尔硫卓或维拉帕米可与地高辛联用，但要密切注意观察心功能的减退状况。

抗凝治疗：

在心脏瓣膜病、心肌疾病、老年患者中和其他有血栓栓塞危险因素的房颤患者有使用抗凝药的指征。

首选药物为华法林（见4.12.3）。

对于老年患者需要进行总体受益或风险的评估。

对于无器质性心脏病的年轻患者患孤立性房颤则不强调需要抗凝治疗，但建议服用抗血小板聚集药，如阿司匹林（见4.11.1.1.）或氯吡格雷（见4.11.2.1.）。

心房扑动（atrialflutter）：

β受体拮抗药、地尔硫卓、维拉帕米和地高辛可用来控制静息时的心室率。

如有指征，可通过同步电击复律转复为窦性心律。

此外，胺碘酮也可用来转复心律，并可用胺碘酮或索它洛尔来维持窦律。

如果心律失常是长期的，在转复为窦律之前应给予抗凝药来避免栓塞的并发症。

I型房扑应首选射频消融治疗。

心室颤动（ventricularfibrillation）及心室扑动（ventricularflutter）：

常见于急性心肌梗死等严重器质性心脏病、药物中毒、电解质紊乱等患者，并多见于心脏性猝死。

治疗措施：

积极抢救，按心肺脑复苏原则进行。

最佳方法为非同步直流电除颤复律术。

肾上腺素（见4.10.2.1.）为主要抢救药物，酌情选用利多卡因（见4.2.1.2.1.）、溴苄胺（见4.2.3.3.）等。

4.2.1.2缓慢性心律失常

1.心动过缓

窦性心动过缓（sinusbradycardia）：

常为正常生理状况，也可见于某些心脏、全身性疾病、药物引起等。

无症状者一般无需处理，有症状者则针对病因处理，迷走神经张力增高者可使用阿托品，症状重者需用起搏器治疗。

病态窦房结综合征（sicksinussyndrome）：

是由于窦房结及其周边组织病变或功能障碍导致的心律失常，多为器质性心脏病所致。

心电图为心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞。

部分患者在心动过缓的基础上出现快速性异位节律，如心房颤动等。

临床主要表现为心绞痛、晕厥，重者出现阿－斯综合征。

植入起搏器为首选治疗方法，阿托品可试用，但多数疗效欠佳。

2.停搏

窦性停搏（sinuspauseorsinusarrest）：

为窦房结在一段时期内不产生冲动，导致心室在相当时间内出现收缩停止。

其病因多数为器质