中国健康保险发展主报告三Word格式文档下载.docx
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2000
2005
2007
平均预期寿命
35
67.9
68.6
71.40
73
74
数据来源:
《2009中国卫生统计年鉴》、《新中国55年统计汇编1949-2004》
2.在国家人口老龄化战略中发挥重要作用
养老金制度有多种模式，无论采用哪种模式，养老金增长的物质源泉只能是下一代工作人口的增长和他们劳动生产率的提高。
进入21世纪前10年，欧美发达国家的人口老龄化战略正在从“以钱为本”转向“以人为本”，健康保险在“以人为本”的人口老龄化战略中发挥关键作用。
一是通过提供健康管理服务和疾病预防为老龄化高峰期准备健康的劳动人口，并为届时退休年龄推迟制度的实施预备60～70岁的健康人群。
二是提高劳动生产率。
欧美跨国公司正在兴起“健康与生产力管理（HPM）”，把改善员工健康作为一项投资，通过改善员工健康以提高员工工作的积极性，减少因员工请假、或者身患慢性病上班带来的工作效率损失。
在知识经济时代，身患慢性病上班，出工不出力，可造成公司的巨大花费。
以道氏化学公司对员工10个主要慢性病的平均费用损失测算为例，员工每年平均$9660的损失，其中身患慢性病上班，出工不出力带来的工作效率损失为$6721，占三分之二（参见图1-4）。
图1-4出工不出力的巨大负面影响（道氏化学）
（资料来源：
“健康与生产力管理全球化人力资本模型”，《迎上海世博会，城市与健康论坛》2009.12.上海）
3．全面参与各类保障项目，促进医疗保障体系的完善
一是积极提供各类健康险产品，满足个性化保障需求。
截至2008年底，中国保险业累计为11.3亿人次，提供了52.6万亿元的健康风险保障（陈文辉，2009）。
提供的产品涉及疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入损失保险等多个领域。
截至2009年底，中国职工保险互助会及部分地方工会、产业工会互助组织累计组织了5000多万（人次）职工（主要是中低收入职工）参加各项健康互助保险活动，互助费规模超过18亿元。
商业健康保险和职工健康互助保险的发展对提高人民群众健康保障水平起到了积极的作用。
二是参与基本医疗保障经办管理，完善医保运行机制。
我国保险业积极探索为新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险等基本医疗保障提供经办管理服务，陆续探索出河南新乡、广东番禺、河南洛阳、广东湛江、江苏江阴等多种模式。
以参与承办新农合业务为例，保险业充分发挥了高效优质的社会管理功能，简化了流程，缩短了等待时间，方便了农民就医，减轻了政府负担，引起了广泛的社会关注和良好的社会影响。
在江苏江阴市，保险公司参与管理新农合后，农民人均住院医疗费用同比下降11％，平均结报医疗费用时间缩短为15分钟，政府及有关部门没有接到过一例农民投诉，没有发生过一起吵闹事件。
同时也节省了事业人员编制，降低了新农合运作成本。
据河南新乡市统计，保险公司经办新农合后，从事该项工作的政府部门人员从519人减少到56人，政府支出的管理费用从每年1000万元减少到300万元，仅相当于政府成立专门机构直接经办的一半左右。
三是提供社保补充医疗保险，创建医疗救助商业运行模式。
2008年，保险业共为1.2亿人次提供了社保补充医疗保障。
此外，在一些地区，如辽宁锦州，探索为低保人群提供医疗保障的新途径，创建了“政府投保、民政管理、商业运作”的医疗救助模式，实现了社会救助与商业保险的有效结合，提高医疗救助资金的使用效率。
2008年，保险业在全国73个县（市、区）为115.3万人提供了医疗救助保障（陈文辉，2009）。
4．提高医疗服务体系和药品供应保障体系运行效率
一是发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用，缓解“看病贵”问题。
1978年的《阿拉木图宣言》把“人人享有更佳健康”作为公民的基本权利。
这就要求医药卫生系统做到“卫生保健以人为本”。
现实与之相去甚远，世界卫生组织在其2008年报中指出，卫生体系仍是“以医院为中心”，围绕医院和专家建立。
医疗提供者和患者之间存在严重的信息不对称，利益促使医疗提供者卖出最具利润的产品，而这种产品对患者不一定是最有益的。
伴随“以医院为中心”出现的是与非必要医疗相关的巨大支出。
缺乏制衡的医疗卫生体系必然向过度商业化沦落。
从美、英、德等国大型健康险公司的实践看，它们通过汇聚数千万名医药消费者，通过培育强大的医药专业能力，建立与医疗机构、药品供应商的谈判机制，有利于促进科学合理的医疗服务和药品价格形成，有利于遏制不合理的诊疗行为。
我国保险机构通过提供基本医疗保险经办管理，在控制不合理医疗方面做出了有益探索。
比如，太平洋人寿经办江阴新农合，对定点医院的诊疗进行实时监控，据无锡卫生局统计，江阴新农合参保人员2008年次均住院平均费用3943元，比无锡平均水平低1274元，同时参保群众满意率一直在97％左右。
人保健康承办湛江市城乡居民补充医疗保险业务时，受湛江市政府委托，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，逐步形成了“一体化管理、多元化保障、互利化合作”的服务模式，通过定点医院的评价选择机制和对参保群众就医行为的全过程监控，强化对医疗服务质量的约束和监督，确保了参保群众得到科学、合理、有效的治疗，湛江参保群众人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元。
二是引导医疗资源合理配置，缓解“看病难”问题。
比如，在美国，以管理式医疗保障（managedcare）组织为代表的保险机构通过建立合作医院网络，运用“守门人”机制，以赔付比例作为引导手段，缓解医疗供需结构性失衡。
著名的兰德试验表明，管理式医疗保障方式与按服务项目付费的四种传统医疗保障方式相比，预防性就诊次数的比例提高20％～100％，入院率和住院天数则大幅降低，改变了大医院人满为患的局面。
三是通过发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。
5．健康保险和健康管理相互促进、协调发展
新医改注重缓解当前社会上“看病难，看病贵”的问题，化解即期医疗市场上的供求矛盾，但这个问题的根本解决还在于引入“治未病”的长效概念，通过健康保险业与健康管理业一起发挥作用，以追求健康为目的，培育国民健康的生活习惯和行为模式，使人们“少生病、迟生病”，这才是治本之策。
健康管理，一般是指对个人或人群的健康危险因素进行全面检测、分析、评估以及预测和预防的全过程。
是针对接受健康管理者存在的健康危险因素进行全面管理，制定针对性的健康计划，并协助实施的一系列健康提升过程。
健康保险和健康管理具备以下关系。
第一，两者相辅相成。
健康保险是健康管理发展的重要基础，只有健康保险发展了，消费者才能产生对健康管理的有效需求。
没有经过健康管理教育的人，很难认识到健康管理的重要性并产生需求，而通过健康保险产品费用和价格的变化可以引导投保人接受健康管理机构的社会服务。
健康管理的发展反过来又可以有效降低投保人不必要的医疗开支，使保险公司降低理赔成本，延伸了健康保险产业链。
第二，健康保险和健康管理两个市场的发展需要加强分工协作。
目前，有的保险公司设立体检中心，提供健康咨询等健康管理服务，但随着健康管理机构提供的产品、服务更加丰富，价格更加低廉，保险公司就可以把时间和精力集中在投保筛选、价格制定、产品创新等健康保险的专业化经营上来，把健康管理服务以TPA方式外包给健康管理机构。
第三，随着我国向“城市化”、“工业化”和“全球化”的迈进，人口越来越集中，人们的工作生活压力也越来越大，焦虑、不安等亚健康问题越来越普遍，未来患病的几率越来越大。
通过健康保险、健康管理的发展，人们的生活有望更加美好。
（二）寻找医疗保障体系中政府与市场的边界
1．划分医疗保障体系的多支柱
依据世界银行（2005）提出的多支柱模式，医疗保障体系可看作是应对和管理健康风险的一种制度安排。
在OECD国家，多支柱医疗保障体系一般包括三个要素：
第一，提供最低医疗保障水平的非缴费型支柱，通常称之为零支柱或基本支柱，例如美国穷人医疗救助计划（Medicaid）。
第二，缴费型“社会保险”支柱，通常称之为第一支柱，例如德国的社会医疗保险计划，以及美国的老年社会医保计划（Medicare）。
第三，强调灵活性和自由支配的自愿性商业保险支柱。
一个国家的医疗保障体系可以仅包括一个支柱，也可以包括多个支柱，上述支柱的不同组合就形成各种医疗保障模式。
比如，英国的全民公费医疗模式主要包括非缴费型支柱和商业保险支柱，其制度安排是把非缴费型支柱覆盖全民，建立了一个全体国民都享有免费接受公共医疗服务权利的高福利国家；
同时商业健康保险也得到一定程度的发展，个人在商业医疗体系中的权利不会影响其在公共医疗体系中享有的权利。
2.每个支柱都有自己的特征，在应对特定类型的风险时具有自己的优势，从而无法为其它支柱所替代。
（1）非缴费型支柱应对的是国民终生贫困风险。
但这种典型的医疗福利制度容易受到政府福利刚性和财政支出的可持续性的影响。
（2）缴费型“社会保险”支柱应对的是部分国民短视的风险，以及难以支付医疗费的风险（即使是正规就业人员）。
但这种典型的现收现付制容易受到人口老龄化、政治风险和道德风险的影响。
上述两个支柱都由政府主办，还深受“政府失灵”的困扰，比如英国国家卫生服务体制（以下简称NHS）暴露出医疗费用上涨和运行效率低下等一系列问题。
英国一度是全世界等候医院就诊时间最长的国家，英国政府对NHS的拨款已居于欧盟国家的首位（吕岩，2009）。
奥巴马政府始终无法说服参议院和美国民众接受一个与商业保险计划竞争的公共医疗保险计划，重要原因之一是政府主办Medicare项目的运营高成本和提供服务的低质量。
我国台湾地区自1995年实行全民健康保险制度以来，医疗支出逐年增加，保费收入却呈现发展势头不足的趋势，1999年便首度出现收支不平衡，短缺金额达新台币187亿元，2000年～2004年底先后经历了三次财务危机，如不进行改革，2012年短缺将可能达到新台币2142亿元，2014年短缺将可能近新台币3000亿元。
（3）商业保险支柱可以弥补上述两个支柱的僵化和低效缺陷，商业保险公司有动力满足国民对管理健康风险的个性化需求，有动力积极控制诊疗风险。
但是商业保险机制并非十全十美，比如面临逆向选择问题，在承保时会把已有部分疾病的患者排除在外。
此外，由于赤贫阶层和部分小企业缺乏购买力，商业保险的覆盖面受到一定局限。
理想的医疗保障体系应当由上述特征不同的支柱构成，当它们互相补充时，由于影响每个支柱的因素之间不具有完全相关性，可以分散风险以获得较理想的效果。
3．多支柱医疗保障体系中政府与市场的边界并非一成不变
通常观念认为，由政府主办的零支柱或一支柱应当覆盖全民——所谓“保基本、广覆盖”。
商业保险只能发挥补充作用。
从德国、美国和英国三种典型模式看，情况并非如此。
商业保险支柱在德国模式发挥了一部分的“保基本”的作用。
德国政府允许中高收入阶层对法定医疗保险和商业保险自由选择，政府不打算把法定医疗保险覆盖到全体中高收入阶层。
上述制度安排为商业保险留下较大的发展空间。
商业保险支柱在美国模式发挥主导作用。
2008年，在总计3.01亿美国人口中，商业医疗保险参保人口比例达66.7％；
政府医疗保险计划的参保人口为8741万人，比例达29.0％；
此外，还有4634万人没有任何医疗保险，约占总人口的15.4％。
不过，为了弥补商业保险主导模式覆盖率不足的缺陷，奥巴马政府计划通过医改将3000万没有医疗保险的美国人纳入医保体系。
在英国等全民公费医疗国家，商业保险支柱已经介入政府医疗保险计划的经办管理。
进入21世纪后，英国政府仿效美国政府，推行政府外包服务采购（FESC），积极引进保险公司参与国民健康服务体系的运营。
政府和市场对各国医疗保障体系的介入程度，还深受路径依赖和国民文化心理对“公平和效率”“福利国家”等认识的影响。
中国医疗保障体系改革之路只能在渐进中探索，先对三支柱的各自边界及其结合方式进行稳健试点，深思熟虑后再逐渐推广。
（三）对健康保险的多角度诠释
从经营目标看，健康保险不仅仅是为投保人的医疗费用给付保险金，从更大的视角看，如果把全民族的健康作为社会发展的目标，把与人们的健康成长和健康生活相关的要素组合成为一个产业链，那么健康保险是这个产业链中的重要一环，健康保险以提升国民健康水平为己任。
从经济补偿的角度看，健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
支付医疗费用最简单的方法就是自费，与之相比，健康保险的好处在于投保人通过预付保费而获得保障，并降低了大病等不幸事件来临时对投保人的财务影响（Sigma，2007）。
从提升国民健康水平的目标出发，健康保险是管理国民健康风险的一种市场化安排，健康风险管理既包括经济补偿，还包括健康维护，诊疗活动的事前、事中和事后全程管理，以及疾病管理等丰富的内容。
保险公司可以将保险保障、健康维护和医疗管理服务整合在一个平台下，也可以通过购买TPA服务的方式将其中一部分功能外包。
从服务对象看，既要关注患者及其疾病的早期治疗、医疗费用的降低和分摊，更要加强健康投保人群的健康促进和疾病预防。
一是健康的投保人群为医疗保险和疾病保险提供基础。
健康保险是多数健康人群为了保障经济生活的安定，在参与平均分担少数成员因健康原因所致损失的补偿过程中形成的互助共济形式的分配关系。
当大多数投保人群的健康状况出现保险公司预料之外的恶化，保险机制将被破坏。
二是加强投保人健康维护和疾病的早期治疗，可以大大降低保险公司的理赔成本，促进健康保险业务的发展。
（四）对健康保险专业化发展的思考
目前，一部分专业健康保险公司在经营上遇到困难，甚至转制为寿险公司。
专业化道路究竟要不要走？
该怎么走？
在行业内外已经越来越显现出分歧，因此有必要对此问题作出回应。
1.专业化是健康险发展必由之路。
健康保险在保险标的、风险性质、运营流程、风险控制理念和方法、精算原理、信息系统甚至支付系统等方面均不同于一般的产、寿险业务。
从保险标的看，不同于财产险，健康险和寿险都以人的身体为标的，但前者针对的是身体健康，后者针对的是身体死亡。
从风险性质看，健康风险的影响因素远较死亡风险复杂，一国死亡率在相当长时期保持稳定，一般在十年之内不会发生较大变化。
而健康风险的影响因素复杂多变，包括生物学因素、生活方式因素、心理因素、医疗系统因素、以及社会环境因素。
从运营流程看，健康险与寿险存在较大差别。
寿险是时点管理，在保险期间最多发生一次损失，风险管理针对承保和理赔两个时点，中间资金沉淀用于投资。
健康险在保险期间可能不止一次发生损失，理赔需引入过程管理。
另外，健康险的理赔发生率较高，要求理赔必须做到快速有效。
健康险的赔付率较高，发达市场的健康险公司赔付率通常在80％以上，经营过程中的资金沉淀较少，资金运用对利润的贡献度远低于寿险公司。
从风险控制理念和方法看，健康险在承保和理赔环节面临源于投保人的逆选择、道德风险和欺诈远较寿险严重。
以逆选择为例，对健康险需求越大的消费者患病概率越大，供给者可能面临的经营风险就越大。
更特别的是，健康险业务的理赔风险还源于医疗服务提供者。
能否恰当的管理诊疗风险，是健康保险风险管理的关键。
从精算原理看，寿险产品定价主要考虑死亡率和利率，而健康险主要考虑疾病发生率、住院（门诊）率、手术率、住院时间、诊疗及药品费用等。
健康保险很难象寿险一样可以依赖稳定的生命表完成定价，必须根据经验赔付率，结合医疗管理、疾病管理和药品管理等方面的能力完成定价。
从信息系统看，健康保险经营比寿险经营更依赖于强大及时的数据管理，数据管理是健康保险承保理赔、风险测算、产品开发、医疗网络管理、药品管理以及疾病预防管理的基础。
加快健康保险的发展，应树立专业化的经营管理理念，遵循健康保险的特点和发展规律，进行专业化经营。
一是目前我国商业健康保险处于发展的初级阶段，远不能满足广大人民的健康保障需求，专业化程度较低是一个重要制约因素。
二是维系正常的市场秩序需要健康险专业化经营。
目前我国大部分保险公司都经营健康险业务，但由于健康险业务赔付率较高，利润空间比一般的寿险产品小，很多保险公司通常只是将其作为附加产品，甚至不考核利润，与传统寿险或理财产品捆绑销售，简单地将健康保险业务作为促进主营业务发展的“敲门砖”，不利于健康险业务的专业化发展。
2.明晰专业化经营的含义。
健康保险的专业化，不仅是指组织机构的专业化，目前行业内存在一种错误认识，似乎专业的健康保险公司一经设立，专业化发展就万事大吉。
其实不然，专业化一词具有丰富的内涵。
一是经营理念的专业化，就是要深刻认识健康保险不同于一般寿险业务的特殊性，树立按照健康保险自身特点专业化经营的理念（魏迎宁，2003）。
二是在内容上表现为专业化能力，尤其是对投保人健康风险实施全过程管理的能力。
三是在组织形态上表现为专门的部门、事业部或者专业公司等多种形式。
保险公司应当根据自身的发展战略和状况决定专业化组织形态。
四是在人力资源上表现为专业化人才队伍。
保险公司应当建立专业化的人才建设和教育培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险的专业人才。
五是管理制度和后台运营的专业化。
就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的核保理赔体系，也包括独立核算和建立专业化考评体系等相关内容（魏迎宁，2003）。
3.专业化发展难在何处？
一是健康险的技术性强，需要较高的前期投入以打好经营基础。
健康险的前期投入，包括资金投入、人力资源投入等多方面。
目前，我国大部分专业健康险公司处于创业初期，实力不够，投入不足；
大部分产寿险公司对健康险业务不愿长期投入。
而2006－2009年，美国安泰保险公司在健康保险信息系统上投资18亿美元，将整个公司的业务系统整合在一个平台上，对主要医疗开支实现实时监控，有效管控各类风险；
安泰总部仅负责与医院等机构谈判的部门就投入了900多名员工（庞雪峰、孙东雅，2009）。
二是外部环境制约。
健康保险的经营环境复杂，涉及医疗卫生机构、社保机构等多个主体，深受公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系整体发展的影响。
目前，我国保险公司还没有找到与医疗卫生机构开展大规模深层次合作的机制，不利于控制诊疗风险，不利于健康保险产品服务创新和产业链延伸。
政府基本医疗保险的边界还未定型，对商业健康保险补充医疗业务的发展造成不利影响。
4.专业化经营能够培育健康险业务核心竞争力
虽然健康险前期经营较难，但一旦业务模式成熟，后来的竞争者难以复制，形成了进入壁垒。
健康险经营还具有逆周期性，对资本市场和经济环境的依赖度相对较低。
资本市场对于健康险公司的增长潜力和核心竞争力给予了较高评价，2002年1月以来，美国主要健康险公司的股价表现远高于主要寿险公司，也大大超过了市场基准指数例如道琼斯股票指数。
在过去8年里，健康险公司股价回报率超出大盘指数150%（参见图1-5）。
2007年美国爆发金融危机以来，当寿险公司股价和道琼斯指数面临崩盘时，健康险公司的股价依然相对表现良好。
图1-5股票回报率比较
数据来源：
yahoofinance
5.专业化经营需要持之以恒
健康保险专业化发展是一项涉及面广、难度大的系统工程。
因此，对健康保险专业化发展，必须“有志、有恒”，坚定决心、长期投入、夯实基础。
一是强化专业能力建设。
完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等专业化管理制度，加大投入，有效推进健康保险专业化能力提升。
二是增强信息系统能力。
在建立功能完整，相对独立信息系统的基础上，进一步完善系统功能，实现与医疗机构信息系统的对接和数据交换，逐步实现客户出院的即时赔付，提高信息系统的数据处理和统计分析功能，加强科学定价和决策能力。
三是推动专业队伍建设。
加强对精算人员、核保人员、理赔人员和健康管理人员等专业化人才的培养，完善培训体系，提升从业人员的专业素质。
四是设立专门的部门或专业公司，将健康险作为战略性业务加以长期培育。
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