罗元文张视星医疗保险制度改革的现状问题与对策1罗元文Word格式.docx
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然而随着经济的发展和改革开放的深入，特别是从计划经济向市场经济转型过程中，建立新医保制度的良好初衷并未体现出来，城镇职工的医疗保险问题日益突显，医保覆盖面不广、看病难看病贵和公立医疗卫生机构的非赢利性质严重缺失等问题严重影响着新医保制度的实施效果，社会民众都呼唤国家能在新时期出台新政策，进一步完善中国城镇职工医保制度，解决实际中的各种问题。
胡锦涛在十七大强调“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活……建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平……完善社会管理，维护社会安定团结。
”[1]。
新任卫生部部长陈竺在2008年3月“两会”上，提出“到2010年中国将实现有个健全医保制度的框架体系，到2020年，将在中国建立完善的医保制度”[2]。
二、中国城镇职工医疗保险制度的改革状况
1998年12月，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了城镇职工医疗保险制度的目标，基本原则和政策框架。
2000年7月，国务院办公厅下发了9个医药卫生改革配套政策文件，基本形成了现行城镇职工医疗制度改革政策框架。
（一）城镇职工参保状况
全国城镇职工参加基本医疗保险1999年为2065.3万人，2007年为18020万人，比1999年增长了近9倍，比2006年年末增加2288万人。
2007年在职职工参保13420万人，退休人员参保4600万人，分别占职工参保总数的74.5%和25.5%。
见图1。
图12007年城镇职工医保参保状况
资料来源：
《2007年劳动和社会保障事业发展统计公报》
（二）城镇职工医保资金收支状况
随着参保人数的逐年增加，中国医疗保险基金积累也迅速增长，1999年基金收入24.5亿元，支出16.5亿元，当年积累8亿元；
2007年基金收入达到2257亿元，支出为1562亿元，当年积累695亿元，基金累计结余达到2477亿元。
2006—2007年，医保基金运行良好，增长稳定，收入增幅维持在25%左右，见表1和图2。
表1中国城镇职工医疗保险基金状况
年份
基金收入（亿元）
基金支出（亿元）
当年结余（亿元）
1999
24.5
16.5
8
2000
170.2
124.5
45.7
2001
383.6
244.1
139.5
2002
607.8
409.4
198.4
2003
890.2
654.2
236
2004
1141
862
279
2005
1405
1079
326
2006
1747
1277
470
2007
2257
1562
695
历年《劳动和社会保障事业发展统计公报》和《劳动统计年鉴》汇总整理
图2中国历年医保基金累计结余状况
由表1数据生成
三、中国城镇职工医疗保险制度存在的问题
（一）“统帐结合”模式的局限性[3]
1、个人帐户约束的有限性
中国的基本职工医疗保险尚处在初期建设阶段，再加上处于经济转型时期的企业自身原因，制度内还存在大量的未参保人群。
未参保者（特别是参保者的家庭成员）常常冒用参保者的医疗人个账户。
另外，由于退休人员医疗个人账户记入比例比在职职工高，而且进入统筹前的自付段费用和统筹基金个人共付比例又比在职职工低，这就导致家庭中有年轻人冒用老年人的医疗个人账户。
此外由些积累了大量医疗个人账户资金的年轻职工，对个人账户资金的不珍惜，并且还只能用于医疗消费，这样反而增加了不必要的医疗消费。
2、个人帐户积累的有限性
在积累方面，由于个人账户管理的工作量大，相当一部分地区医保经办机构对个人账户的管理十分宽松，不仅没有相应的监督、审核，有的甚至完全放开不管；
在药店里，“医保卡”己堂而皇之地变成了“购物卡”，不仅可以购买保健品一类与药品相关的东西，还可以购买洗发水、洗衣粉等生活用品完全不顾国家的有关“医保卡”的规定，他们认为，医疗保险个人账户的钱属自己所有，如何使用或者何时都是自己的事。
3、个人帐户互济的有限性
现行医保制度中“个人账户”具有有限的互济性，并且制度规定个人账户与统筹基金在财政设立两个专户管理，相互不得挤占，这样就把整个医疗保险基金分成两个完全独立的基金运营系统。
所有社会保险基金首要一点都要具有互济性，而如此规定“个人帐户”的使用意味着放弃医疗保险基金的互济性。
事实上，由于参保人员年龄与个体身体状况的差异，部分职工的个人医疗账户的部分资金在很长一段时间未被使用。
这部分人的帐户闲置资金汇集在一起也相当客观，对其的闲置可以说是对医保资源的一种浪费。
（二）医疗保险覆盖率低
据国家统计局《2007年国民经济和社会发展统计公报》显示，2007年末中国参加城镇基本医疗保险的人数为22311万人。
其中，参加城镇职工基本医疗保险人数18020万人。
如图3所示，中国的城镇职工基本医疗保险覆盖面虽然在逐年不断扩大，已经从1998年的7.3%增加到2007年的61.4%，增长了7.8倍，但与西方国家的90%以上的覆盖率相比，还有很大的差距。
图3中国城镇职工医疗保险参保状况
数据来源：
根据各年度《中国劳动和社会保障事业发展统计公报》和《劳动统计年鉴》整理汇总
另外，随着城镇化的推进，农民工人数逐年增加，为城镇经济建设做出了巨大的贡献，据不完全统计，2007年中国农民工人数已达1.4亿之多，2006年参加城镇医疗保险的农民工为2367万人，2007年为3131万人，虽然比2006年增加764万人，但是，农民工的医保参保率也仅为22.3%，加之医保统筹水平低，帐户转移困难，使农民工在低参保率下出现高退保率。
（三）医疗费用增速快，但效率低下
城镇职工医疗保险制度实施以来，卫生费用快速增长。
1999年—2007年9年间，中国卫生总费用从4178.6亿元上涨到2007年的10966亿元，上涨为2.6倍；
卫生总费用的增长幅度一直维持在10%以上（除2002年的8.1%），平均增幅为12.6%，尤其在2003-2006的4年间，平均增长幅度达到14.7%，远高于中国10.4%的GDP平均增长幅度，见表2。
表2中国卫生总费用
卫生
总费用
（亿元）
4178.6
4764
5150.3
5684.6
6584.1
7590.3
8659.9
9843
10966
增长
幅度
10.6%
14%
8.1%
10.4%
15.8%
15.3%
14.1%
13.7%
11.4%
根据各年度《中国卫生事业发展统计公报》整理汇总
在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，但居民综合健康指标却没有明显的改善，有的甚至恶化降低。
是在流行病方面，各种慢性病重新泛滥，结核病的发病率有所回升，艾滋病患者已近百万人，乙型肝炎病毒携带者的数量更是高居世界首位。
在地方病方面，血吸虫病、大骨节病等重新活跃。
在公共卫生方面，职业病、精神病、自杀率、食品卫生和环境卫生等形势严峻。
（四）政府财政投入少，个人负担重，公平性不足
卫生总费用由政府预算卫生、支出社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。
随着城镇职工医疗保险制度改革的深入，医疗总费用逐年增多，个人卫生支出比例开始快速上升，而政府预算卫生的投入却相对下降，1998—2006年政府预算卫生支出占总支出比重一直维持在17%左右，个人卫生支出占总支出比重却维持在55%的高位上，见表3。
表3政府预算卫生支出和个人卫生支出占总支出比重状况
政府预算卫生支出占总支出比重（%）
个人卫生支出占总支出比重（%）
1998
15.6
57.8
15.3
59.2
15.5
59
15.9
60
15.7
57.7
17
55.8
17.1
53.6
17.9
52.2
18.1
49.3
据有关资料显示，政府每年对公立医院的投入不及公立医院收入的10%，医院的绝大部分收入要靠自己提供医疗服务获得，再加上公立医院还要承担国家医疗救助的任务，势必加重医院的负担，使得医院表现出严重的趋利性。
在2000年，世界卫生组织以家庭的医疗费用支出（含医疗保险税费）占总支出（不包括食物支出的）的比率为参照测量指标对191名成员国卫生筹资与分配公平性进行评估排序，中国排名倒数第4。
以2006年中国城市为例，人均卫生费用1145.1元，人均消费性支出8696.55元，人均卫生费用占消费性支出13.2%。
可见，医疗费用支出占家庭总支出的很大部分，因病致贫、因病返贫现象更是屡见不鲜，少部分富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，而多数社会成员的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到，严重损害了医疗卫生的公平性。
（五）医疗机构设置不健全，缺乏初级医疗卫生服务
目前，中国实行的三级医疗卫生服务虽然形式上与大多数发达国家一样，分为初级医疗卫生服务、二级区（县）级医院和三级大型综合性医院，但三个级别区分并不明确，初级和二级医疗卫生服务基本都整合在医院之中，造成初级医疗卫生服务的缺乏。
2007年，中国医疗机构全年诊疗总计为28.42亿人次，其中医院和社区卫生服务中心分别为16.37和2.26亿人次，分别占总计的59%和8%，见图4。
图42007年中国医疗机构诊疗状况
《2007年中国卫生事业发展统计公报》
事实上，患者在生病时普遍舍近求远的正规医院就医，而不去方便的社区卫生服务中心就诊，其中可能有人们对社区卫生服务机构不了解的原因，但中国的医疗机构设置不健全，缺乏初级医疗卫生服务却是不争的事实。
（六）医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗机构体制改革、药品生产流通体制改革和城镇职工基本医疗保险改革是紧密相联，密不可分的。
前两者是关系到城镇职工医疗保险制度，乃至今后城镇居民基本医疗保险制度能否顺利推进的关键。
在计划经济制度下，医院性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上来源于财政或企事业单位拨款，只有少部分是通过医疗服务的收费来补偿，因此，医院追求利益的动机也不强。
但随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿的规模逐渐降低，医院变为自给自足，日常开销以自己经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。
一方面，政府出台相关政策，允许医院从他们销售药品中获得15%的价差作为补偿。
所以，在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
另一方面，由于医疗信息不对称，医生向患者提供各种不必要的甚至是完全无关的检查和治疗服务，虚列治疗或服务项目，进行多收费、滥收费。
另外，药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了患者的利益。
这些都对城镇基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
（七）部分企业缴费难影响医疗基金的收缴
处于经济调整时期的大多数企业特别是国有企业，都面临负担过重和经济效益不好的困难，部分企业更是面临无力缴费的困境。
如辽宁省作为新中国的老工业基地，国有企业特别多。
随着国家产业结构调整，国有企业效益明显下滑，加之过去实行现收现付的医保政策，职工医保资金没有积累，困难企业和困难职工人数众多，历史报复沉重，尽管国家提供资金，出台优惠政策解决了省内80万困难企业和34万集体困难企业退休人员参保问题，但2007年仍有近30万集体困难企业的退休人员由于参保资金问题，没有参保。
而且已参保的114万困难企业退休人员中，部分地区由于后续参保资金难以保证，也存在断保的可能性。
（八）制度缺乏应对人口年龄老化对策，医保基金收支存在风险
中国2000年开始进入老龄化国家，根据《2007年国民经济和社会发展统计公报》显示中国60岁及以上的人口为15340万人，占总人口的11.6%。
参加城镇职工医保制度的在职职工人数和退休职工人数虽都急剧增加，2000年在职参保职和退休参保职工分别是2862.8万人和924万人，2007年在职参保职和退休参保职工分别是13420万人和4600万人，增长了近4.7倍和5倍。
但退休参保职工所占比例却逐年上升，2000年为24.4%，2005年达到最高的27.35%，近两年略有好转2007年为25.5%。
见图5。
图5中国城镇退休职工参保状况
据预测，2030年中国将到达人口老龄化高峰，之前老龄化速度将逐渐加快，老年人口比例年均上升0.39%。
目前1：
2.92参保职工在职和退休人数比例也会随之降低。
国外研究表明，65岁以上人口的人均卫生费用是65以下人口的2.7—4.8倍，因此人口老龄化势必引起医疗保险支出的迅速上涨，加之中国目前采用以在职职工工资总额为基数的筹资模式，人口老龄化使得医保的缴费人群相对缩小，受益人群相对扩大，这样也必将使筹资相对减少，长此以往，医疗保险基金将陷入入不敷出的境地。
（九）医疗保险制度立法滞后
无论从中央到地方，至今还未制定一部统一的医疗保险法律，医疗保费的征缴、支付、统筹管理还很不规范，现有的医疗保险法律规定都属行政法规，立法层次较低，难以发挥法律的强制性和权威性。
现阶段的职工医疗保险制度改革主要是通过行政方式推动的，从短期来看可能是有效的和快捷的，但从长远发展的要求来看，很难适应医疗保险的发展要求。
四、中国城镇医疗保险制度改革的思路与对策
（一）加快对医疗保险个人账户的改革
1、“个人帐户”应先从缴费体现
个人帐户顾名思义就是帐户内所有资金归个人所有，所以医疗保险中的个人
缴费比例2%显然太少，无法体现个人责任，应逐步加大个人缴费比例，每3年增加1%，直至所有个人账户完全由个人缴纳。
根据国际实践经验，个人承担承担总基金的50%左右是比较合理的。
这样不仅让个人增加个人账户的节约意识，而且使单位缴费比例下降，有利于减轻企业负担，提高企业市场竞争力。
2、变“封闭式”个人账户为“开放式”个人账户
国家可以通过采取提高个人帐户内积累的利息等政策，鼓励参保人员当个人经济状况较好时超标准缴纳个人账户，积累更多的个人医疗消费基金，更好的达到纵向积累的效果，实现引入个人账户的初衷。
（二）适应就业多元化，扩大医疗保险的覆盖面
进一步扩大医疗保险的覆盖范围。
适应所有制结构和就业方式多元化发展的趋势，向混合所有制企业、非公有制企业和外商投资企业从业人员以及各种自由职业者拓展，将其纳入城镇职工医保。
第一、建立多层次的缴费水平，扩大服务面，着力吸引自由职业者等灵活就业人员参加医保。
第二、制定相关优惠政策，积极引导混合所有制企业、个体私营企业等非公有制经济组织从业人员参加医保。
第三、进一步降低医保缴费率，跟踪服务，主要面对进城的农民工，解决他们的医疗保险问题。
（三）加快完善城镇职工基本医疗保险改革的相关配套改革措施
城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革，是互为条件，相辅相成的。
医疗机构改革是通过合理配置和充分利用卫生资源，提高卫生系统的效率，是社会医疗保险制度普及和发展的基础；
旧药品生产流通体制是医疗费用增长过快的主要原因，只有进行药品流通体制的改革，才能控制医疗费用过快增长，使医疗保险基金达到收支平衡。
所以说医疗卫生改革和药品流通体制的改革关系到基本医疗保险制度改革的成败，三项改革必须齐头并进。
1、医疗机构体制改革——医药分离
作为职工医疗保险制度的载体，医疗机构体制改革是城镇职工医疗保险制度改革的关键，而医疗机构体制改革的重中之重就是必须改变“以药养医”局面：
一是医院实行医药分开核算、分别管理制度，切断医疗行为与药品营销之间的经济联系，促使医生因病施治，合理用药。
二是政府对公立医院或其他非盈利医疗机构加大补贴力度，通过补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。
三是适当提高医疗服务费用。
市场经济条件下，医生的技术劳务价值得不到合理的体现必将打击了医务人员的积极性，影响服务质量，所以适当提升医护人员技术劳务服务价格势在必行。
2、药品生产流通体制改革
当今，社会民众呼吁的看病贵主要针对的就是药品价格高，而改革医药生产流通体制的不合理，则是降低药品价格的一种有效途径。
（1）药品定价解决对策[4]
首先，药品的定价必须由国家省级有关部门确定，市地级以下价格主管部门，不得制定药品价格。
其次，对药品价格的审定，不能一劳永逸，对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况，发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。
最后，对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。
对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。
（2）药品流通解决对策
重点是减少药品流通环节。
可以采取招标采购的方式，由政府建立药品、卫生材料采购中心，加强统一管理和监督，提高药品采购的透明度，防止暗箱操作。
也可以由药品生产企业建立药品“代理经销制”的现代营销模式，通过“一战式服务”和规模化经营，取代层层加价的流通形式，大幅度降低交易成本，使药品在流通环节的价格趋于合理。
（四）建立强有力的第三方——医疗保险机构
政府建立独立于医生和患者之外的医疗保险机构，目的不仅仅要让其单纯的作为医疗服务事后的买单者，而是要使其协调好医疗服务的需求方和供给方的关系，真正担负起医疗服务第三方购买者的职能。
这就要求医疗保险机构：
第一、要做患者这个弱势群体的代言人，约束医生的不合理行为，对医疗服务的品质和价格进行监控。
目前老百姓普遍认为看病难，医院作为医疗资源的拥有者明显占有强势地位，医保机构这时更应该为老百姓说话。
第二、医保机构要通过市场经济的机制，运用其强大的购买力代表病人向医疗机构购买服务，为病人争取更大的权益。
第三、要改变传统的第三方事后按服务项目报销的作法，与医疗机构订立契约，通过例如总额预付或按病种分类预付的手段约束和控制医疗服务提供者的行为。
（五）大力发展社区医疗卫生服务
根据中国目前的医疗资源状况和实际经验：
社区卫生服务承担初级医疗卫生服务的职责的确是一个很好的选择。
针对目前社区卫生服务在发展中所面临的问题，可以在以下几个方面做出努力：
首先，树立社区卫生服务机构是医疗服务的守门人观念。
卫生部门要明确三级医疗卫生服务机构之间的分工，真正将社区卫生服务机构建设成为初级医疗卫生服务的阵地。
全科医师和全科护士要转变观念，积极地投身到社区卫生服务机构中去工作，为民服务。
用实际行动转变社区居民观念：
一些“小病”完全可以在社区卫生服务中心就治。
其次，要提高社区卫生服务机构的服务质量，调配高素质的全科医生和全科护士，及时更新陈旧设备，提高中心的硬件水平。
再次，医
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