院士工作站建站申报书模板文档格式.docx
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二、附件材料必须制定目录，并按如下顺序排序：
申报单位资质材料，院士专家相关材料，建站合作协议，申报单位前期工作基础与建设运行规划具体方案等。
三、材料提交要求：
按照《申报书》、《附件材料》顺序编好目录、页码并添加封面，以_4纸张于左侧装订成册，一式__份。
不使用塑料封面。
一、申报单位概况
基本
情况
（证明材料）
单位名称
x
工作站负责人
电话
手机
联系人
_____
地址
邮编
传真
性质
□企业□高校□科研院所□其他
行政主
管部门
归属
区域
科技创新活动情况（近三年）
承担国家级科技项目（项）
承担省级科技项目（项）
拥有自主知识产权（项）
转化应用科技成果（项）
获省部级以上科技奖励（项）
牵头承担的______科技重大专项
科研
平台
建设
重点实验室
□国家级□省部级
（名称）
工程技术
研究中心
单位自建研发机构
□有□无
自治区主席院士顾问服务单位
□是□否
（服务院士姓名）
______院士后备人选依托单位
（人选姓名）
近三年经营情况（企业填写）
销售收入
（万元）
利润
科技研发投入（万元）
科技研发投入占企业销售收入的比例（%）
年
进站工作人员结构（人）（证明材料）
总人数
科研人员数
正高职称
副高职称
博士
硕士
院士工作站负责人
编号
姓名
年龄
学历
职称/职务
分工
所在单位
签名
1
2
3
主要参与院士工作站建设的科研人员
4
5
6
7
8
9
二、进站院士及其团队情况
院士
信息
姓名
出生日期
学科领域
工作单位
联系电话
院士类别
□中国科学院□中国工程院
□外国院士（机构名称）
联系人信息
通讯地址
进站团队
人员
职称
专业
职务
单位
注：
工作站有多名进站院士的，此表每位院士填一表。
三、近三年与院士合作情况
院士姓名
合作情况
战略咨询、技术指导（次）
联合承担自治区级以上科技计划项目（项）
联合研发技术成果（项）
联合转化科技成果（项）
联合培养、引进人才（人）
联合培训人才（人次）
合作成效
（200字）
四、院士工作站建设工作计划
建站情况
□新建工作站□增加或变更院士
建站目的、意义
（重点说明院士将如何带动建站单位及______产业提高自主创新能力和科技队伍建设等）（200字）
技术合作
领域
新建工作站
增加或变更院士
合作形式
□技术咨询□技术研发创新□科技成果转化
□人才培养□其他（可多选）
合作协议
□签订具体项目协议□签订建站框架协议□未签订（可多选）
保障措施
工作站日常办公场所（_2）
产品研发及产业化场所（_2）
每年自筹投入运行保障经费（万元）
每年自筹投入科研保障经费（万元）
建站计划
方案
（简述工作站建站方案，包括管理制度、进站人员队伍及分工、经费支持形式、项目合作方式、进度目标权益分配等，500字。
）
计划建立的管理制度
制度名称
计划重点
合作项目
名称
简要内容
建站目标
任务
2019年
2020年
2021年
咨询指导（次）
合作项目（项）
研发成功（项）
转化成果（项）
学术报告（次）
培训（人次）
培养人才（人）
引进人才（人）
五、申请单位意见
申报单位意见
工作站负责人（签章）（公章）
年月日
六、院士意见
本人签章
七、审核意见表
设区市科技局，自治区行业主管部门意见
（公章）
自治区科技厅意见
八、附件（可复印附后）
（一）申报单位资质材料（营业执照、税务登记证、经营或生产许可证，企业法人代码证、组织机构代码证等）。
（二）申报单位近三年创新活动情况证明材料。
（三）申报单位拥有平台证明材料。
（四）申报企业近三年经营情况证明材料。
（五）申报单位进站人员内部文件，及职称、学历证明材料。
（六）院士身份证复印件、院士证书等相关材料。
（七）申报单位近三年与院士合作情况及成效材料。
（八）项目、建站合作协议。
（九）申报单位保障措施证明材料（场地、经费等）。
（十）其它证明材料及附件。
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