床边生命体征监测DOC.docx

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床边生命体征监测

目的

【掌握】生命体征监测的基础和基本内容，心电监测的方法及常见异常心电图的识别、分析和处理，动脉血压的临床意义。

【熟悉】无创动脉血压监测的方法和并发症，脉搏血氧饱和度监测的注意事项，重症患者体温监测的方法

【了解】心电监测的注意事项，脉搏血氧饱和度监测的基本原理，生命体征监测是重症监测的基础和基本内容，所有ICU重症患者均必须实施持续的生命体征监测。

一、心电监测

心电监测是重症监测的基本内容之一，通过监护仪持续监测患者心电活动，临床医师可以从中获得患者心电活动的变化情况，以及早采取相应的措施，处理可能发生危机患者生命的恶性事件。

【准备物品】

监护仪、心电监测电缆线，电极片，生理盐水棉球，护理记录单。

【心电监测操作程序】

（一）监测仪工作指挥台：

接通心电监测仪电源，监护仪电源指示灯亮，打开监护仪开关，检查监护仪工作状态是否正常。

（二）患者准备：

患者平卧或半卧位，并向患者说明监测的项目和必要性，操作内容及其可能的影响和注意事项。

（三）电极片粘贴位置：

根据三导或五导心电监测，确定电极片的黏贴位置。

对于五导联心电监测，电极片安放位置：

右上导联（RA）：

右锁骨中线第一肋间。

右下导联（RL）：

右锁骨中线剑突水平处。

中间导联（C）：

胸骨左缘第四肋间，或者临床需要的监测胸导联的位置。

左上导联（LA）：

左锁骨中线第一肋间。

左下导联（LL）：

左锁骨中线剑突水平处。

对于三导联心电监测，电极片安放位置有以下两种方法：

第一种方法：

右上导联（RA）：

右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：

左锁骨中线第一肋间；右下导联（RL）：

右锁骨中线剑突水平处。

第二种方法：

右上导联（RA）：

右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：

左锁骨中线第一肋间；左下导联（LL）：

左锁骨中线剑突水平处。

（四）电极片的粘贴：

用生理盐水棉球擦拭患者胸部贴电极处皮肤，贴好电极片。

（五）导连的选择：

将心电导联线与电极片（巳有导电糊）连接，监护仪屏幕心电示波出现后，选择ECG菜单栏“导联选择”。

根据临床监测需要选择合适导联。

（六）监测设置：

设置ECG波形大小、心率报警的最低及最高极限、心律失常报警范围以及报警强度等。

【主要观察指标】

（一）持续监测心率和心律。

（二）观察心电图是否有P波，P波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。

（三）观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。

（四）观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。

（五）观察T波是否正常。

（六）注意有无异常波形出现。

（七）出现报警需及时明确原因并及时处理。

【常见异常心电图】

（一）窦性停搏：

心电图表现为规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。

（图2-1）

图2-1窦性停搏

（二）房性早搏：

心电图表现为提前出现的异位P’波，其形态与正常窦性P波不同，P’-R＞0.12s，期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍，QRS波形态一般正常，但如同时伴有室内差异性传导会出现ORS波增宽并且形态的异常。

（图2-2）

图2-2房性早搏伴室内差异性传导

（三）阵发性室上性心动过速：

该类心动过速发作时有突发、突止的特点，心电

图表现为节律快而规则，频率一般在160-250次/分，QRS形态一般正常，伴有束之阻滞或室内差异传导时，可呈宽QRS波。

（图2-3）

图2-3阵发性室上性心动过速

（四）心房扑动：

心电图提示正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250-350次/分，F波大多不能全部下传激动心室，而以固定房室比例（2：

1或4：

1）下传，故心室律规则。

（图2-4）

图2-4心房扑动

（五）心房颤动：

心电图表现为正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），有时由于f波很小在心电图上观察不到，心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。

如果心室率大于100次/分，考虑房颤伴心室率过速。

（图2-5）

图2-5心房颤动

（六）房室交界性早搏：

心电图表现为期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；出现逆行P’波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR导联直立），可发生于QRS波之前（P’R间期＜0.12秒）或QRS波群之后（P’R间期＞0.12秒），或者与QRS波相重叠；大多为完全行性代偿间期。

（图2-6）

图2-6房室交界性早搏

（七）室性早搏：

心电图提示期前出现的QRS～T波前无P波或无相关P波，期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常大于0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反，往往为完全性代偿间期。

（图2-7）

图2-7室性早搏

（八）阵发性室性心动过速：

心电图表现QRS波频率多在140～200次/分，节律可稍不齐，QRS波宽大畸形，时限通常＞0.12秒，并有继发性ST-T改变，如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确，偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的心电图表现。

（图2-8）

图2-8阵发性室性心动过速

（九）扭转型室性心动过速：

心电图表现为发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行中止，但极易复发或转为心室颤动。

临床表现为反复发作的心源性昏厥或为阿-斯综合征。

（图2-9）

图2-9扭转型室性心动过速

（十）心室扑动与心室颤动：

心室扑动心电图特点为无正常QRS～T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率可达200～250次/分，由于心脏失去排血功能，患者会出现神志、意识的变化；心室颤动心电图表现为QRS～T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。

（图2-10）

图2-10心室扑动与心室颤动

（十一）Ⅰ度房室传导阻滞：

心电图主要表现为PR间期延长，若P-R＞0.20s（老年人PR间期＞0.22秒），或两次检测结果进行比较，心率没有改变而PR间期延长超过0.04秒，可诊断为I度房室传导阻滞。

（图2-11）

图2-11Ⅰ度房室传导阻滞

（十二）Ⅱ度房室传导阻滞：

心电图提示部分P波后QRS波脱漏，可以分为两型：

①Ⅰ型，亦称MorbizⅠ型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的），直到1个P波后的ORS波脱落，代之以长间歇。

（图2-12）②Ⅱ型，又称MorbizⅡ型，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

（图2-13）

图2-12Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞

图2-13Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

（十三）Ⅲ度房室传导阻滞：

又称完全性房室传导阻滞，心电图表现为P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），各保持自身的节律，心房率高于心室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。

（图2-14）

图2-14Ⅲ度房室传导阻滞

（十四）高钾血症：

在高钾血症初期，Q～T间期缩短和T波高耸，基底部变窄；

当血钾进一步增高，则QRS波群增宽，P～R及Q～T间期延长，ST段压低，然后QRS波群进一步增宽，P～R及Q～T间期进一步延长，P波增宽，振幅减低，甚至消失；高血钾的最后阶段，宽大的QRS波甚至与T波融合呈正弦波。

高血钾在临床上可引起室性心动过速或过缓、心室扑动或颤动，甚至心脏停搏。

（图2-15）

图2-15高钾血症

（十五）低钾血症：

心电图提示存在T波低平或倒置、u波增高、T～u融合、双峰，QT间期一般正常或轻度延长，表现为QT～u间期延长。

当患者存在严重低钾血症时，QRS波群时限延长，并且P波振幅明显增高。

低钾血症可引起房性心动过速、室性异位搏动及室性心动过速、室内传导阻滞以及房室传导阻滞等各种心律失常。

（图2-16）

图2-16低钾血症

【注意事项】

（一）心电监测导联应选择P波显示良好的导联，信号良好，基线平稳。

（二）一般QRS振幅应大于0.5mV，才能触发心率计数。

（三）心电监测能够准确的监测心率、心律变化，对诊断心肌缺血和心肌梗死有一定的参考价值，当怀疑心肌缺血和心肌梗死时，需要做十二导联心电图。

（四）仪器须平放，注意周围通风，保持监护仪的干燥，避免潮湿。

（五）使用监护仪前需检查仪器及各输出电缆线是否有损害、破损、故障等问题，如仪器出现故障，及时通知维修人员。

（六）持续监测过程中，不宜随意取下心电、血压、血氧饱和度监测电缆线。

（七）仪器长期不使用时，应每月充电一次，以延长电池寿命。

（八）清洁仪器时，使用无腐蚀性洗涤剂、表面活性剂、氨基或乙醇基清洁剂，不要使用丙酮、三氯乙烯等强溶剂化学溶剂，以免损坏仪器表面深层；清洁仪器的屏幕时需格外小心，避免液体进入监护仪外壳，勿将液体倾倒在监护仪表面。

（九）患者转出后，监护仪、导联线、血压袖带、经皮血氧饱和度监测传感器等需进行消毒，以免交叉感染。

三、动脉压监测

动脉压监测主要有无创血压监测和有创血压监测，有创血压监测见第六章第二节，本节主要介绍无创血压监测。

【适应证】

无创血压是常规监测项目，原则上对所有重症患者均应监测无创血压，根据病情调整监测频率，对于重症患者或血流动力学明显不稳定的患者，应改为有创血压监测。

【监测方法】

（一）人工袖套测压法

1．听诊法袖套充气后放气，听到第一声柯氏音即为收缩压，至柯氏音变音（第4相）音调变低或消失为舒张压，目前此方法最常用。

2．指针显示法用弹簧血压表测压，袖套充气使弹簧血压表指针上升，然后放气，指针逐渐下降，当出现第一次指针摆动时为收缩压，但舒张压不易确定。

3．触诊法袖套充气使桡动脉或肱动脉搏动消失，再放气至搏动出现为收缩压，但舒张压不易确定。

在低血压、休克或低温时，听诊法常不易测得血压，可用触诊法测量收缩压。

4．超声多普勒法根据多普勒效应，通过晶体超声换能器，传递动脉搏动，信号到达微处理机后发送反射频率，间接测量血压，第一次听到多普勒响声为收缩压，舒张压测定较困难，最适用于新生儿和婴儿测量血压。

（二）电子自动测压法

1．振荡测压法：

用微型电动机使袖套自动充气，袖套内压高于收缩压，然后自动放气，当第一次动脉搏动的振荡信号传到仪器内的传感器，经放大和微机处理，即可测得舒张压，振荡幅度达到峰值时为平均动脉压，袖套内压突然降低时为舒张压。

本法可按需自动定时（2min、5rain、10min、15rain、30min和1h）或手动测压，有脉率和血压（收缩压、舒张压和平均动脉压）显示或打印，并可设定上下限警报。

目前应用的监护仪多采用该方法监测血压。

2．指容积脉搏波法：

根据Penaz技术，应用带有微弱光源的无创指套，套在食指上，利用波动性血流的密度改变，相应发生光强度变化，由光传感器接受不同光，经处理后测压。

3．动脉张力测量法：

应用一种多成份压力换能器的复杂伺服系统放在桡动脉上，可自动传感桡动脉壁的压力，测量每次搏动血压和显示脉搏波形，同时每3min～10min由振荡测压法定标一次，可实现连续无创血压监测。

【操作过程】

重症患者多采用电子自动测压法。

（一）仪器及物品准备：

主要有心电监测仪、血压插件联接导线、监护仪袖带及袖带连接导线。

（二）将监护仪袖带绑在距离肘窝3～6cm处，使监护仪袖带上动脉标志对准肱动脉搏动最明显处，手臂捆绑袖带的位置和患者心脏位置处于同一水平。

（三）测量时间分为自动监测和手动监测。

自动监测时可自行设置监测时间，每5分钟、10分钟、15分钟、1小时、2小时等。

监护仪也可自动设定监测时间。

机器在需要监测的时间点不断充气、放气，直至测出结果。

手动监测是根据需要随时点击“启动/停止”键。

【并发症】

（一）尺神经损伤