护理诊断汇总讲解Word格式文档下载.docx
《护理诊断汇总讲解Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理诊断汇总讲解Word格式文档下载.docx（33页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
5、用药护理：
必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。
6、积极处理原发病。
四、清理呼吸道无效
1痰液粘稠。
2咳痰方式不对。
3病人体弱、咳嗽无力。
4气管插管或气管切开的刺激。
5意识障碍。
1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。
2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。
3、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。
4、严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸
5、协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。
五、疼痛
1与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。
2组织缺血、缺氧。
3感染、炎症。
4肿瘤压迫。
1仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。
2协助病人寻找疼痛原因及诱因。
3评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。
4给病人采取舒适的体位给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。
5遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。
六、体温过高
1严重感染。
2坏死组织吸收。
3体温调节中枢受损。
4高温环境。
1、密切监测体温：
每四小时监测一次体温，密切观察其变化。
2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。
3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。
4、降温：
对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。
5、注意调节室内温度，及时更擦干汗液，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。
七、有感染的危险
1与侵入性操作及各种置管有关。
2引流不畅。
3皮肤破损。
1、严格执行无菌技术操作
2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生
3、避免误吸：
及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。
4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。
5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力
八、有皮肤完整性受损的危险
1局部皮肤长期受压、
受潮、摩擦。
2营养不良、消瘦
1评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。
2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。
3长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻身，避免局部皮肤长期受压。
病人大便后用给予肛周护理。
4加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。
九．潜在并发症－出血
1病人情绪激动。
2病人机体应激。
3凝血功能障碍。
1评估引起出血的潜在因素。
2向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。
3观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。
5准确记录24小时出入水量。
6出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。
7遵医嘱及时使用止血药物。
8关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。
十、自理缺陷
相关因素疼痛虚弱
1、评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。
2、评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。
3、协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。
4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。
5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。
十一、知识缺乏
1、评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。
2、主动与病人亲切交流，结合疾病的具体情况，向病人宣教疾病、药物等方面的知识，解除病人的顾虑，使其配合治疗和护理。
十二、营养失调：
低于机体需要量
相关因素
机体代谢增高。
食欲减退。
禁食。
1、评估病人的营养状况。
2、为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。
3病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗。
4、提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。
5、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。
6、允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。
十三、口腔粘膜改变
高热禁食营养不良
1、指导或帮助病人进行口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。
2、鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防口腔感染。
十四、气体交换受损
1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。
2疼痛。
3痰液粘稠。
1保持室内适宜的温湿度。
2吸入氧气6-8L/min，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。
4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。
5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。
观察其副反应如呼吸抑制。
6、
6严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。
7保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。
十五、体液不足
1失血如腹腔内出血。
2失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。
1、尽快开放静脉通路，及时补液，补充血容量。
2、观察病情变化：
定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。
3、积极处理原发病：
存在需手术治疗的原发病变时，应积极做好术前准备。
十六、皮肤完整性受损
病人感觉和反应迟钝。
长期卧床，局部受压。
体温过高或过低。
1、有创面或伤口者，注意观察其情况，及时给予换药，保持创面或伤口清洁。
2、严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。
3、定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。
适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束
4、保持床单位清洁、干燥、平整。
5、提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。
十七、便秘
相关因素1液体摄入量不足；
2饮食中缺乏粗纤维；
3活动量少；
4）日常生活规律改变；
5药物影响；
1、指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻压肛门，促进肠蠕动，，
2、遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂，必要时给予灌肠。
3、定时排便给患者创造合适的环境、充足的时间排便。
4、病情允许可嘱患者进食高纤维饮食，多饮水，少量多餐，避免食用刺激性食物。
十八、躯体移动障碍
1肌力下降；
2疼痛；
3感知或认知受损；
4神经肌肉受损；
5肌肉骨骼损伤；
1、保持病人舒适体位。
协助翻身拍背，每2小时1次。
2、做好生活护理：
口腔护理每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。
3、躁动、意识障碍病人，适当使用床栏、约束带，以防坠床。
4、保持肢体功能位置，协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。
十九、有受伤的危险
1意识障碍；
2缺氧、营养不良、贫血；
3个体活动能力障碍
1、意识障碍及病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员应及时通知医生，遵医嘱给予镇静药，并加用床栏，按时巡视，必要时使用保护性约束或专人守护，防止患者误伤及自伤。
2、加强生活护理，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。
外科休克【常见护理诊断/问题】
1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关
2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关
2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关
3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关
4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关
5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关
6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
7、体温过高与感染、组织灌注不足有关
8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关
9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等
骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】
1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关
2、体液不足与损伤、失血过多有关
3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关
4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关
5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关
6、潜在并发症：
血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等
普外科【常见护理诊断/问题】
1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关
2、营养失调：
低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关
3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关
4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关
5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关
6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关
7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关
8、潜在并发症：
出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等
神经外科【常见护理诊断/问题】
1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关
2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关
3、营养失调：
低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关
4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关
5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关
6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关
7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理
1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。
2、气体交换受损与呼吸道痉挛有关。
3、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。
二、急性呼吸道感染
1、舒适受损：
鼻塞、咽痛、流涕与病毒、细菌感染有关。
2、体温过高与病毒、细菌感染有关。
3、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液粘稠有关。
4、气体交换受损与过敏引起支气管痉挛有关。
5、疼痛：
胸痛与咳嗽、气管炎症有关。
三、肺部感染性疾病
1、体温过高与肺部感染有关。
2、清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。
3、潜在并发症：
感染性休克。
4、气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。
胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关。
胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。
四、肺脓肿
1、体温过高与肺组织感染、坏死有关。
2、清理呼吸道无效与痰液黏稠且位置较深有关。
3、气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。
4、疼痛：
胸痛与炎症波及胸膜有关。
五、支气管扩张症
1、清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关。
低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。
3、焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。
4、有感染的危险与痰多、黏稠、不易排出有关。
六、肺结核
1、知识缺乏：
缺乏结核病治疗的相关知识。
低于机体需要量与机体消耗增加有关。
大咯血、窒息。
七、支气管哮喘
1、气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症有关。
2、清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关。
3、知识缺乏：
缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。
4、活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。
5、焦虑与哮喘长期存在且反复急性发作有关。
呼吸衰竭、纵膈气肿等。
八、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病
1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多有关。
2、体温过高与慢性支气管炎并发感染有关。
阻塞性肺气肿、支气管扩张症。
4、气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳等有关。
5、清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。
6、焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。
7、活动无耐力与疲劳、呼吸困难等有关。
8、营养失调：
低于机体需要量与食欲减低、摄入减少等有关。
九、慢性肺源性心脏病
1、气体交换受损与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管导致肺血流量减少有关。
2、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰多而黏稠有关。
3、活动无耐力与心、肺功能减退有关。
4、体液过多与心输出量减少、肾血流灌注减少有关。
5、潜在并发症：
肺性脑病。
6、营养失调：
低于机体需要量与呼吸困难、疲劳等引起食欲减退有关。
7、有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关。
心律失常、休克、消化道出血。
十、肺血栓栓塞症
1、气体交换受损与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。
2、恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。
3、有受伤的危险：
出血与溶栓抗凝治疗有关。
十一、原发性支气管肺癌
1、恐惧与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。
2、疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫和转移有关。
低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难等有关。
4、潜在并发症：
化疗药物不良反应。
5、有皮肤完整性受损的危险与接受放疗损伤皮肤组织等有关。
十二、胸膜疾病
1、气体交换受损与大量胸水压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。
2、体温过高与细菌感染等因素有关。
低于机体需要量与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关。
胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。
严重缺氧、循环衰竭。
6、焦虑与呼吸困难、胸痛等有关。
7、活动无耐力与日常活动时供氧不足有关。
十三、睡眠呼吸暂停低通气综合征
1、气体交换受损与睡眠时呼吸暂停或低通气有关。
2、睡眠形态紊乱与睡眠中出现打鼾、呼吸暂停和憋醒有关。
十四、呼吸衰竭和ARDS
1、潜在并发症：
重要器官缺氧性损伤。
2、清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多和黏稠等有关。
3、低效型呼吸型态与不能进行有效呼吸有关。
4、焦虑与呼吸窘迫、疾病危重等有关。
5、自理缺陷与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关。
低于机体需要量与气管插管和代谢增高有关。
7、语言沟通障碍与建立人工气道、极度衰弱有关。
误吸、呼吸机相关性肺炎等。
循环系统
一、循环系统疾病病人常见的症状和体征的护理
1、气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部组织感染有关。
2、活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。
二、心力衰竭
1、气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。
2、体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
3、活动无耐力与心排血量下降有关。
洋地黄中毒。
5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、水肿有关。
6、焦虑与慢性病程、病情反复发作等有关。
7、营养失调：
低于机体需要量与长期食欲下降有关。
三、心律失常
1、活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。
2、潜在并发症：
猝死。
3、有受伤的危险与心律失常引起的头晕、晕厥有关。
4、焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。
心力衰竭、脑栓塞。
四、心脏瓣膜病
1、体温过高与风湿活动、并发感染有关。
心力衰竭、栓塞。
3、有感染的危险与机体抵抗力下降有关。
心律失常、感染性心内膜炎、猝死。
五、冠状动脉粥样硬化性疾病
1、疼痛：
胸痛与心肌缺血、缺氧有关。
2、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。
心肌梗死。
4、知识缺乏：
缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。
5、有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。
6、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。
7、潜在并发症：
心源性休克。
六、原发性高血压
头痛与血压升高有关。
2、有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变有关。
高血压急症。
4、营养失调：
高于机体需要量与摄入过多，缺少运动有关。
5、焦虑与血压控制不满意、已发生并发症有关。
6、知识缺乏：
缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。
七、病毒性心肌炎
1、活动无耐力与心肌受损、并发心律失常和心力衰竭有关。
心律失常、心力衰竭。
3、焦虑与担心疾病预后、学习和前途有关。
缺乏配合治疗等方面的知识。
八、心肌病
心力衰竭。
2、疼痛：
胸痛与劳力负荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有关。
3、有受伤的危险与梗阻性HCM所致头晕及晕厥有关。
栓塞、心律失常、猝死。
九、感染性心内膜炎
1、体温过高与感染有关。
栓塞、心力衰竭。
低于机体需要量与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。
十、心包疾病
1、气体交换受损与肺淤血、肺或支气管受压有关。
胸痛与心包炎症有关。
3、体液过多与渗出性、缩窄性心包炎有关。
4、体温过高与心包炎症有关。
5、活动无耐力与心排血量减少有关。
消化系统
一、消化系统疾病病人常见症状和体征的护理
1、有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关。
2、活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。
3、焦虑与频繁呕吐、不能进食有关。
腹痛与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻等有关。
5、腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关。
6、有体液不足的危险与大量腹泻引起失水有关。
二、胃食管反流病
腹痛与胃酸反流刺激食管黏膜有关。
2、吞咽障碍与反流引起食管狭窄有关。
3、焦虑与病程、症状持续、生活质量受影响有关。
三、胃炎
缺乏有关本病的病因及防治知识。
上消化道出血。
低于机体需要量与消化不良、少量持续出血有关。
4、焦虑与消化道出血及病情反复有关。
腹痛与胃黏膜炎性病变有关。
四、消化性溃疡
腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。
低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。
3、焦虑与疾病反复发作，病程迁延有关。
缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。
上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
五、胃癌
腹痛与癌细胞浸润有关。
低于机体需要量与胃癌造成厌食、吞咽困难、消化吸收障碍等有关。
3、活动无耐力与疼痛及病人机体消耗有关。
4、有体液不足的危险与幽门梗阻致严重呕吐有关。
5、悲伤与病人知道疾病的预后有关。
六、肠结核和结核性胸膜炎
腹痛与肠结核、腹膜炎症及伴有盆腔结核或肠梗阻有关。
2、腹泻与溃疡性肠结核、腹膜炎所致的肠功能紊乱有关。
低于机体需要量与结核杆菌毒性作用、消化吸收功能障碍有关。
4、体温过高与结核毒血症有关。
5、便秘与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。
肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、腹腔脓肿。
七、炎症性肠病
1、腹泻与炎症导致肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。
腹痛与肠道炎症、溃疡有关。
低于机体需要量与长期腹泻及吸收障碍有关。
4、有体液不足的危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。
中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血。
6、焦虑与病情反复、迁延不愈有关。
八、脂肪性肝病
1、营养失调：
高于机体需要量与饮食失当、缺少运动有关。
2、焦虑与病情进展、饮食受限有关。
3、活动无耐力与肥胖有关。
4、自我健康管理无效与长期大量饮酒有关。
5、营养失调：
低于机体需要量与长期大量饮酒、蛋白质和维生素摄入不足有关。
九、肝硬化
低于机体需要量
2、体液过多
上消化道出血、肝性脑病。
4、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。
5、有感染的危险与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关。
十、原发性肝癌
肝区痛与肿瘤生长迅速、肝包膜被牵拉等有关。
2、悲伤与病人知道疾病预后不佳有关。
低于机体需要量与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。
上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。
5、有感染的危险与长期消耗化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关。
十一、肝性脑病
1、意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。
低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。
3、活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关。
4、有感染的危险与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。
十二、急性胰腺炎
腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
2、
升级会员 