脊髓损伤病例分析Word文档下载推荐.docx
《脊髓损伤病例分析Word文档下载推荐.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《脊髓损伤病例分析Word文档下载推荐.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
患者两月前不慎被重物压伤,当时无法站立,左侧胸部及腰背部疼痛,伴有双下肢无力及感觉障碍,无呕心呕吐现象,无胸闷气急及腹痛不适,至当地医院就诊,检
查示:
“腰1椎体骨折,腰1棘突骨折,左侧多肋骨折”,予对症处理,患者为进一步手术
治疗来我院急诊,急诊拟“腰1椎体骨折,腰1棘突骨折,双下肢不全瘫,左侧多肋骨
折”收住入院,于2015年9月28日行“腰椎骨折后路切开复位内固定术”,术后积极药物对症治疗,病情恢复可,平稳后进入康复科,予运动疗法,针灸等综合康复治疗改善患
者功能,病情好转后出院,先患者为进一步康复治疗,就诊我科,门诊以“康复治疗,腰椎骨折术后”收入我科。
既往史:
患者既往体健,无吸烟饮酒史,无高血压,无糖尿病,无重大外科手术史。
3,社会情况
家庭:
患者与妻子婚姻恩爱,育有一子一女,女儿已出嫁,小儿子单身,家庭幸福,儿女孝顺。
经济:
患者是家长主要劳动力,年收入为10+万,其余家庭成员收入尚可,为小康家庭。
居住:
患者在绍兴当地有三层高小楼,有门槛,一楼地面为水泥,房间地面为瓷砖。
心理:
患者目前心里状况可,但偶尔也会对病情有所担忧,担心自己走不了路会变成瘫痪从而影响他老婆。
康复意愿:
可以重新走路并可以良好的控制大小便问题。
二、康复评定
1,整体印象
患者卧床凭借老婆推床进入治疗室,情绪良好,思维清晰语音表达良好。
上肢活动良好,肌力尚可,但因卧床2月于上肢稍有萎缩。
下肢活动受限,肌肉萎缩明显,肌力下降,右腿尤甚。
患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。
患者从电动起立床转移到训练床也是同方法。
2,感觉检查
1,浅感觉(感觉正常2分,感觉减弱1分,感觉消失0分)
神经节段
感觉检查
关键点
轻刺
左
针刺
右
L1
T12与L2
间的1/2
1
L2
大腿前中
部
L3
股骨内侧
髁
L4
内踝
L5
第3跖骨
颈背侧
S1
足跟外侧
S2
腘窝
2
S3
坐骨结节
S45
肛门周围
左右感觉得分
49
44
47
(注:
患者
C2-T12感觉正常,都得
2分)
总分:
轻触觉93(满分112)、针刺觉96(满分112)
2,深感觉
上肢运动觉、躯体觉、震动觉正常,下肢深感觉障碍。
3,肌力评定:
运动检查关键肌群(MMT0→5)
关键肌
左侧
右侧
肱二头肌
5
髂腰肌
4
3
伸腕肌
股四头肌
肱三头肌
胫前肌
中指深屈肌
踇长伸肌
小指外展肌
腓肠肌
ARM
PROM
ARO
M
屈曲
45
65
30
55
伸展
外展
35
40
内收
外旋
内旋
膝
120
135
115
伸直
踝
背屈
15
跖屈
50
内翻
外翻
20
25
7,协调功能
双手轮替动作可以完成跟—膝—胫动作无法完成
8,姿势分析
体位初评
长坐位患者腘绳肌紧张无法配合检查。
端坐位正面观:
头正中,不能保持正视前方,双肩水平,手至于床上进行支持
侧面观:
头向前屈,躯干屈曲
后面观:
双侧肩胛骨水平,脊柱无侧屈,双侧骨盆对称
9,ADL评定(barthel指数)总40_分(满分为100)
大便
10
转移
5(需要2个人帮助)
小便
5(偶尔会失禁)
活动
0(无法独自坐轮椅)
修饰
穿衣
5(需一半帮助)
用厕
5(无法独自转)
上楼梯
0(无法行走)
吃饭
洗澡
0(完全依赖)
10,动作分析
动作
初评
翻身
患者目前骨折内固定术后
支具需1人帮忙
3个月内,带有
由仰卧位到长卧位患者腘绳肌紧张,无法完成长卧位支持
支撑动作不能将臀部抬离床面
由仰卧位到端坐位不能独自完成,需要2个人辅助
床到轮椅不能独自完成,需要2个人辅助
11,功能恢复分级
脊髓损伤程度L1,不完全损伤,ASIA:
C级(损伤平面以下存在运动功能,大部分关键肌力3级以下)
三、主要问题
(1)、身体功能与结构损伤
1,关节活动度受限患者双下肢腘绳肌受限使左侧屈髋65度,右侧屈髋55度。
2,肌力下降患者左侧髂腰肌4级,右侧髂腰肌3级。
左侧股四头肌,腘绳肌4级,
右侧为3级。
左侧内收肌群5级,右侧内收肌群4级。
膝关节一下肌
群为1级。
3,感觉L1以下浅深感觉减弱。
4,肌腱紧张双下肢腘绳肌受限,使直腿抬高受限。
(2))活动受限
1在胸部支具支持下翻身需1人帮忙。
2端坐位平衡不能维持,需要一个人帮忙。
3患者腘绳肌紧张,无法完成长坐位体位。
4端坐位支持状态臀部不能离开床位
5床到轮椅的转移需二人辅助下完成。
6仰卧位到端坐位需二人辅助下完成。
7患者无法完成ADL中活动、上下楼梯、转移。
8患者下肢运动功能部分丧失,不能独自站立,独自行走。
(3))参与受限
11,下肢运动功能部分受限,日常生活能力受限
22,不能回归家庭
四、治疗目标
短期长期
⑴维持患者上肢5级肌力,下肢左侧屈髋升为5
级,伸膝为4级,踝背伸2级;
下肢左侧屈
髋为4级,伸膝4级,踝背伸2级
⑵患者髋关节左侧主动关节活动度大于50度,被动关节活动度大于85度;
右侧主动关节活
动度大于40度,被动关节活动度大于65度
⑶患者可以独自完成翻身
⑴患者左下肢屈髋、伸膝肌力为5级,踝背伸为3级。
右侧下肢屈髋、伸膝为5级,踝背伸为3级。
⑵双下肢关节活动度正常
⑶患者可以独立完成床到轮椅的转移
⑷患者可以在双杠支撑下独自站立5分钟
⑷提高座位平衡能力
⑸提高座位支撑能力
⑹床到轮椅的转移需一人辅助完成
⑺电动起立床上升角度到90度
⑻能完成独自吃饭
五,治疗计划
1,上肢进行各种运动方向的绑沙袋抗阻训练
2,下肢被动活动,特别注意腘绳肌牵
拉训练
3,下肢按肌力不同进行抗重力或抗中等阻力训练,和直腿抬高牵伸腘绳肌训练
4,端坐位平衡训练
5,翻身坐起训练,
(1)从仰卧位到侧卧位翻身训练,
(2)从仰卧位到半长坐位
6,Push-up训练,刚开始要求患者尽量将臀部抬离床面,在落下时需辅助。
之后逐渐增加每次抬离床面的时间。
7,床到轮椅转移训练
1,继续双下肢的肌力训练
2,双下肢的被动训练及持续的牵拉训练
3,体位转移训练
4,电动起立床训练后进行站柜训练再进行双杠支撑练习
六,讨论
患者诊断为L1椎体骨折并前后植入内固定后,L1椎体骨折,L1棘突骨折,双下肢不全瘫,左侧多肋骨骨折。
L1平面以下浅深感觉减退,双下肢肌力下降,双下肢屈髋关节活动度下
降。
目前不能独自完成翻身、仰卧位到端坐位、端坐位到轮椅、轮椅到床的体位转移。
ADL评定为40(满分100)。
并且座位平衡一级,立位平衡无法完成。
我认为患者为一个L1椎体的不完全损伤未来恢复前景好,可以在支具的少量帮助下可以实现步行。
因此患者需在继续服用营养神经的药物加快神经的生长,促进感觉和肌力的恢复的前提下进行康复训练。
康复治疗还是以四肢的肌力训练,双下肢的直腿抬高训练和体位转移训练为主,并不断加强患者的座位平衡训练,并在患者下肢肌力恢复良好的条件下进行立位平衡训练、迈步训练。
之后为患者配置合适的支具开始步行训练,最终实现回归家庭,回归社会。
2015.12.30