内蒙古自治区放射诊疗机构许可管理办法Word下载.docx

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五、射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

医疗机构名称

负责人

地址

邮编

联系人

电话

传真

单位总人数

放射工作人员数

1

申请

许可项目

放射治疗□

立体定向（γ刀、X刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□√

X射线CT影像诊断□

CR、DR影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□√

其它X射线影`像诊断□

射放诊疗许可申请表

申

请

单

位

提

交

的

资

料

1、放射诊疗许可申请表；

2、《医疗机构执业许可证》、《设置医疗机构批准书》（复印件）

共页

3、《大型医用设备配置许可证》（复印件）；

共页

4、本单位放射防护管理机构文件；

5、放射防护专（兼）职管理人员名单；

共页

6、放射防护规章制度和放射事故应急预案；

7、放射诊疗专业技术人员的任职资格证（复印件）共页

8、相关知识培训及健康监护的证明材料；

9、放射诊疗设备清单及合格证明；

共页

10、本年（或上年）度放射防护监测报告；

11、本年（或上年）大型设备质量控制检测报告；

12、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告。

共页

13、卫生行政部门规定的其他材料共页

校

验

、

换

证

1、《放射诊疗许可证》正、副本；

2、放射诊疗设备、放射工作人员清单及变动情况说明；

3、放射工作人员相关知识培训及健康监护资料；

4、本年（或上年）度放射防护监测报告；

5本年（或上年）设备质量控制检测报告；

6、两年来本单位放射工作开展情况报告；

7、卫生行政部门规定的其他材料。

申请单位保证书

本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；

如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（盖章）法定代表人（签字）

年月日年月日

装置名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要

参数

所在

场所

非密封型放

射性同位素

核素

名称

用途

物理

状态

最大年操作量

（Bq）

最大日操作量

操作

工作场所

级别（个数）

甲级□（）

乙级□（）

丙级□（）

密封型

放射性

同位素

活度

活度测

量日期

含密封

源装置

装置

放射源

核素名称

活度（Bq）

活度测量日期

审核机

构意见

经办人（签名）：

审核机构（盖章）

负责人（签名）年月日

卫生行政部门审批意见

经办人（签名）卫生行政部门（盖章）

发放许可证日期及其编号

有效期：

年月日至年月日

编号：

（）卫放证字[]第号