医疗保健机构从事计划生育技术服务Word下载.docx
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（五）医疗、保健机构从事计划生育技术服务审批--注销
（注：
若《医疗机构执业许可证》或《母婴保健技术执业许可证》注销，应同时注销计划生育技术服务许可项目）
1、《卫生许可证件（批件）注销申请表》；
3、注销的原因说明及有关证明材料；
4、《医疗机构执业许可证》正副本原件。
办结时限
法定办结时限：
20个工作日
承诺办结时限：
10个工作日
行政许可数量
无数量限制，。
收费标准及其依据
不收费。
责任事项
1．受理阶段责任：
公示依法应当提交的材料；
一次性告知补正材料；
依法受理或不予受理（不予受理应当告知理由）。
2．审查阶段责任：
材料审核、现场审查。
3．决定阶段责任：
作出决定（不予行政许可的应当告知理由）；
按时办结。
4．送达阶段责任：
送达行政许可决定书、许可证；
信息公开。
追责情形
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的行政机关及相关工作人员应承担相应的责任：
1．对符合法定条件的医疗、保健机构从事计划生育技术服务申请不予受理、许可的；
2．对不符合有关法律法规的医疗、保健机构从事计划生育技术服务申请予以审核同意的；
3．未严格审查申报材料，造成纠纷或财产损失的；
承办机构
南宁市政务服务中心卫生计生委窗口
咨询及投诉电话
咨询电话：
，
投诉电话：
备注
此事项属于市、县、城区分级管理
廉政风险点
风险点数量
表现形式
等级
防控措施
责任人
4
审查环节：
收受好处，对特定关系人的申请材料、现场审查不严格、不公正
高
1.严格执行《国务院关于修改〈计划生育技术服务管理条例〉的决定》等法律法规；
2.规范工作程序，加强制度建设；
3.加强对工作人员教育和培训；
4.重大事项须经委办公会审定。
窗口受理人、现场审查人员
审核环节：
对特定关系人的申请材料不按照规定进行严格审核
低
窗口负责人及市卫生监督所所长
相关领导没能严格审批、把关
委领导
对特定关系人的申请事项，不按照规定审议
附件：
1.行政审批流程图
2.申请书示范文本
附件1
医疗、保健机构从事计划生育技术服务审批流程图
（法定办结时限20个工作日承诺办结时限10个工作日）
附件2
计划生育技术服务执业许可申请登记书
（示范文本）
申请单位南宁市XX医院（章）
法定代表人张XX
登记号（填写原执业许可证登记号，新申办不用填）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质（一级综合医院，营利性医疗机构）
申请日期XXXX年XX月XX日
批准文号字（）第号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、《医疗保健机构简况》隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、《医疗保健机构简况》所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、《医疗保健机构简况》服务对象填写要求同4。
6、《医疗保健机构简况》法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；
医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；
未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；
未开展的服务科目不必填报。
9、《人员情况》在每项空格中填写相应项目的人数。
10、《人员情况》人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况
机构名称南宁市XX医院
机构评审批准等级：
级等
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）
隶属
关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（4）
主管单位名称南宁市卫生和计划生育委员会
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）
机构地址南宁市XXX路XXX号
电话0771—56XXXXX
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名张XX性别□男☑女
主要负责人
姓名李XX性别☑男□女
出生年月19XX年X月专业临床医学
出生年月19XX年X月专业临床
职务院长职称副主任医师
职务业务副院长职称副主侨医师
最高学历本科
服务方式□社区母婴保健☑门诊☑住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数20张
医疗保健机构开展计划生育技术服务科室设置情况表
申请单位：
开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”
代码
诊疗科目
备注
□01.
□01.01
□01.02
□01.03
□01.04
□01.05
□01.06
□01.07
□02.
□02.01
□02.02
□02.03
□02.04
□02.05
□02.06
□02.07
□03.
□03.01
□03.02
□04.
☑04.01
□04.02
☑04.03
□04.04
□04.05
□04.06
□05.
□05.0l
□05.02
□05.03
□05.04
□05.05
□05.06
妇女保健科
青春期保健
围产期保健
更年期保健
妇女心理行为
妇女营养
女职工职业保健
其他
儿童保健科
集体儿童保健
儿童生长发育
儿童营养
儿童心理行为
儿童五官保健
儿童康复
婚检专科
男性婚检
女性婚检
妇产科
妇科
产科
计划生育
内分泌
生殖健康
儿科
新生儿急救
小儿传染病
小儿消化
小儿呼吸
小儿心脏病
小儿肾病
□05.07
□05.08
□05.09
□05.10
□05.11
□05.12
□05.13
□06.
□07.
□08.
□09.
□10.
□11.
□12.
□13.
□14.
□15..
□15.01
□15.02
□15.03
□15.04
□15.05
□15.06
□16.
□17.
□17..01
☑17.02
□17.03
□17.04
□17.05
□17.06
□18.
□19.
小儿血液病
小儿神经病学
小儿内分泌
小儿遗传病
小儿免疫
小儿营养不良性疾病防治
其它
内科
外科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
精神科
传染科
麻醉科（手术室）
医学检验科
常规检验
生化检验
内分泌检验
临床免疫
遗传检验：
细胞检验、分子检验
病理科
医学影像科
X线诊断专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电及脑血流图诊断专业
神经肌肉电图专业
中医科
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
2
3
儿童
婚检
专科
女男
助产士
遗传
科室
泌尿
检验科
主任检验师
副主任检验师
主治检验师
检验师
检验员
医技
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理
专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
6
计划生育技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有（数）
产前诊断、遗传病诊断设备
设
备
项
目
名
称
（1）妇科检查台、检查床
（1）B型超声诊断仪
（2）男、女婚检常规器械
有
（2）普通双目、三筒研究显微镜
（3）听诊器、血压、体重计
（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱
（4）化验和X光机辅助设备
（4）普通电冰箱、普通离心机
（5）其它
（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
（6）超净工作台
（1）手术床、器械台、柜
（7）大容量普通、台式高速离心机
（2）负压吸引器、冲洗设备
（8）低温电冰箱、恒温水浴箱
（3）照明灯、紫外线消毒灯
（9）低压、高压电泳仪
（4）常用消毒药品或制剂
（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器
无
（5）必备抢救设施及物品
5
（11）普通天平、分析天平
（6）手术包
（12）PCR热循环仪、液体混合器
（7）供血、配血、输血设备
（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
（8）供氧、抢救监护设备
（14）三用紫外分析仪
（9）消毒设施（高压灭菌锅）
（15）紫外分光、荧光分光光度计
（10）有关检验等辅助设施
（16）酶标仪、同位素检测仪
（11）转送危、重病人设备
（17）其它
注：
栏目不够请另附页。
保证书和上级主管部门意见
申请单位保证书
本单位保证：
遵守国家法律、法规、规章，本申请书中所填报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（盖章）法定代表人签字：
20XX年XX月XX日20XX年XX月XX日
上级主管部门意见：
同意申报。
20XX年XX月XX日（章）
核准登记事项
登记号（医疗机构）：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人：
（主要负责人）
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：
文本3
广西壮族自治区
计划生育技术服务执业许可
变更申请表
医疗机构名称:
×
×
妇幼保健院（章）
母婴保健技术服务执业许可证登记号：
M01
填报日期:
2010年3月18日
南宁市卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本表适用于自治区卫生行政部门审批的母婴保健技术服务执业许可变更申请。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。
未按申报要求申报的，将不予受理。
3、各项内容应填写完整、清楚，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴，申请表及所附文字资料请用A4规格纸打印，加盖公章。
4、申报单位、地址、许可项目、许可证号按原许可的内容填写。
5、本表需一式二份，申请表及申报须知可从广西卫生监督网（，不得自行更改，A4纸打印。
（一）申请变更登记事项
医疗机构名称
妇幼保健院
地址
南宁市×
路×
号
许可项目
结扎手术、终止妊娠手术、放取宫内节育器、助产技术
许可证有效期
2010年1月10日至2013年1月9日
联系人
唯一
邮编
530022
电话
传真
申请变更项目
□医疗机构名称□医疗机构地址名称√法定代表人
□所有制形式□医疗机构类别□注册资金、服务对象 □其他：
变更理由及变更具体内容：
因工作需要，我院原法定代表人、主要负责人×
同志调往×
工作。
现我院法定代表人为×
同志。
变更具体内容：
申报单位保证书
本申报单位保证:
遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
申报单位（盖章）法定代表人签字：
（亲自签名）
2008年3月18日 2008年3月18日
上级主管部门
签署意见
同意变更。
（章）
2008年3月18日
（二）核准母婴保健技术服务机构变更登记事项
登记号：
核准变更后登记事项
名称：
地址：
法定代表人（主要负责人）：
医疗机构类别:
注册资金（资本单位：
万元）：
许可项目：
备注:
审查人员意见
承办人签名:
年月日
复核人签名:
审批办公室负责人意见
签名:
备注：
该页由审查（调查、核实）人员填写。
文本4
计划生育技术服务执业许可校验申请表
申请单位南宁XX妇幼保健院章）
法定代表人张XX（章）
登记号：
申请日期2010年2月1日
1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2．表1 医疗保健机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．表1 服务对象 填写要求同4。
6．表1 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；
不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7．表2 在每项空格中填写相应的人数。
8．表2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
9．表3 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表1 医疗保健机构简况
机构名称
南宁XX妇幼保健院
级 等
登记号M01
所有制形式
（1）全民√2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）
隶属
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
关系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属
（8）村属（9）其他 （4）
主管单位名称：
南宁市卫生和计划生育委员会
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ 1 ）
机构地址：
南宁市XXX大道35号
电话:
2567890
传真123456
邮政编码530000
法
定
代
表
人
姓
张XX
性别
√男□女
主
要
负
责
√□男
□女
出生年月
63.2
专业
临床外科
职
务
院长
职称
最高学历
研究生
服务方式 √□社区母婴保健 √□门诊 √□住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数300张
备
注
表2 人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医 师
医
士
女
男
女
7
10
遗传科室
泌尿专科
主管检验师
检 验师
医技科室
技 师
护理专业
主任护师
护 师
护士
护理员
表3 母婴保健技术服务仪器设备情况
（1）Ｂ型超声诊断仪
（4）化验和Ｘ光机辅助设备
（5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器
（7）大容量普通、台式高速离心机
（4）常用消毒药品或制剂
（12）ＰＣＲ热循环仪、液体混合器
（7）供备、配血、输血设备
（13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器
（8）供氧、抢救监护设备
表4设备配置变动情况
科室名称
新增设备
已报废设备
设备名称
数量
升级会员 