医疗保健机构从事计划生育技术服务Word下载.docx

1、（五）医疗、保健机构从事计划生育技术服务审批-注销（注：若医疗机构执业许可证或母婴保健技术执业许可证注销，应同时注销计划生育技术服务许可项目）1、卫生许可证件（批件）注销申请表；3、注销的原因说明及有关证明材料；4、医疗机构执业许可证正副本原件。办结时限法定办结时限：20个工作日承诺办结时限：10个工作日行政许可数量无数量限制，。收费标准及其依据不收费。责任事项1受理阶段责任：公示依法应当提交的材料；一次性告知补正材料；依法受理或不予受理（不予受理应当告知理由）。2审查阶段责任：材料审核、现场审查。3决定阶段责任：作出决定（不予行政许可的应当告知理由）；按时办结。4送达阶段责任：送达行政许可决

2、定书、许可证；信息公开。追责情形因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的行政机关及相关工作人员应承担相应的责任：1对符合法定条件的医疗、保健机构从事计划生育技术服务申请不予受理、许可的；2对不符合有关法律法规的医疗、保健机构从事计划生育技术服务申请予以审核同意的；3未严格审查申报材料，造成纠纷或财产损失的；承办机构南宁市政务服务中心卫生计生委窗口咨询及投诉电话咨询电话：，投诉电话：备注此事项属于市、县、城区分级管理廉政风险点风险点数量表现形式等级防控措施责任人4审查环节：收受好处，对特定关系人的申请材料、现场审查不严格、不公正高1.严格执行国务院关于修改计划生育技术服务管理条例的决定等法律法

3、规；2.规范工作程序，加强制度建设；3.加强对工作人员教育和培训；4.重大事项须经委办公会审定。窗口受理人、现场审查人员审核环节：对特定关系人的申请材料不按照规定进行严格审核低窗口负责人及市卫生监督所所长相关领导没能严格审批、把关委领导对特定关系人的申请事项，不按照规定审议附件：1.行政审批流程图 2.申请书示范文本附件1医疗、保健机构从事计划生育技术服务审批流程图（法定办结时限20个工作日 承诺办结时限10个工作日）附件2计划生育技术服务执业许可申请登记书（示范文本）申请单位 南宁市XX医院 （章）法定代表人 张XX 登记号（填写原执业许可证登记号，新申办不用填）机构性质 （一级综合医院，营

4、利性医疗机构）申请日期 XXXX 年XX 月 XX 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、医疗保健机构简况 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、医疗保健机构简况 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、医疗保健机构简况 服务对象 填写要求同4。6、医疗保健机构简况 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人

5、姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9、人员情况 在每项空格中填写相应项目的人数。10、人员情况 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、母婴保健技术服务仪器设备情况 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务

6、基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况机构名称 南宁市XX医院机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （3 ）隶属关系（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 4 ）主管单位名称 南宁市卫生和计划生育委员会服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 4 ）机构地址 南宁市XXX路XXX号电话 077156XXXX

7、X传真邮政编码 法定代表人姓名 张XX 性别 男女主要负责人姓名 李XX 性别 男女出生年月19XX年X月 专业 临床医学出生年月 19XX年X月 专业临床职务 院长 职称 副主任医师职务业务副院长 职称 副主侨医师最高学历 本科服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 20张医疗保健机构开展计划生育技术服务科室设置情况表申请单位： 开展的诊疗科目请在前划“”，不开展的打“”代 码诊疗科目备 注01.01.0101.0201.0301.0401.0501.0601.0702.02.0102.0202.0302.0402.0502.0602.0703.03.0103.020

8、4.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0l05.0205.0305.0405.0505.06妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病05.0705.0805.0905.1005.1105.1205.1306.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17

9、.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其它内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验、分子检验病理科医学影像科X线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业中医科人 员 情 况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士123儿童婚检专科女 男助产士遗传科室泌尿检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技主任技师副主任技师

10、主管技师技 师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士6计划生育技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械有（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电

11、泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器无（5）必备抢救设施及物品5（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页。保证书和上级主管部门意见申请单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请书中所填报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并

12、承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章） 法定代表人签字：20XX年XX月XX日 20XX年XX月XX日上级主管部门意见：同意申报。20XX年XX月XX日 （章）核准登记事项登记号（医疗机构）： 医疗保健机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人：（主要负责人）所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：文本3广西壮族自治区计划生育技术服务执业许可变 更 申 请 表 医疗机构名称: 妇幼保健院 （章） 母婴保健技术服务执业许可证登记号：M01 填 报 日 期:2010年3 月 18 日南宁市卫生和计划生育委员会制填表说明1、 本表适用于自治区卫生行政部门审批的母婴

13、保健技术服务执业许可变更申请。2、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。3、 各项内容应填写完整、清楚，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴，申请表及所附文字资料请用A4规格纸打印，加盖公章。4、 申报单位、地址、许可项目、许可证号按原许可的内容填写。5、 本表需一式二份，申请表及申报须知可从广西卫生监督网（，不得自行更改，A4纸打印。（一）申请变更登记事项医疗机构名称妇幼保健院地 址南宁市路号许可项目结扎手术、终止妊娠手术、放取宫内节育器、助产技术许可证有效期2010年1月10日至2013年1月9日联系人唯一邮 编530022电 话传 真申请变更

14、项目医疗机构名称 医疗机构地址名称 法定代表人所有制形式 医疗机构类别 注册资金、服务对象其他：变更理由及变更具体内容：因工作需要，我院原法定代表人、主要负责人同志调往工作。现我院法定代表人为同志。变更具体内容：申报单位保证书本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。 申报单位（盖章） 法定代表人签字：（亲自签名） 2008 年 3 月 18 日 2008年 3 月 18 日上级主管部门签署意见同意变更。（章）2008年 3 月 18 日（二）核准母婴保健技术服务机构变更登记事项登记号：核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称：地 址：法定代表人（主

15、要负责人）：医疗机构类别:注册资金（资本单位：万元）：许可项目：备注:审查人员意见 承办人签名: 年 月 日复核人签名:审批办公室负责人意见 签名:备注：该页由审查（调查、核实）人员填写。文本4计划生育技术服务执业许可校验申请表申 请 单 位 南宁XX妇幼保健院章）法定代表人 张XX （章）登 记 号：申 请 日 期 2010 年 2 月 1 日1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2表1医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4

16、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表1服务对象填写要求同4。6表1法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7表2在每项空格中填写相应的人数。8表2人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。9表3设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。表1医疗保健机构简况机构名称南宁XX妇幼保健院级等登记号M01所有制形式（1）全民2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、

17、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他（4）主管单位名称：南宁市卫生和计划生育委员会服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（1）机构地址：南宁市XXX大道35号电话:2567890传真123456邮政编码530000法定代表人姓张XX性 别男女主要负责男女出生年月63.2专 业临床外科职务院长职 称最高学历研究生服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床 位 数300张备注表2 人 员 情 况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医师医士女男女710遗传科室泌尿专科主管检验师检验 师医技科室技师护理专业主任护师护师护士护理员表3母婴保健技术服务仪器设备情况（1）型超声诊断仪（4）化验和光机辅助设备（5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器（7）大容量普通、台式高速离心机（4）常用消毒药品或制剂（12）热循环仪、液体混合器（7）供备、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器（8）供氧、抢救监护设备表4 设备配置变动情况科室名称新增设备已报废设备设备名称数量