急诊中巧用常规检查Word文档格式.docx
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因5.0×
1012/LRBC相应150g/LHb，故1.0×
1012/LRBC相当于30g/LHb。
急性溶血时，此比例破坏。
1.病例
患者，男，73岁。
使用头孢三嗪。
出现血尿（Hb尿），125g/L降至84g/L，RBC0.88×
1012/L。
入院诊断：
矽肺伴感染；
左侧肺切除；
肺气肿；
冠心病。
二级护理；
Hb：
134g/L；
肌酐133μmol/L。
5%GS100+头孢曲松4.040滴；
8天；
黄芪40mlqd1天。
第8天上午10时，输液上肢皮肤花斑，粉红色尿，考虑头孢曲松过敏。
处理：
停输原液；
吸氧；
5%GS250+氟美松10mg+VC2.5g，10分钟花斑消失。
尿常规：
肉眼血尿；
潜血＋＋＋；
蛋白＋＋，糖＋。
拟查肾功、电解质等；
输160ml拔液；
家属要求转院。
诊断：
血尿待查。
14:
00到中心医院急诊室作肝胆胰脾B超；
立位腹平片未见异常。
15:
30收住院，36.1，88，22，160/80。
二级护理。
白细胞20.8
0×
109/L；
血红蛋白83.3g/L，红细胞0.88×
20点10分病情恶化，21点7分死亡。
病程中最后出现黄疸，记载血尿、黄疸、贫血不能排除溶血。
2.经验教训
常规检查不熟悉。
血尿与血红蛋白尿；
红细胞与血红蛋白关系；
血气；
肌酐（133）与用药。
（三）红细胞体积分布宽度
1983年bessman提出ReisdbloodcellvolumedistributionWidth（RDW）。
临床意义：
正常：
红细胞均一性；
增高：
红细胞大小不等。
类型
MCV
RDW
病因
小均
↓
正常
血红蛋白病；
继贫
小不
增宽
缺铁；
某些Hb病；
正均
再障；
白血；
肝肾；
化疗
正不
混贫；
Hb病；
骨纤化；
铁粒
大均
增高
MDS；
某再障；
大不
巨幼红
三．白细胞分类
女，18岁，晚期急性淋巴细胞性白血病。
死亡前：
淋巴细胞95%。
根据病情应为原始淋巴细胞。
原因是血细胞分析仪不敏感。
血细胞分析仪是根据血细胞通过微孔时的电阻变化产生脉冲电流而计数，即根据细胞的大小筛选后将其归为淋巴细胞群、中间细胞膜群、粒细胞膜群。
不能准确地分为某种细胞，不能将变异细胞准确归类，存在局限性。
该法不能完全代替血涂片染色用油镜人工分类。
白细胞中若淋巴细胞值很高：
70%-90%；
淋巴＋单核>
中性，应做手工分类。
结果推断：
成熟淋巴细胞—慢淋；
异形淋巴细胞—传单；
幼稚细胞—白血病。
血细胞分析仪是根据哪个因素来筛选的（）
窗体顶端
A.细胞的电荷
B.细胞的等电点
C.细胞的大小
D.细胞通透性
窗体底端
A.细胞的电荷
B.细胞的等电点
C.细胞的大小
D.细胞通透性
正确答案：
C
解析：
血细胞分析仪是根据血细胞通过微孔时的电阻变化产生脉冲电流而计数，即根据细胞的大小筛选。
病例1
男，29岁，发热2周。
白细胞分类：
中性23%，淋巴34%，单核17%。
手工涂片有幼稚细胞。
诊断为急性白血病。
病例2
女，21岁。
甲院诊断淋巴细胞90%；
乙院诊断为传染性单核细胞增多症；
我院诊断为急性淋巴细胞性白血病。
病例3
男，24岁，发热18天，来我院血液病门诊。
末梢血涂片分类确诊急性白血病。
首次淋巴细胞70%。
文献报告
金长碧等报告：
5840例门诊病人，经手工分类白细胞10例；
传染性单核细胞增多症5例。
金长碧等，镜检法白细胞分类在门诊的重要性。
临床与实验室医学杂志2006，5（8）：
1196。
梁淑连等，仪器法白细胞分类不能完全代替手工法涂片镜检。
实用医技杂志，2006，13
（2）：
324。
病例4
女，28岁。
因全身有出血点而就诊，怀疑血小板减少性紫癜（ITP）。
血细胞分析仪检查显示：
Hb68g/L，PLT30×
109/L，WBC8.2×
109/L，LY0.88，MO0.01，GR0.11。
染色镜检显示：
原幼0.40，原单0.07；
骨穿显示粒-单白血病。
病例5
男，13岁。
因咳嗽、发热，曾怀疑是上呼吸道感染。
分析仪测定：
Hb126g/L，PLT130×
109/L，WBC11.6×
109/L，LY0.52，MO0.08，GR0.40。
涂片检查：
嗜酸性粒细胞0.31。
最后诊断为嗜酸性细胞增多症。
病例6
男，26岁。
因头晕严重、面色苍黄而就诊。
分析仪检查显示：
Hb60g/L，PLT130×
109/L，WBC3.9×
109/L，LY0.42，MO0.06，GR0.52。
幼稚WBC0.06。
骨穿诊断为急淋。
在哪些情况下要进行手工分类？
手工分类指征
1.有血液病的症状与体征：
贫血、出血、淋巴结肿大等。
2.有Hb、WBC、PLT计数异常。
3.有白细胞分类异常。
4.报告单未计数或分类。
5.检测结果带有报警信号。
有人认为仪器粒细胞结果比手工粒细胞结果低10%。
四．血沉与C反应蛋白
血沉>
100：
结核、免疫、肿瘤；
CRP：
感染较敏感。
结核则增快，免疫则血沉>
CRP。
有96例下肺部感染病例，CRP84.4%增高，WBC26%异常，N52.1%异常，ERS51%异常。
T>
37℃者有33%。
急性胰腺炎中淀粉酶检出率82.4%，CRP检出率91.1%，二者达97.1%。
最早者2小时可检出。
CRP大于120mg/L为重症胰腺炎。
血常规检验中，在有些情况下要进行手工分类，如Hb、WBC、PLT计数异常，白细胞分类异常，报告单未计数或分类，检测结果带有报警信号等。
且血细胞分析仪也因为其工作原理而存在一定局限性。
在本课件中，作者分析了尿常规检查中注意的事项，包括检查的次数、比重、PH、酮体、红色尿、亚硝酸盐试验等，学员通过本课件的学习，要掌握这些相关的分析方法，并熟悉尿液生化检测的指标的意义。
一．尿常规检查
（一）检查次数
每一个住院病人应该检查三次尿常规。
病例1：
某患者，发烧1–2个月，先在某科查了一次尿常规，用了激素，体温下降。
1个月以后，病人又发烧并偏瘫，住进神经科，经超声心动检查，证实瓣膜有赘生物，感染细菌性心内膜炎。
病例2：
男，79岁，7月14日，潜血微量，红细胞与白细胞的比为20/0；
7月16号，0/0；
7月20号，12/0；
7月20号，0/0；
7
月28号，80/30。
此情况说明红细胞数在不同时期检查结果不同。
（二）尿量
是第6生命指征，也是补液的依据。
少尿：
400ml/24h；
无尿：
100ml/24h；
正常尿量：
1000–2500ml/24h（1500）；
尿量：
0.5ml/kg/h；
0.5-1.0；
1.0-3.0；
早期危重：
200ml/8小时；
晚期危重：
200ml/24小时。
少尿是相对的。
基本尿量是能排出机体的代谢产物，决定于肾浓缩功能。
如体内溶质为600mmol/L，尿能浓缩到1200mmol/L，则只需要500ml尿液。
（三）心衰病人如何补液
容量不足必须补液。
方法：
静脉20-30滴/min，持续滴入；
观察心率；
皮下补液。
（四）比重
可通过比重来观察患者的肾功能，即肾小球的滤过作用。
原尿比重1.010，超滤液180升/24h，肾小管排出的尿每24小时1–2升。
尿液比重范围是1.015-1.025和1.005-1.030。
如果比重固定为1.010，说明肾小管无重吸收功能。
（五）pH
持续6.0以上，表明肾小管性酸中毒。
因为远曲小管泌氢下降，氨生成不足；
近曲小管重吸收碳酸氢盐障碍。
病因：
先天性和后天性（慢性肾盂肾炎、其他肾小管病）。
（六）酮体
丙酮占2%，可检测
；
乙酰乙酸占20%，可检测，很敏感，但要新鲜尿；
β羟丁酸占78%，检测不到。
酮症经治疗，酮体增多，不代表病情恶化，因为β羟丁酸转化为乙酰乙酸。
（七）红色尿
包括血尿，血红蛋白尿，肌红蛋白尿。
1.病例3
患者男，73岁。
头孢曲松4.040滴；
蛋白＋＋；
糖＋。
00到急诊室；
Hb83g/L；
RBC0.88×
30收住院。
原因
潜血（新鲜）
沉渣
上清液
血尿
＋--＋＋＋
红色
黄色
肌红蛋白尿
红色至褐色
血红蛋白尿
卟啉尿
阴性
胆色素
褐色
食物与药物
引发红色尿的药物和食物有哪些？
红色和褐色尿的原因及镜下特征
引起红色尿的食物：
甜菜、大黄、黑莓、食物着色剂、蚕豆。
药物为酚酞、利福平、多柔比星、去铁胺、氯喹、布洛芬、甲基多巴。
褐色为：
左旋多巴、甲硝唑、呋喃妥因、山梨醇铁、氯喹、甲基多巴。
2.血红蛋白尿
尿液含有游离血红蛋白；
血管内溶血，尿液呈暗红色或酱油样尿，镜检无或仅少许红细胞，潜血试验强阳性。
见于：
血型不配的输血反应；
阵发性睡眠性血红蛋白尿（典型病例少见）；
弥漫性血管内凝血（可见产科DIC）。
3.肌红蛋白尿
肌肉组织变性、炎症、广泛损伤及代谢紊乱，致肌红蛋白自肌肉组织中渗出，因其分子量小易从肾脏排出而发生肌红蛋白尿，尿液呈暗红色。
肉眼难与血红蛋白尿鉴别，需要实验室检查确定。
但本症有肌肉疼痛、无力或有严重肌肉损伤的临床表现，故结合临床可初步作出判断。
横纹肌溶解综合症；
挤压综合症；
严重烧伤、电烧伤。
（八）白色尿
有乳糜尿和磷酸盐尿。
（九）黄疸
泡沫黄。
溶血
肝病
阻塞
胆红素
---
+
+++
尿胆元
如何利用尿常规鉴别黄疸
胆红素：
间接胆红素＋白蛋白（不能滤过肾小球）；
直接胆红素（能滤过肾小球）。
胆红素—（肠道）—尿胆元（素）；
胆道阻塞—肠道无尿胆元（素）。
（十）亚硝酸盐试验
本法是泌尿道感染的过筛试验，阳性提示泌尿道感染，阴性不能排除感染。
1.原理
硝酸盐经过细菌
作用变为亚硝酸盐，阳性为紫红色。
敏感性92%，特异性95%。
2.影响因素
①细菌还原强度不同（细菌种类与数量）
最强：
革兰阴性杆菌，大肠埃希氏菌属，变形杆菌。
较弱：
铜绿假单胞菌属；
无效：
球菌；
真菌。
②膀胱内足够贮存时间（>
3小时）；
③尿液中有足够硝酸盐；
食入亚硝酸盐影响结果。
④标本留置过久（>
2小时）可呈假阳性。
⑤细菌量过小（<
105/ml）呈假阴性。
⑥其他：
前3天停用抗生素；
容器干净；
多次送检。
培养阳性
亚硝＋
亚硝—
G-杆
165
92（55.7%）
73
G+杆
8
2
6
G+球
20
0
真菌
50
G-杆＋真菌
4
合计
251
98（39%）
153
尹报告：
840泌感，培养阳性251例（30.8%）
结论：
①敏感性39%；
特异性90.7%；
②快捷、简便、经济、特异—过筛方法；
③污染27例，阳性10例，阴性17例。
假阴性
假阳性
细菌种类与数量
污染（未及时送检、容器）
膀胱留滞短
食物影响
尿硝酸盐少
未停抗生素
假阴性假阳性
阳性
泌感组
a
23
真阳
b
7
假阴
a+b
30
非泌感组
c
1
假阳
d
29
真阴
C+d
30
a+c
24
总阳
b+d36
总阴
敏感性与特异性
敏感性=a/a+b=23/30=76%：
某试验主病的真阳性率。
特异性=d/c+d=29/30=96%：
某试验对照组的真阴性率。
阳性预检值=a/a+c=23/24=96%：
总阳性中的真阳性率。
阴性预检值=d/b+d=29/36=80%：
总阴性的真阴性率。
特异性是对照组的真阴性率。
真阴性率愈高，对照组阳性率（假阳性）愈低，说明真阳性愈可靠（特异性高）。
阳性
阴性
合计
胆囊炎
a90
b27
117
非胆囊炎
c24
d39
63
114
66
Murphy征
敏感性=a/（a+b）=90/117=76.92%
特异性=d/（c+d）=39/63=61.9%
阳性预检值=a/（a+c）=90/114=78.95%
阴性预检值=d/（b+d）=39/66=59.09%
ST↑
ST正常
心梗
48
52
100
非心梗
3
97
51
149
心梗ST段↑的意义
敏感性：
48%
特异性：
97%
阳性预检值：
94%
阴性预检值：
65%
以下哪种细菌在亚硝酸盐试验中还原强度最强（）
A.铜绿假单胞菌属
B.球菌
C.真菌
D.革兰阴性杆菌
A.铜绿假单胞菌属
B.球菌
C.真菌
D.革兰阴性杆菌
D
革兰阴性杆菌，大肠埃希氏菌属，变形杆菌是还原强度最强的。
二．生化检测
（一）肌酐
不要以正常值为标准。
肌酐到100μmol/L,老人已减退50%。
肌酐清除率（Ccr）=（140-年龄）×
体重（kg）÷
肌酐（mg/dL）×
72。
女性乘0.85。
正常成人：
90±
10ml/min。
肌酐100，60公斤体重，如果是60岁，肌酐清除率为60；
70岁，53；
80岁，45。
如何分析CO2结合率临床意义？
（二）CO2结合率相当于HCO3
CO2cp=PaCO2×
0.03+HCO3，40×
0.03=1.2。
假定CO2cp=11.2mmol/L，HCO3=10mmol/L，CO2cp近似HCO3。
呼酸
肺心病；
通气障碍
代碱
低钾
降低
代酸
休克、糖尿病、尿毒症
呼碱
过度通气
CO2结合率临床意义
（三）血气与急救
急性呼酸：
呼吸抑制；
气道阻塞。
PaCO2升高；
HCO3不变。
病例4：
某老人，突然昏迷。
PaCO2111mmHg；
HCO324mmol/L。
声带息肉；
后治愈。
在尿常规的检查中，检查次数、PH、酮体、比重、尿量、红色尿等情况的出现各有临床意义。
硝酸盐试验室泌尿道感染的过筛试验，其敏感性和特异性有一定意义。
CO2结合率也有临床意义。
本课件讲述的是酸碱平衡的四步分析法，介绍了酸碱失衡的基本类型、规律和四步分析方法。
学员通过学习，要认真掌握这些内容，并仔细研究酸碱平衡四步分析方法及其如何应用。
一．基本理论
（一）方程式
Kassirer等人将Henderson-Hanssebalch方程式简化为：
H+=24×
（PaCO2/HCO3-）。
pH7.4时H+浓度为40nM/L代入式中，得，
40=24×
（PaCO2/HCO3-），PaCO2×
0.6=HCO3-
（二）阴离子间隙（AG）
正常血浆，阴、阳离子相等。
未被测定酸：
有机酸（乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮酸、乳酸）；
无机盐；
蛋白质。
公式：
AG=Na+K-（Cl+HCO3-）
简化：
AG=Na-（Cl+HCO3-）
正常值：
8-16mmol/L，平均12。
如为20-30可能是酸中毒；
30，肯定酸中毒；
8，可能低蛋白血症。
（三）几项指标简介
1.酸碱度（pH）
法文（PussanceHydrogen）。
pH=log1/[H+]
，pH与H+不成线性关系。
pH：
7.0←（－0.4）←7.4→（＋0.4）→7.8
H+：
100←（＋60）←40→（－25）→15。
2.标准碳酸盐（SB）与实际碳酸盐（AB）
SB：
隔绝、100%、37℃、40mmHg；
AB：
隔绝。
AB增多>
SB增多：
代碱、呼酸代偿；
AB下降<
SB下降：
代酸、呼碱代偿。
如果AG值为25，可能的情况是（）
A.酸中毒
B.肯定酸中毒
C.可能低蛋白血症
D.可能碱中毒
A.酸中毒
B.肯定酸中毒
C.可能低蛋白血症
D.可能碱中毒
A
AG值为20-30可能是酸中毒。
酸碱失衡有哪些类型？
二．酸碱失衡类型
传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。
（一）单纯性酸碱失衡
呼吸性酸中毒（呼酸）；
呼吸性碱中毒（呼碱）；
代谢性酸中毒（代酸）；
代谢性碱中毒（代碱）。
（二）混合型酸碱失衡
呼酸并代酸；
呼酸并代碱；
呼碱并代酸；
呼碱并代碱。
（三）新的混合性酸碱失衡类型
混合性代酸（高AG代酸＋高Cl-性代酸）；
代碱+代酸：
代碱+高AG代酸，代碱+高Cl-性代酸；
三重酸碱失衡：
呼酸型三重酸碱失衡，呼碱型三重酸碱失衡
三．基本规律
（一）单纯失衡基本规律
pH
PaCO2
HCO3-
↑↑
↑
同高
↓↓
同低
①同高：
呼酸、代碱；
②同低：
呼碱、代酸；
③pH可鉴别
（二）混合性失衡基本规律
呼酸↑↑+代酸↓↓
7.1
呼酸↑↑+代碱↑↑
正
呼碱↓↓+代酸↓↓
呼碱↓↓+代碱↑↑
7.6
①反向：
混合型；
很酸（酸酸）；
很碱（碱碱）
②同向＋pH正常为混合型；
同高（呼酸＋代碱）；
同低（呼碱＋代酸）
（三）基本规律小结
1.原发与继发
原发>
继发（代偿与未代偿有别）。
2.同向
升高（呼酸、代碱）；
pH正常—混合性；
降低（代酸、呼碱）；
a.两值同向升高可能为呼酸或代碱；
b.两值同向降低可能为代酸或呼碱；
c.如同向改变明显，而pH接近正常，为混合性失衡，酸碱抵消。
3.反向
高低（呼酸＋代酸）；
混；
pH很低7.1；
低高（呼碱＋代碱）；
pH很高7.6；
a.两值反向改变必为混合性失衡；
b.如pH极酸，可能是双酸改变；
c.如pH极碱。
可能是双碱改变。
如何进行四步分析？
四．四步分析方法
第一步：
同向、反向变化
第一步
第二步
A.同升高（同高组）
↑
1.呼酸；
2.代碱
B.同降低（同低组）
↓
1.呼碱；
2.代酸
C.高低组
1.呼酸＋代酸；
2.代酸＋呼酸
D.低高组
1.呼碱＋代碱；
2.代碱＋呼碱
第二步：
比较酸、碱值大小，或参照pH偏酸或偏碱，确定结果。
PaCO2×
0.6，称酸值；
HCO3-，称碱值。
Kassirer公式：
40=24×
A.同高
呼酸、代碱
1.酸值>
碱值
pH<
7.4
呼酸或
代碱＋呼酸
2.酸值=碱值pH=7.4
可能A1或A3
3.酸值<
pH>
代碱或
呼酸＋代碱
B.同低
代酸、呼碱
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