DLT5417三专业质量验收表格格式文档格式.docx
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检验批部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
备注
施工单位检查结果
A.3分部（子分部）工程质量验收记录见表A.3。
表A.3分部（子分部）工程质量验收记录
技术部门负责人
质量部门负责人
分包技术负责人
监理（建设）单位验收记录
质量控制资料
安全和功能检验（检测）报告
观感质量综合评价
验收结论
监理（建设）单位
年月日
设计单位
勘察单位
注：
除地基基础部分外，勘察单位可不参加
A.4单位（子单位）工程质量竣工验收记录见表A.4。
表A.4单位（子单位）工程质量竣工验收记录
单位工程（子单位）
工程名称
结构类型
层数/建筑面积
技术负责人
开工日期
竣工日期
项目
验收记录
分部工程
共分部，经查分部，
符合标准及设计要求分部
质量控制资料核查
共项，经审查符合要求项，
经核定符合规范要求项
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查项，符合要求项，
共抽查项，符合要求项，
经返工处理符合要求项
观感质量验收
不符合要求项
综合验收结论
参加
验收
单位
建设单位
监理单位
（公章）
单位（项目）负责人：
总监理工程师：
单位负责人：
A.5单位（子单位）工程质量控制资料核查记录见表A.5。
表A.5单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
单位（子单位）
资料名称
份数
核查意见
核查人
出厂证件及实验报告
原材料出厂合格证书及进厂检（试）验报告
构件、配件、高强度螺栓连接副、淋水填料等制成品出厂证件
钢筋材质及焊接（机械连接）接头的实验报告
混凝土原材料及混凝土试件的试验报告
钢结构摩擦面的抗滑移系数及高强度螺栓连接副的实验报告
6
砌筑砂浆试件的试验报告
7
防水、防腐砂浆、胶泥、涂料试验报告
8
土方回填的试验报告
9
地基处理的试验报告
10
桩基的试验报告
11
构件的试验资料
12
混凝土结构实体检验记录
主要技术资料及施工记录
图纸会审、设计变更、洽商记录
施工方案、作业指导书、技术交底记录
测量放线记录及沉降观测记录
地基处理及桩基施工记录
预应力钢筋的冷拉及张拉记录
混凝土工程施工记录
结构吊装记录
管道、阀门等设备强度试验、严密性试验记录
水池满水试验记录
系统清洗、灌水、通水、通球试验记录
绝缘、接地电阻测试记录
表A.5（续）
通风、空调系统调试记录及制冷系统试验记录
13
电梯负荷试验、安全装置检查记录
14
建筑智能系统功能测定及设备调试记录
15
新材料、新工艺施工记录
隐蔽工程验收记录
地基验槽验收记录
钢筋工程验收记录
地下混凝土工程验收记录
防水、防腐工程验收记录
其他（安装）工程验收记录
工程质量验收记录
分项、分部工程质量验收记录
分部工程质量验收记录
混凝土强度统计、评定记录
工程质量事故及主要质量问题
检查意见
核查结论
监理单位：
项目经理：
（项目技术负责人）
年月日
总（副总）监理工程师：
施工单位：
A.6单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录见表A.6。
A.6单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
单位（子单位）工程名称
安全和功能检查项目
检查
意见
检查人
核查
结果
（抽查）人
建筑与结构
屋面淋水试验记录
地下室防水效果检查记录
有防水要求的地面蓄水试验记录
建（构）筑物垂直度、标高、全高测量记录
抽气（风）道检查记录
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
建（构）筑物沉降观测测量记录
节能、保温测试记录
室内环境检测报告
给排水与采暖
给水管道水压机通水试验记录
暖气管道、散热器压力试验记录
卫生器具满水试验记录
消防管道、燃气管道压力试验记录
排水干管通球试验记录
电气
照明全负荷试验记录
大型灯具牢固性试验记录
避雷接地电阻测试记录
线路、插座、开关接地检验记录
通风空调
通风、空调系统试运行记录
风量、温度测试记录
洁净室内洁净度测试记录
制冷机组试运行调试记录
电梯
电梯运行记录
电梯安全装置检测报告
智能建筑
系统试运行记录
系统电源及接地检测报告
结论：
建设单位：
项目负责人：
A.7单位（子单位）工程观感质量检查应按表A.7记录。
A.7单位（子单位）工程观感质量检查记录
项目名称
标准分
检查情况
评分
室外墙面
室外大角
外墙面横竖线角
散水、台阶、明沟
滴水槽（线）
变形缝、水落管
屋面坡向
屋面防水层
屋面细部
屋面保护层
室内顶棚
室内墙面
地面及楼面
楼梯、踏步
厕浴、阳台泛水
16
抽气、垃圾道
17
细木、护栏
18
门安装
19
窗安装
20
玻璃
21
油漆
22
给排水
管道坡度、接口、支架、管件
23
卫生器具、支架、阀门、配件
24
检查口、排除口、地漏
A.7（续）
25
采暖
26
散热器及支架
27
伸缩节、膨胀水箱
28
建筑电气
配电柜、盘、板、接线盒
29
设备器具、开关、插座
30
灯具
31
防雷、接地
32
通风与空调
风管、支架
33
风口、风阀、罩
34
风机、空调设备
35
阀门、支架
36
水泵、冷却塔
37
隔热
38
运行、平层、开关门
39
层门、信号系统
40
机房
41
机房设备安装及布局
42
现场设备安装
合计
应得分，实得分，得分率%
其他参加检察人员签字
单位（子单位）工程观感质量检查可按DL/T5210.1-2005附录A进行
A.8单位工程质量等级评定记录见表A.8。
表A.8单位工程质量等级评定记录
单位工程名称
评定标准
自评结果
复核意见
分项工程质量
所属分部全部合格，结构安全，满足使用功能要求
单位工程竣工资料
核查结果资料齐全、内容完整、数据准确、签字齐全、可查性强、原材料使用跟踪管理有可溯性
原材料、半成品
复试项目齐全，检验批次符合要求；
钢筋、水泥跟踪管理有可溯性
地基处理
地基处理符合要求，桩基工程不得有Ⅲ类、Ⅳ类桩
建（构）筑物沉降
主体结构及主要设备基础的沉降符合设计要求及规范的规定
混凝土质量
内实外光，外观线条顺直
大体积混凝土温控较好
有抗渗要求的混凝土结构无渗漏
施工缝留设合理，处理认真，接缝平整
钢结构工程
单层钢结构主体结构的整体垂直度偏差小于H1/1000mm,且小于20mm
多层及高层钢结构主体结构的整体垂直度偏差小于H1/2500+10.0mm，且小于40mm
建筑物屋（楼）面
防水
建筑屋面及有防水要求的楼面淋水或满水试验一次成功，屋面无积水
单位工程观感质量
单位工程观感质量好，观感得分率不小于85%
评定结论
单位（项目）负责人
设计单位：
表中H1为钢结构整体高度
A.9施工现场质量管理检查记录见表A.9。
表A.9施工现场质量管理检查记录
开工日期：
施工许可证号
（开工依据）
项目负责人
总监理工程师
主要内容
现场质量管理制度
质量责任制
主要专业工种操作上岗证书
分包方资质与对分包单位的管理制度
施工图审查情况
地质勘查资料
施工组织设计、施工方案及审批
施工技术标准
工程质量检验制度
搅拌站及计量设置
现场材料、设备存放与管理
检查结论：
监理工程师：
总（副总）监理工程师：
（建设单位项目负责人）年月日
附录B
机务工程质量验收及评定记录
B.1分段工程质量检验评定表见表B.1。
表B.1分段工程质量检验评定表
分段工程质量检验评定表
单位工程
工程编号
验评编号
分项工程
验收级别
分段工程
性质
页码
共页
第页
工序
检验指标
质量标准
检测结果
评定等级
合格
优良
分段工程质量评定
本分段主要检验指标个，优良个，优良率%，一般检验指标个，优良个，
优良率%。
本分段工程检验指标优良率%，质量总评为
工程监理：
项目部：
工地：
年月日填报
B.2分项工程质量检验评定表（分项工程下无分段工程）见表B.2。
表B.2分项工程质量检验评定表（分项工程下无分段工程）
分项工程质量检验评定表
分项工程质量评定
本分项主要检验指标个，优良个，优良率%，一般检验指标个，优良个，
本分项工程检验指标优良率%，质量总评为
B.3分项工程质量检验评定表（分项工程下有分段工程）见表B.3。
表B.3分项工程质量检验评定表（分项工程下有分段工程）
分段工程名称
主要检验指标
一般检验指标
总数
优良数
B.4分部工程质量检验评定表见表B.4。
表B.4分部工程质量检验评定表
分部工程质量检验评定表
分部工程优良率%
分部工程质量评定
本分部主要检验指标个，优良个，优良率%，一般检验指标个，优良个，
本分部工程检验指标优良率%，质量总评为
B.5单位工程质量检验评定表见表B.5。
表B.5单位工程质量检验评定表
构成
分部工程名称
质量评分
静
态
验
评
动
单位工程质量评定
本单位工程静态评分分，动态评分分，共计分，质量总评分为
B.6隐蔽工程质量检验评定表见表B.6。
表B.6隐蔽工程验收记录
工程部位
分项（段）工程
施工图号
主
要
质
量
情
况
会检单位
检查人员
收
意
见
结
论
B.7焊工自检记录表见表B.7。
表B.7焊工自检记录表
工程类别
焊件
钢号
焊接材料
焊丝
规格
焊条
焊工钢印代号
焊口（缝）总数
检查记录
焊口编号
接头清理
焊缝尺寸要求
缺陷及处理情况
检查日期
“接头已清理”和“焊缝尺寸符合要求时”，以“√”表示，“未清理”和“焊缝尺寸不符合要求
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