医疗机构临床实验室检查申报表Word文档格式.docx

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附表9参加室间质量评价情况表

附表10实验室间比对情况表

2.实验室现行有效的程序文件、标准操作规程、规章制度、记录

附表11程序性文件登记表

附表12SOP文件登记表

附表13管理制度登记表

附表14记录登记表

3.组织机构框图（附件1）

4.实验室平面图（附件2）

单位名称

地址

邮政编码

法人代表姓名

联系电话

传真

分管院长姓名

实验室名称

实验室负责人

手机：

电话

E-mail

院总床位数

床

院职工总数

人

经核准登记医学检验专业

临床检验

2

1

2

年

度

院卫技人员数

实验室人员数

占院卫技人数

％

院建筑面积

M²

实验室建筑面积

占院建筑面积

院仪器设备总额

万元

实验室仪器设备额

占院设备总额

院门诊总人次数

人次

实验室门诊工作量

件

门诊检验项次数

项次

院住院总人次数

实验室住院部工作量

住院检验项次数

院年业务总收入

实验室年业务收入

占院业务总收入

实验室年试剂消耗额

年室内质控物消耗额

占年试剂消耗额

年参加室间质量评价

万元

年进行实验室间比对

填表说明：

上一年度资料

附表2临床实验室执行登记内容

检验项目数

其中

工作量（件/年）

自检项目数

外包项目数

临床检验

临床化学检查

临床微生物学检查

临床免疫学检查

遗传病及其他疾病的分子生物学诊断

其他

序号

项目

方法学原理

分析仪器

试剂厂家

校准品

厂家

SOP文件

室内质控

室间质评

实验室间比对

编码

名称

仪器名

型号

委托单位

是否具备

资质

有无协议

外包

起始时间

姓名

性别

出生年月

职务

专职/兼职

职称

学历

毕业时间

毕业专业

工作年限

现从事专业

从事本专业年限

何时担任实验室负责人

工作简历：

继续教育经历：

相关培训（省级以上卫生行政部门所组织）：

科研课题及著作、论文发表：

执业医师注册证书号

执业医师注册时间

继续教育经历:

附表7实验室工作人员一览表

职务/职称

毕业院校

所学专业

目前所在

专业组

本专业

所学专业包括检验专业、医疗专业、其他医疗卫生专业、其他非医疗卫生专业

附表7.1临床实验室工作人员统计分析表

1、人员分类（人）：

临床实验室工作人员数

专职

兼职

外聘

2、学历分类（人）：

博士

硕士

本科

专科

中专

其他学历

3、职称分类（人）：

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

4、专业分类（人）：

检验专业毕业

医疗专业毕业

其他医疗卫生专业毕业

其他非医疗卫生专业毕业

附表8仪器设备登记表

仪器名称

生产厂家及型号

注册或批准号

购置年月

备注

附表9参加室间质量评价情况表

参加项目

组织者

评价次数

合格次数

填表说明：

只需填写最近2年内参加的室间质评项目。

比对实验室名称

比对日期

比对

样本数

比对结果

只需填写最近1年内进行的实验室间比对项目。

文件名称

文件编号

文件

制定时间

实施时间

制度名称

编写时间

记录名称

记录起始时间

附件1临床实验室组织机构图

附件2临床实验室平面图