标准名称云南省中医医院Word下载.docx

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标准主要起草人：

。

1　范围

本标准规定了云南省中医医院医院管理和持续改进要求的医院管理、质量控制、运行安全、服务规范、绩效评价。

本标准适用于云南省中医医院医院管理和持续改进。

2　医院管理

依法执业（主要职能部门：

办公室、医务部、护理部、人力资源办）：

a）严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，完成医疗、康复、教学、科研工作和各级卫生行政部门指令的相关任务；

b）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、各种制度、诊疗护理规范和常规；

c）根据法律法规要求进行医院执业登记、注册、变更、校验，医院运行的诊疗项目与执业许可认定的诊疗项目相符，开展新科目及时申报；

d）各类专业技术人员具备国家规定的相应岗位任职资格和执业资格，依法执业，禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。

组织管理（主要职能部门：

办公室）：

e）医院组织管理机构设置合理、高效，架构清晰，满足管理工作需要；

f）医院院长、副院长职责明确、分工合作，主要精力用于管理工作；

g）医院制定中、长期发展规划并经广泛征求意见和院办公会议研究讨论通过后向全院公布，根据中长期规划制定年度工作计划并组织实施；

h）实行院、科两级管理责任制，医院根据卫生局下达的管理目标与科室签订目标管理责任书，定期组织考核；

i）建立健全各项规章制度和岗位职责，严格执行医院奖惩办法；

j）充分发挥职工代表大会参与管理、监督职能；

k）院级领导任期内原则上每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理培训，中层以上干部实行上岗前管理知识培训，各级干部实施管理学科继续教育工程，逐步推行医院管理职业化进程。

人力资源管理（主要职能部门：

人力资源办、医务部、护理部）：

l）根据医院的发展规划制定全院的人力资源规划和年度计划；

m）根据床位设置和医疗需求，核定各科室各级各类人员编制，按实际开放床位动态配备医护人员；

n）根据国家指导原则和临床需要，制定全院各专业学科建设，重视培养学科带头人和学科带头人的梯队建设，建立学科带头人的竞争机制和后备人才库，尤其加大重点学科建设和人才培养、实行动态管理，给以专项资金支持；

o）实行技术人员准入机制，专业技术人员必须具备相应的任职资格和执业资格；

p）严格实行专业技术职务评聘分开，实行全员竞争聘用制。

全院各级各类岗位设置合理，岗位职责明确，建立考核机制，各科室根据岗位职称聘用各级人员，定期进行岗位考核，根据考核结果实行竞聘上岗，形成人才竞争环境；

q）公开、公平、公正的执行人才招聘、培养、晋升计划，严格执行用人公示制度；

r）执行毕业后继续教育制度。

建立健全岗前培训制度，严格实行住院医师规范化培训制度，逐步实施专科医师准入制度。

执行高级技术职务医师晋升下乡和医院规定的科间轮转制度；

s）开展管理人员管理知识培训，并将科学管理水平作为管理人员考核重要内容；

t）落实考勤制度，每月至少进行1次劳动纪律的检查或抽查，并将查处情况报质控科备案；

u）深化人事制度和分配制度改革，制定和完善医院人事制度和分配制度改革方案和实施细则。

建立和完善科室全成本核算办法和员工岗位薪酬分配综合目标考核制度。

应急管理（主要职能部门：

办公室、各相关职能部门）：

v）建立医院应急管理体系，院长为应急管理总指挥，各分管副院长为分管职责范围内的应急管理副总指挥，相应的职能部门和科室负责人为应急管理指挥部成员；

w）医院制定突发性事件应急预案，包括突发性公共卫生事件、突发性灾害性事故、院内紧急意外事件、重大医院感染事件、后勤保障及安全保卫突发事件以及其他重大突发事件的应急预案；

x）开展全员应急管理培训和演练，全体员工应熟知医院各种应急预案的处理程序和岗位职责，进行各种类型的应急能力培训和考核，定期检查应急状态，更新应急物资、设备和药品，确保安全有效。

医疗管理（主要职能部门：

医务部）：

y）严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督；

zz）各科室不得超诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，无执业医师资格人员不得独立从事诊疗活动；

aa）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、麻醉前后访视、死亡病例讨论制度、医嘱制度、查对制度、交接班制度、病历书写与管理制度、临床安全用血管理制度等，定期检查，持续改进，有效控制和防范医疗风险；

bb）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理；

cc）加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作；

dd）树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，定期检查。

医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标；

ee）逐步建立单病种管理制度，定期通报各科单病种管理落实情况。

各临床科室应制定3～5种常见病的单病种管理规范；

ff）医疗技术管理符合国家有关规定。

开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。

建立新技术、新项目准入和全程管理制度，开展新技术、新项目必须经过伦理委员会或质量管理委员会的论证，并有保证医疗质量和医疗安全的有效措施，具备与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案，建立医疗技术损害处置预案和医疗技术风险预警机制，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

不得开展未经批准或安全性和有效性未经实验证明的技术；

gg）尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利。

按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、有创操作、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。

进行医疗临床科研不得向患者收取相关费用。

进行医患沟通时，应使用当事人及其家属或代理人易于接受的方式和理解的语言。

在医疗服务过程中，应当注意保护患者的隐私；

hh）充分发挥病案管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定，并有会议记录和签到记录；

ii）医疗文书书写规范、及时、准确，建立病历环节质量控制、病历质量监管、评价、反馈制度，每月组织1次病历抽查，每季组织1次病历全面检查，重视病历的实时质量检查，病历甲级率达90％以上，杜绝丙级病历。

查处情况应及时报质量管理办公室备案；

jj）加强病案管理制度并组织落实，严格履行病历的借阅、复印、核对、登记等相关手续；

kk）充分发挥输血管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实输血的各项相关规定，认真履行相应职责，定期检查监督，确保输血质量，全院成份输血达到80%以上，并有记录。

每月定期检查输血制度执行情况和成分输血情况，并及时将查处情况报质量管理办公室备案；

ll）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案并组织实施，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；

妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

定期向全院进行反馈；

mm）制定突发公共卫生事件和灾害事故应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务；

nn）完成上级卫生部门指派的医疗保健、卫生下乡、支农、援贫、组派救灾医疗队等任务，并进行登记建档；

oo）制定医务人员的继续医学教育、住院医师规范化培训的计划并组织实施，定期检查、监督、总结，逐步实施专科医师准入制度，完善医务人员的专业技术档案。

护理管理（主要职能部门：

护理部）：

pp）严格遵守医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对全院护理工作的管理、评价和监督；

qq）专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，无护理执业资格人员不得独立从事护理工作；

rr）认真执行护理质量和护理安全的核心制度，如分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救、护理会诊、护理病例讨论、病历书写基本规范与管理、医嘱执行制度、查对制度、交接班制度等；

ss）加强手术室、供应室、监护室、抢救室、急诊科等重点部门的护理质量控制和安全管理，消除安全隐患，有效控制和防范护理风险；

tt）树立全员质量意识和安全意识，制定并完善护理质量管理方案，严格执行基础护理常规、专科护理常规和各种护理技术操作规范和常规，护理人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。

对关键的护理过程实行流程管理，加强病情观察和评估，护理措施落实；

uu）建立加强护理服务安全质量管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展护理服务安全质量监督、评价、改进工作。

至少每月1次质量安全抽查，每季进行1次全面护理质量检查，并将查处情况及时报质量管理办公室备案；

vv）开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定；

ww）尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利，加强护患之间的沟通；

xx）贯彻执行《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

护理文书书写规范、及时、准确，符合逻辑性。

做好病区病历的保管和出院病历的归档工作；

yy）制定护理专业技术人员的梯队建设计划和科室护理资源配置计划，落实护理人员的继续教育和人才培养，提高护理队伍的整体专业素质；

zzz）定期进行护理质量和护理岗位考核，建立和完善护理人员技术档案；

aaa）建立护理专业培训机制，培养护理教学队伍，健全护理教学制度，提高护理教学质量；

bbb）加强护理科研工作，提高护理科研水平。

医院感染和预防保健管理（主要职能部门：

感染管理办公室）：

ccc）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，落实《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等相关法规和规章，制定《医院感染管理与预防控制指南》《医院感染管理规范实施细则》和《医院感染诊断标准》，建立院、科两级医院感染管理组织，建立和健全医院感染管理规章制度、监管程序、报告制度和应急处理方案。

ddd）医疗服务设施符合医院感染控制要求，手术室、供应室无菌区、监护室、影像诊疗室、换药室和治疗室等科室为重点监控部门。

eee）协助设备科制定消毒灭菌设备以及一次性医疗耗材的采购标准，加强对一次性医疗耗材和器械的管理，严格消毒监测制度，严禁重复使用。

fff）定期（每月）检查和发布各科室医院感染管理工作情况，提出整改意见并实施全程监控，医院感染率控制在规定指标以下。

查处情况应及时报质量管理办公室备案。

ggg）定期（每月）检查和发布各科室医疗废弃物的处理情况，防范违规现象，消除安全隐患及非医疗因素引起的安全事故。

hhh）根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，结合本院感染性疾病的规律与耐药菌株的监测情况，配合药学部共同指导和监督各科室合理使用抗菌药物，并将检查情况报质量管理办公室备案。

iii）加强医务人员职业安全教育，建立职业安全管理制度，制定职业安全应急预案，并组织实施。

jjj）根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，加强传染病及特殊病种的规范管理，加强传染病诊疗知识和相关法律知识的培训，建立健全传染病报告制度，根据国家卫生行政部门规定，实施传染病等疾病网络直报，责任到人。

每月应及时将各科室执行传染病管理和报告情况报质量管理办公室备案。

kkk）建立健全职工健康档案，定期进行职工健康体检。

lll）根据国家有关规定，做好本院计划生育管理工作。

mmm）充分发挥爱国卫生运动委员会职能，开展健康教育和爱国卫生工作，确保医疗环境优美、舒适、安全。

医疗保险管理（主要职能部门：

医保办）

nnn）根据各级政府关于医疗保险制度的有关规定，制定本院的管理制度和规范；

ooo）制定各科室的医疗保险费用控制标准和药品收入占医疗收入比例，逐步完善单病种的费用管理，促进临床合理检查、合理治疗、合理用药；

ppp）根据规定负责对相关特殊医疗保险项目、药品、转外就医等相关申请的审批；

qqq）负责医疗保险费用的审核和结算以及医疗保险的相关事务；

rrr）定期或不定期对全院各科室执行医疗保险制度情况进行检查、监督和反馈，并及时将查处情况报质量管理办公室备案；

sss）严格执行保险定点医疗机构建设与管理规定，维护保险机构和被保险人利益。

信息管理（主要职能部门：

科教科）：

ttt）医院信息系统必须反映医疗统计、医疗质量、医疗安全的各种因素，满足临床和管理工作的需要，推动医疗质量的持续改进与提高，规范工作流程，保障病人的医疗安全，维护病人的各种权利，尤其应注意保护病人的隐私；

uuu）根据卫生部的有关规定和医院的实际情况，制定本院信息管理系统的中长期规划和年度实施计划；

vvv）医院信息系统符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的要求；

www）遵循卫生部《互联网医疗卫生信息服务管理办法》的规定，加强互联网管理，规范医疗卫生信息服务，至少每半年进行一次全面的安全检查，对存在问题及时整改，并形成书面报告报质量管理办公室备案；

xxx）制定医院信息系统管理的规章制度、操作规程和应急预案，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份和灾难恢复、故障排除等，运行记录、维护记录和故障排除记录完整可查，责任明确，确保运行安全；

yyy）形成信息管理和技术支持的人才梯队，并有人才培养规划和具体措施；

zzzz）统计及时、真实、准确，每月公布各科室和全院医疗统计信息，为临床和管理提供服务，根据卫生行政部门要求，向社会如实公开相关卫生信息；

aaaa）图书资料（包括电子图书资料等系统）、文献检索系统基本满足临床、教学和科研需要。

bbbb）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等法规和规章，为医疗、教学、科研和管理提供相关服务，建立严格的入库和借阅、复印制度，按规定为患者或代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

财务管理（主要职能部门：

财务科）：

cccc）严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律、法规和规章，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算；

dddd）科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算；

eeee）全院各部门的财务收支、核算工作全部纳入财务科统一管理；

ffff）建立医院财务管理制度，明确财务开支审批流程，严格规范重点项目和大额资金的使用，建立决策与审批程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人；

gggg）建立财务预算、决算和财务分析报告制度，实行内部审计制度；

hhhh）加强医院成本核算，降低运行成本。

监督并及时通报全院及各科室各部门的经济运行情况，为科学经济管理提供决策依据；

iiii）财务计算机网络管理，做到安全、准确、有效并有应急预案；

jjjj）按规定建立财务档案，妥善保存；

kkkk）严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格，及时处理医疗保险部门和物价管理部门对服务价格检查中提出的问题并及时进行整改。

按规定及时向患者提供收费清单，接受患者有关收费咨询，主动与相关部门和患者进行沟通，及时解决患者的投诉；

llll）配合有关职能部门开展单病种费用控制工作，并将有关指标列入科室考核内容；

mmmm）根据医院规模合理配置财务人员，满足医院管理需求，财务专业技术人员必须具备相应的任职资格。

建立财务人员的岗前培训、继续教育和法律知识培训制度；

nnnn）加强对财务人员的法律、法规、法纪教育和服务质量教育，定期进行财务制度检查，并根据规定将检查情况报有关部门查处。

对质量检查情况报质量管理办公室备案；

设备和后勤管理（主要职能部门：

后勤服务中心）

oooo）建立大型设备、设施申请、论证制度，遵守国家大型设备配置许可制度以及招标采购相关规定；

pppp）建立技术准入管理和培训管理制度，定期对员工执行岗位责任情况进行考核并与分配挂钩；

qqqq）开展设备、设施跟踪、成本分析制度，建立设备、设施维护、维修、报废制度，设备、设施档案完整。

建立设备、设施应急处理预案，确保设备、设施完好、安全运行，满足医疗需要；

rrrr）大型医疗设备、一次性医疗用品管理，后勤设施管理（消防、污水处理、危险物品、压力容器、供氧、供气、供电、供水、空调、电梯、医用废弃物、放射性物品等）符合法规规定，通过相关部门检测验收；

ssss）实行三下（下修、下送、下收），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意），不断提高后勤保障服务质量；

tttt）建立安全保卫制度，保障医院人身安全和财产安全。

加强防火、防盗的宣传、培训和演习，加强重点部门（财务、毒麻药品、危险品仓库、大型设备设施、信息中心、食堂等）的安全保卫工作。

各种设施、场所必须适应病人特点、符合安全原则，防止意外伤害；

uuuu）医院规划建设和改造布局应广泛征求医疗管理、医院感染管理等部门的意见和建议，体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要和医疗管理、医院感染管理要求，符合国家有关标准和规范；

vvvv）加强膳食管理，保障食品卫生安全，满足职工和患者的饮食供应；

wwww）深化后勤服务改革，加强后勤服务管理。

进行监管和考核，建立后勤服务与各科室和患者的沟通渠道，定期征求各科室和患者对后勤服务的建议和意见，及时反馈，认真整改；

xxxx）开展便民服务，为患者提供各种便捷、舒适的服务设施，建立无障碍通道和助患、助残服务；

yyyy）美化环境、保持清洁，定期开展爱国卫生运动，医疗服务区实施禁止吸烟制度，根据需要定期或不定期开展灭鼠、灭蝇、灭蚊、灭蟑螂等工作，为临床提供优美、卫生的工作环境。

3　质量控制

质量控制体系（主要职能部门：

医务部、护理部）：

zzzzz）院长为医院质量管理第一责任人，对全院质量工作负全责。

副院长、职能部门主任、科室主任和护士长对本职责范围的质量工作负全责；

aaaaa）建立健全院、科两级质量管理体系（五层质量控制网络），加强职能协调和科间协作，充分发挥医院质量管理委员会和相关的管理委员会以及科室质量管理小组的职能，定期或不定期召开会议，开展质量控制，进行质量论证，实施科学管理；

bbbbb）医院质量管理控制由医务部为执行机构，根据质量管理委员会和院长的决策与决定，组织实施质量管理方案，制定、监控质量管理计划、考核办法与改进过程，督促和协调各质量管理组织定期开展活动，协调各职能管理部门和各科室的质量管理工作，汇总全院质量管理信息，根据质量管理办法处理日常质量管理事务，完成医院质量管理委员会交办的其他质量管理事务，定期向质量管理委员会报告全院质量管理工作情况；

ccccc）发布并贯彻执行《临床诊疗常规》、《护理常规》、《技术操作规范》及各级卫生主管部门发布的相关技术规范和常规；

ddddd）实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

落实“三基”（基础理论、基本技能、基本知识）训练，将“三严”（严格要求、严密组织、严谨作风）作风贯彻到质量管理全过程；

eeeee）建立健全质量管理相关制度，重点监控核心制度：

首诊负责、三级查房、疑难病例讨论与会诊、危重抢救、术前讨论、手术分级管理、死亡讨论、查对制度、交接班、病历书写等制度；

fffff）切实加强医疗关键流程和重点部门的质量管理。

关键流程包括危重病人管理、围手术期管理、孕产妇管理、医院感染管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；

重点部门包括急诊部、抢救室、监护室、重病室、手术室、导管室、透析室、感染科、产房、儿科、药学部及医学检验检查等；

ggggg）建立健全全面质量考核制度，汇总全院的质量考核情况，定期或不定期进行全院性的质量检查或抽查，进行质量分析评价，采用多种形式向员工反馈质量监控情况，至少每月发布1次质量管理报告，提出质量改进方案，督促责任部门和科室整改，不断提高医疗质量；

hhhhh）开展全员的质量教育和安全教育，提高质量和安全意识，促进质量管理工作的深入开展；

iiiii）编制《质控简报》，定期或不定期宣传质量管理知识、提供质量管理信息，提高质量管理意识。

门诊质量管理（主要责任科室：

门诊部门）：

jjjjj）根据接诊病人多、就诊时间短、就诊环节多，医生变换频繁，就诊病人中常伴有危重病人和传染病人的特点加强质量管理，建立相应的质量管理体系和质量管理制度；

kkkkk）环境布局符合门诊和医院感染管理要求，服务设施和服务质量符合服务规范要求；

lllll）建立各种医疗服务技术规范与准入管理制度；

mmmmm）定期开展质量检查与评价活动，发现问题及时处理并有记录；

nnnnn）建立门诊医师运行机制，门诊医师、护士与门诊就诊人次相适宜，门诊医师梯队与门诊需求相适宜，增加高中级医师比重，普通门诊具有副主任医师以上资格的本院医师比例占60%以上，毕业三年以下住院医师和未经授权进修医师不独立出门诊；

ooooo）加强专家门诊、专科门诊管理，建立专家、专科门诊申请、审批制度和质量管理规范。

每月向质量管理委员会提供专家、专科门诊工作情况，包括准时开诊情况、停诊情况及违规记录，并将情况报质量管理办公室备案；

ppppp）建立门诊科间会诊制度与运行机制，并保持良好连贯性，健全疑难病例多科会诊与讨论机制，建立门诊突发事件的应急机制；

qqqqq）根据《临床诊疗常规》和《技术操作规范》指导门诊医师诊疗活动；

rrrrr）门诊预检分诊室建设符合规范，医院感染管理措施落实，严格执行一次性医疗物品管理制度和医疗废物管理制度；

sssss）建立门诊医疗文书书写规范与质量检查制度：

包括门诊病历、抢救记录、门诊处方、检查申请单、检查报告单、护理文书等，至少每月进行1次质量抽查，每季进行1次全面检查，向质量管理办公室报告并及时通报检查情况；

ttttt）切实执行传染病报告制度，漏报率在规定标准以下；

uuuuu）建立各种意见、建议征求渠道和来访接待制度，定期或不定期征集临床、医技科室对门诊工作的建议和意见，及时处理患者的投诉并有反馈记录，持续改进质量管理。

急诊质量管理（主要责任科室：

急诊科）：

vvvvv）根据卫生部《医院急诊科（室）建设的通知》精神，完善急诊医疗服务体系，提供每周七天每天24小时连贯的整体服务；

wwwww）环境布局符合急诊和医院感染管理要求，服务设施和服务规范突出急诊特点，符合医院服务规范要求；

xxxxx）急诊科室设置、抢救设备满足